刘睿艳---心血管急危重症诊断和处理.pdf

心血管危急重症的基本诊断和应急处理刘睿艳刘睿艳 2019-10-19心血管危急重症 原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命 继发于危重病基础上的心血管病 由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊u 常见致命性心血管疾病：常见致命性心血管疾病： 各类恶性心律的失常； 急性心功能不全（左心衰、右心衰）； 高血压危象； 急性冠脉综合征； 主动脉夹层； 直接产生的后果：直接产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环不稳定！导致的严重结果：导致的严重结果：心脏停搏、循环衰竭；随时可能出现死亡的结果！心血管急危重症 掌握心血管急危重症和诊断与处理原则恶性心律失常的诊断与处理急性心功能不全的诊断与处理高血压危象的诊断与处理急性冠脉综合症的诊断与处理主动脉夹层的识别与处理心血管急诊与危重症诊断 诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断 诊断手段：临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测检验项目：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等 恶性心律失常 诊断及治疗严重心律失常的病因与诱因 心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等； 缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等； 非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等； 电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等； 医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电复律血流动力学不稳定表现：血流动力学不稳定表现： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性低血压、休克、急性心力衰竭、 进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。2013心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2013.5电复律室性心动过速室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在在100次次/分以上分以上室速的临床表现室速的临床表现 患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征） 室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况室速的治疗室速的治疗 室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用可达龙150 mg+5%GS20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。心室扑动与颤动 PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为其频率为150250次次/分分,室颤则表现为形态、频率、振幅室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为完全不规则的波动，其频率为500次次/分。分。室扑与室颤的治疗 心肺复苏 电除颤恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人血流动力学情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物房扑的心电图特征各导联各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（连续性锯齿样扑动波（F波），频率波），频率250-350次次/分。分。心房纤颤（心房纤颤（afaf） 各导联各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波 （f波），波），频率达频率达350-600次次/分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。房扑与房颤的临床表现 房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐 患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。 当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。 房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。房扑与房颤的治疗房扑与房颤的治疗 慢性房扑/颤：可用洋地黄控制心室率 急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律 房扑与房颤的治疗房扑与房颤房颤的电转复电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤心房颤动的常用药物心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。需静脉用药、在3060分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。 让PPT设计简单起来！32高血压急症的治疗原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 降压治疗第一目标：3060分钟将血压降低到一个安全水平；1小时内降低平均动脉压不超过25%；初1小时内降低约10%，随后24小时再降1015%，主动脉夹层例外 降压治疗第二目标：在此后的2-6小时内降压至160/100110mmHg，避免过度降压；高血压急症的治疗原则 降压治疗第三目标：如果可以耐受该血压且病情稳定，此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压；但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg；主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。急诊高血压静脉用药配制l硝普钠（50mg/支 干粉）：50mg+NS 50ml 从0.6ml/h开始（10200ug/min）l硝酸甘油（5mg/1ml ）：50mg+NS 40ml 从0.6ml/h开始（10200ug/min）l乌拉地尔（压宁定 、利喜定 50mg/10ml）：250mg(50ml) 从1.2ml/h开始（100400ug/min）l酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS 40ml 从2ml/h开始（28mg/h）常用降压药物静脉制剂的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2g/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早 期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高需要急诊PCI、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗 非ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗急性冠脉综合征（ACS）诊断临床表现：发作性胸痛；心电图：典型Q波，ST-T波改变；其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脉综合征药物治疗推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。 合理使用钙拮抗剂降压、解痉。 早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇痛镇静剂急性冠脉综合征药物治疗 早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。 早期进行抗凝、抗血小板、抗栓治疗，使用ACEI。 充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。主动脉夹层定义：血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主体及壁分离。病因：遗传因素；先天性血管畸形；高血压；特发性主动脉中膜退行性变；主动脉粥样硬化；主动脉炎；损伤主动脉夹层的处理原则 病理分型：DeBakey法分型（、）起源于升主动脉并累及腹主动脉局限于升主动脉起源于胸降主动脉，向下不累及或累及腹主动脉临床表现： 临床特点：疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状 临床表现不典型，多样性、复杂性、易漏诊、误诊，发展极快，死亡率极高。 （自然病程，死亡率：24小时1%，一周50%，二周70%，一年90%）。主动脉夹层的诊断 胸部CT、增强CT、血管成像CTA、心脏彩超、DSA、MRI 辅助检查：肌钙蛋白、心肌酶、D二聚体、心电图、胸片 诊断线索：异常增高的血压；异常剧烈的胸痛；原因不明的血压异常（左右、上下）；突发性大出血；突发性血尿、无尿；突发性截瘫、单瘫；心包填塞症状治 疗： 药物治疗：受体阻滞剂，抗高血压药（CCB、ACEI、ARB、利尿剂），镇痛剂，通便药，对症支持治疗。 手术； 血管内导管介入治疗。