儿科护理学内分泌系统疾病患儿的护理1.pptx
第八章 内分泌系统疾病患儿的护理,第一节儿童糖尿病,糖尿病（DM）是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症，是小儿最常见的内分泌代谢病之一，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为：胰岛素依赖型（IDDM）：即：型糖尿病，由于胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足所造成，必须使用胰岛素治疗，98%儿童期糖尿病属此类型；非胰岛素依赖型（NIDDM）：即型糖尿病，由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致。,青年成熟期发病型（MODY）：是一种罕见的遗传性细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征（如唐氏综合征、Turner综合征和Klinefelter综合征等）和内分泌疾病，如库欣（Cushing）综合征、甲状腺功能亢进症等所引起。也有由胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病。一、病因型糖尿病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为与遗传易感性、自身免疫及环境因素等密切相关，认为是在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛细胞的损伤和破坏，当胰岛分泌减少至正常的10%时即出现临床症状。,二、发病机制型糖尿病患儿胰岛细胞被破坏，而分泌胰高血糖素的细胞和其他细胞相对增生，致使胰岛素分泌不足或完全丧失，是造成代谢紊乱的主要原因，同时由于胰岛素不足而使反调节激素分泌增加更加剧了代谢紊乱。 当胰岛素分泌不足时，葡萄糖的利用量减少，而增高的胰高血糖素、生长激素和皮质醇等又促进肝糖原分解和糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值（10mmol/L或180mg/dl）时即产生糖尿。,三、临床表现儿童糖尿病起病较急骤，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降（即“三多一少”）。在婴幼儿期发病者的多饮、多尿症状常不易被察觉，很快可发生脱水和酮症酸中毒。学龄儿可因遗尿或夜尿增多而就诊。年长儿可表现为消瘦、精神不振、疲乏无力等体质显著下降症状。约有40%糖尿病患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒状态,儿童糖尿病有特殊的自然病程：1、急性代谢紊乱期 从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。2、暂时缓解期 约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kgd）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。,3、强化期 经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。4、永久糖尿病期 青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。,四、诊断检查1、尿液检查：（1）尿糖：尿糖定性一般阳性，根据其呈色强度可粗略估计血糖水平。（2）尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。（3）尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾的病变情况。尿蛋白阳性提示可能有肾的继发损害。,2、血液检查（1）血糖：空腹全血或血浆血糖浓度分别6.7mmol/L和7.8mmol/L（120mg/dl和140mg/dl），或当患儿有“三多一少”症状，尿糖阳性，1日内任意时刻（非空腹）血糖11.1mmol/L（200mg/dl）时即可诊断为糖尿病。空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖（FPG）为5.66.9mmol/L。糖耐量受损（IGT）：口服75g葡萄糖后，2小时血糖在7.811.0mmol/L。IFG和IGT被称为“糖尿病前期”。（2）血脂：血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加，适当的治疗可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情。,（3）血气分析：酮症酸中毒在型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH7.30，HHCO3-15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。（4）糖化血红蛋白：血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白（HbA1c），其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbA1c7%，治疗良好的糖尿病患儿应9%，如12%时则表示血糖控制不理想。因此，HbA1c可作为患儿在以往23个月期间血糖是否得到满意控制的指标。,3、糖耐量试验（OGTT） 本实验用于无明显临床症状、空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。通常采用口服葡萄糖法：试验当日自0时起禁食，在清晨按1.75g/kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，于35分钟服完，在口服前（0分钟）和服后60分钟、120分钟和180分钟，分别采血测定血糖和胰岛素浓度。结果：正常人0分钟血糖6.7mmol/L（110mg/dl），口服葡萄糖后60分钟和120分钟时血糖分别低于10.0mmol/L和7.8mmol/L（180mg/dl和140mg/dl），糖尿病患儿120分钟血糖11.1mmol/L（200mg/dl），且血清胰岛素峰值低下。,五、治疗原则糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病，其治疗是综合性的，包括采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状，积极预防并及时纠正糖尿病酮症酸中毒，纠正代谢紊乱，力求病情稳定，防止糖尿病引起的血管损害，使患儿维持正常生长发育，保证其正常的生活活动，预防并早期治疗并发症。