心内科护理核心制度2017-9月修订.doc

2016年6月修订2017年9月修订临泉县人民医院护理核心制度心血管内科一病区 目 录 一、护理交接班制度1 二、查对制度3 三、抢救工作制度4 四、分级护理制度5 五、给药制度7 六、病房管理制度8 七、患者健康教育制度10 八、护理安全管理制度11 九、护理质量管理制度12 十、护理不良事件报告制度13 十一、护理查房制度14 十二、护理会诊制度15 十三、病房一般消毒隔离管理制度16 心内科一病区护理交接班制度 一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前15-30分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 七、交班内容患者的心理情况、病情变化、特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、手术、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 八、交班方法 1、文字交接：每班书写护士交班报告，进行交班。 2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重患者、老年患者及特殊心理状况的患者。 3、口头交接：一般患者采取口头交接。心内科一病区查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患 者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、 执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后督促医生及时补开医嘱(不超过6小时)。四、输血：血库人员送血时应与其共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可收取，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的两个条形码一个粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存，一个粘贴于输血记录本上保存。5、 使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量， 不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内 容，确保无误。心内科一病区抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水 平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必 争。 2、 抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救 的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。 口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后 再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及 记录的于抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。心内科一病区分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理 1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如恶性心律失常、“五衰”等患者。 2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理 1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如急性心肌梗死、主动脉夹层、心力衰竭、心绞痛、肺栓塞、休克、高热、出血、肝肾功能衰竭等患者。 2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。(5)适时进行健康教育。三、二级护理 1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如心肌梗死恢复期，冠心病、心绞痛恢复期、年老体弱、慢性病不宜多活动者等。 2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。(5)适时进行健康教育。四、三级护理 1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期。 2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育给药制度 一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记表。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长具体负责，科主任给予支持，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院环境、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病区内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有原因分析及整改措施，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯、按规定调节空调温度，关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。多余物品，督促其家属带回。保持病房整洁，病房卫生间清洁、无味。患者健康教育制度 一、护理人员对住院患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；一些急救常识等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：根据住院患者作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合等形式进行。3、文字宣传：以健康教育手册、宣传栏、健康教育处方、图画等形式进行。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育路径登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理质量管理制度一、科室成立由科主任、护士长、质控护士、监控护士和各质量检查小组组成的护理质量管理组织，负责全科护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护士长、质控护士、各小组组长三级控制和管理。科室护理质量控制小组(1级)：由23人组成，质控护士参加，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表并进行持续改进记录。三、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。四、质控组每月按时上报检查结果，护士会议上对检查结果进行综合评价，制定整改措施。五、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 护理不良事件报告制度 一、科室建立护理不良事件登记本，登记护理不良事件发生的经过、原因分析、整改措施、总结评估等。 二、发生护理不良事件后，首先要及时上报，其次要采取积极补救措施，以减少或消除由于护理不良事件造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。 三、对发生护理不良事件有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 四、护士长组织科室护士分析护理不良事件发生的原因，并提出防范措施。护理查房制度 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 4、参加医生查房：护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。护理会诊制度 一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由护士长指派人员承担。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊内容。病房一般消毒隔离管理制度 一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者的被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下床单元用品。五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴专用标识，专人负责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 20