1、胰岛素治疗（1）胰岛素制剂：胰岛素是治疗IDDM最主要的药物。目前胰岛素制剂有普通胰岛素（RI）、中效珠蛋白胰岛素（NPH）、长效的鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）以及长效胰岛素类似物甘精胰岛素和地特胰岛素。,（2）胰岛素治疗方案：新诊断的患儿，开始治疗一般选用短效胰岛素（RI），据血糖调整胰岛素用量。出现明显临床症状以及酮症酸中毒恢复期开始治疗时，胰岛素需要量往往大于1U/kg。NPH和RI按2：1或3：1混合，RI与PZI则按3：1或4：1混合使用。每日皮下注射两次：早餐前30分钟，2/3总量；晚餐前30分钟，1/3总量。混合胰岛素时应先抽取RI，后抽取NPH或PZI。3、运动治疗 运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，利于血糖的控制。,六、并发症的防治1、糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血液和尿液中糖和酮体的变化；纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡；协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动；对胰岛素的用量要根据饮食和活动及时加减，以保证体内有适量的胰岛素；不要进食过量的肥肉等脂肪食物；尿中出现酮体或有临床早期症状时要及时治疗。,（2）治疗：液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，一般均属等渗性脱水，再加继续丢失量后，为24小时总液量。补液开始的第1小时，先给生理盐水20ml/kg（最大量1000ml）快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环和肾功能，以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。12小时输入总液量的一半，在此后的24小时内，可依情况按6080ml/kg以供给生理需要量和补充继续损失量。同时见尿补钾，为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，只有当pH7.1，HHCO3-12mmol/L时，才用碱性液纠正酸中毒。,胰岛素治疗：多采用小剂量胰岛素持续静脉输入。2、低血糖 糖尿病常见合并症之一。主要是由于注射胰岛素过多或口服降血糖药物过量引起的。主要症状是：心慌、手抖、出汗、头晕、饥饿、烦躁、全身无力。预防低血糖的发生，应注意：（1）活动量增多时，要减少胰岛素的用量或及时加餐。（2）注意饮食要与胰岛素的作用相呼应，特别注意观察尿糖的变化。（3）后半夜及早晨容易发生低血糖的患儿，晚间睡前要吃一些主食或含蛋白质多的食物，如鸡蛋、豆腐干等。（4）随身带一些水果糖、饼干，以便随时纠正低血糖。,3、感染 糖尿病患者易发生各种感染，感染可使糖尿病加重，其中皮肤感染比较常见。此外呼吸道、泌尿道、口腔的急性感染亦常见。预防措施有：积极治疗糖尿病，控制血糖在正常范围内；控制饮食，少食多餐；参加适当的体育锻炼，增加抗病能力；注意饮食卫生，保持良好的卫生习惯；保持皮肤清洁，避免皮肤的破损，勤洗澡、勤换衣；坚持定期进行身体检查；定期监测血、尿常规。一旦发生感染，及早治疗。,4、糖尿病高渗性昏迷 小儿较少见。表现为血糖显著增高，血清钠浓度增高，二者使血浆渗透压明显升高，导致脱水和昏迷。但血酮体增高不显著，尿酮体阴性或轻度阳性，故又称高渗性非酮症性昏迷。糖尿病高渗性昏迷起病急，并伴发热、恶心、呕吐，48小时内渐进入昏迷状态。本症病死率高，应积极抢救。,七、常见护理问题1、营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。2、潜在并发症1）酮症酸中毒：与胰岛素治疗中断、过食、发生急性感染有关。2）低血糖：与胰岛素使用过量有关。3）高渗性非酮症性昏迷：与胰岛素使用不当、血糖控制不好有关。3、有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。4、知识缺乏：患儿及家长缺乏糖尿病控制的有关知识和技能。,八、护理措施1、饮食控制 食物的能量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需能量（卡）为1000年龄（80100），全日热量分三餐，早、午、晚分别占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物作为餐间点心。当患儿游戏增多时，可给少量加餐或适当减少胰岛素的用量。2、指导胰岛素的使用（1）胰岛素的注射：注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，一个月内不要在同一部位注射2次，两针间距2.0cm左右，以免日久局部皮下脂肪萎缩硬化，影响疗效。注射胰岛素后30分钟进餐。,（2）监测：根据血糖、尿糖监测结果，每23天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“”。鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测，教会其用纸片法检测末梢血糖值。（3）注意事项1）防止胰岛素过量或不足：胰岛素过量会发生Somogyi现象，即在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨血糖、尿糖异常增高，即出现低血糖-高血糖反应，只需减少胰岛素用量即可消除；当胰岛素用量不足时可发生清晨现象，患儿不发生低血糖，却在清晨59时呈现血糖和尿糖增高，这是因为晚间胰岛素用量不足所致，可加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移即可。,2）根据病情发展调整胰岛素剂量：强化期：经过缓解期后，患儿出现血糖增高、尿糖不易控制现象，必须注意随时调整胰岛素用量，直至青春期结束为止。永久糖尿病期：青春发育期后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定。3、运动锻炼 糖尿病患儿应每天做适当运动，但注意运动时间以进餐1小时后、23小时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。4、预防合并症 按时做血糖、尿糖测定，根据测定结果调整胰岛素的注射剂量、饮食量及运动量，定期进行身体检查。,谢谢观看,THANK YOU,
