儿科护理学第十五章 感染性系统疾病患儿的护理2.pptx
第十五章 感染性系统疾病患儿的护理,第三节细菌感染,一、猩红热猩红热：为急性呼吸道传染病，临床以发热、咽痛、杨梅舌、全身弥漫性鲜红色皮疹为特征。（一）病因 为不同型的A组溶血性链球菌。（二）临床表现1、潜伏期 一般为24天，最短1天，最长7天。2、前驱期： 发热、咽峡炎、咽峡炎,发热 ：起病急骤，寒战，3839，重者40以上。年龄小的婴幼儿起病时可发生惊厥或谵妄。咽頬炎：患儿全身不适，咽痛明显，影响进食。咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性渗出物。颈部及颌下淋巴腺增大，有触痛。杨梅舌：舌质红，乳头红肿如杨梅，称杨梅舌。3、出诊期：出疹期仍发热。皮疹：于发病后24小时左右迅速出现，最初见于腋下、腹股沟及颈部，24h内遍及全身。皮疹为弥漫猩红色约针头大的小丘疹，触之如粗砂纸样，疹间皮肤潮红，压之褪色，暂时转白。口腔黏膜亦可见粘膜疹，充血或出血点。,口周苍白圈：面颊部潮红，唯有口周围皮肤苍白。帕氏征：于皮肤皱折处如腋窝、肘等处，皮疹密集，色深红，其间有针尖大之出血点，形成深红色横行。4、恢复期：病程第一周末开始脱屑，是猩红热特征性症状之一，首见于面部，次及躯干，然后到肢体与手足掌。面部脱屑，躯干和手足可能大片脱皮，呈手套袜套状。脱屑程度与皮疹轻重有关，一般24周脱净，不遗留色素沉着。,临床分型：依照发病轻重，可划分为：1、轻型 缺乏特征性症状，有低热12天或不发热，皮疹极不典型，可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，12天即退。无杨梅舌。发病1周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮，此时才考虑猩红热的诊断。容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性较多。2、中毒型 体温高达40.5以上，中毒症状明显，惊厥、呕吐、头痛，咽部及软腭充血严重，并有红斑疹，扁桃体化脓或形成坏死、溃疡，出现伪膜样损害。皮疹很快出现，若不及时治疗可合并脓毒症状，咽部周围脓肿形成、扁桃体溃疡，感染可扩展至中耳、乳突、上颌窦；淋巴结明显肿大或发生蜂窝织炎；更严重者为败血症、休克。,（三）治疗原则青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选抗生素，一般注射青霉素G，疗程710天，停药后做咽培养。对青霉素过敏者可用红霉素口服，或头孢菌素类药物，疗程不得少于7天。重者可静脉给药或两种抗生素联合应用。（四）常见的护理问题和护理措施1、常见的护理问题（1）体温过高：与猩红热引起的皮疹及继发感染有关。（2）皮肤完整性受损：猩红热皮疹所致。（3）潜在并发症：心肌炎、肾炎。,2、护理措施（1）卧床休息：急性期必须卧床休息。（2）口腔护理：保持口腔清洁，饭后漱口（3）饮食：给予清淡易消化的流食或半流食，待咽痛好转后，可改吃软饭。多喝水，补充水分以利于细菌毒素的排泄。（4）皮肤护理：保持清洁，可予炉甘石洗剂以减少瘙痒，剪短指甲，防止引起皮肤继发感染。勤换内衣裤，脱皮时可涂油脂，有大片脱皮时要及时用剪刀剪掉，不能用手强行剥离，以免引起皮肤感染。（5）观察病情：一般猩红热可以在家隔离、治疗和护理，但要随时注意观察病情变化。,二、中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于27岁儿童，病死率高，必须积极抢救。（一）病因及发病机制病原是痢疾杆菌、属于志贺菌属，中毒型痢疾的发生机制尚不十分清楚，可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应（全身炎症反应综合征）有关。上述病变在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒性菌痢死亡的主要原因。,（二）临床表现潜伏期多数为12天，短者数小时，起病急、发展快，高热可40（少数不高），迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛、无腹泻，也有在发热、脓血便后23天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型：1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）2、脑型（脑微循环障碍型）3、肺型（肺微循环障碍型）混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高,1、休克型 主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰白，四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环淤血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。2、脑型 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等，对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整，甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。3、肺型 又称呼吸窘迫综合征型，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重、病死率高。,（三）诊断检查1、大便常规 病初可正常，以后出现脓血黏液便、镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。2、大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。3、外周血象 白细胞总数多增高至10109/L20109/L以上，中性粒细胞为主。当有DIC时，血小板明显减少。4、免疫学检测5、特异性核酸检测,（六）常见的护理问题和护理措施1、常见的护理问题（1）体温过高：与痢疾杆菌毒素有关。（2）组织灌流量改变1）惊厥：与脑微循环障碍有关。2）休克：与周围血管微循环障碍有关。（3）潜在并发症：脑水肿、脑疝、呼吸衰竭。（4）焦虑（家长）：与患儿疾病危重有关。,2、护理措施（1）降低体温、控制惊厥：保持室内空气清洁，温湿度适宜。患儿绝对卧床休息、监测体温、综合使用物理降温、药物降温甚至亚冬眠疗法，争取在短时间内将体温维持在3637，防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。加强皮肤护理。（2）做好隔离消毒措施，防止交叉感染：采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性为止。尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。,（3）做好腹泻的护理，保证营养的供给：评估并记录大便次数、性状及量。供给易消化流质饮食、多饮水，不能进食者静脉补充营养。及时采集大便标本送检，常规检查标本应取脓血部分，细菌培养标本应取黏液微带血部分（应在使用抗生素前、不可与尿混合），必要时用取便器或肛门拭子采取标本。（4）密切观察病情1）专人监护，严密监测患儿意识状态、生命体征、尿量及抽搐情况等病情变化，准确记录24h出入量。尤其注意排便情况。2）防治脑水肿和呼吸衰竭的发生（5）做好患儿及家属的心理护理。,第四节结核病患儿的护理,一、原发性肺结核原发型肺结核是指结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染，为小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征与支气管淋巴结结核。（一）病理 结核菌吸入至肺，引起特异性与非特异性的组织反应。其基本病变为：渗出；增殖；坏死。典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，另一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一个肺叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。,（二）临床表现1、症状 症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检作X线检查时发现。一般起病缓慢可有：低热；盗汗；食欲不佳；疲乏等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者，突起高热达3940，但一般情况好，与发热不相称，23周后转为低热，并有明显结核中毒症状。当胸内淋巴结高度肿大时，可发生一系列压迫症状，如压迫气管分叉处可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣。2、体征 周围淋巴结有程度不同的肿大。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿啰音。婴儿可伴肝脾肿大。,（三）诊断检查活动性肺结核可有以下表现：1、胸部X片检查 局部炎症性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征；原发性综合症呈现典型哑铃状双极影者已少见，临床诊断以支气管淋巴结结核多见。X线表现为：炎症型；结节型；微小型。2、结核菌素试验 呈强阳性或由隐性转为阳性。,（五）治疗原则结核病的治疗原则是：早期；联合；适量；规律；全程；分段治疗。其中早期发现、早期诊断及早期合理化疗尤为重要。联合用药以保证疗效并延缓或防止产生耐药性，但应选用有协同作用而不良反应较少者。1、无症状或症状不多的原发型肺结核 药物选择以异烟肼为主，配合利福平或乙胺丁醇，疗程为912个月。2、活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用34种杀菌药，即异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，23个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇巩固维持治疗，常用方案为2HRZ/4HR。,二、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初感染36个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%（一）病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系，加之脑底池腔大等原因，炎性渗出物易在脑底诸池聚集。炎性病变从脑膜蔓延至脑实质、脊膜或脊髓，可致结核性脑膜脑炎。,（二）临床表现一般起病缓慢。偶见急性起病，早期即发高烧，数日后出现惊厥、偏瘫。病程大致可分为三期。1、早期（前驱期） 约12周，主要症状为小儿性格改变，精神呆滞。如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。一般有低热、厌食、盗汗、消瘦，有时轻度头痛及呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。2、中期（脑膜刺激期） 约12周，因颅内压增高致持续性头痛剧烈、喷射性呕吐、感觉过敏、体温升高、两眼凝视、嗜睡或意识逐渐模糊，以后进入昏睡状态。脑疝死亡。,脑膜刺激期出现明显脑膜刺激征：颈项强直；Kernig征；巴宾斯基（Brudzinski）征阳性。幼婴则以前囟膨隆骨缝裂开为特征，并可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。部分患儿会出现脑炎体征。3、晚期（昏迷期） 约13周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷而进入昏迷，频繁惊厥。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常有水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高，导致脑疝死亡。,（三）诊断检查早期诊断极为重要，通过详细询问病史，细致的临床观察。疑有早期征象，即应进行：1、脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观清亮或呈毛玻璃状，糖减少，常低于30mg/dl，氯化物含量也减低，一般为500600mg/dl，脑脊液静置1224h后有薄膜形成，涂片检查出抗酸杆菌可确定诊断。2、抗结核抗体测定 有助于早期诊断。3、胸部X线检查 胸片证实有血行播散对确诊结脑很有意义。4、结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。5、眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结节病变。,（四）治疗原则结脑治疗的两个主要环节：抗结核治疗、降低颅内高压。1、抗结核化疗 联合使用抗结核药物，分阶段治疗。（1）强化治疗阶段：异烟肼、利福平和链霉素、吡嗪酰胺四联药物连用34个月。（2）巩固治疗阶段：继续用异烟肼、利福平或乙胺丁醇，其中异烟肼的总疗程12年，利福平或乙胺丁醇912个月。,2、降低颅内压（1）颅内高压时：可使用脱水剂、利尿剂治疗，急性脑积水及脑疝即将发生时，可行侧脑室引流，持续减压。（2）对症治疗：高热和惊厥不止可用冬眠号或其他镇静剂。3、应用糖皮质激素 能抑制炎症渗出从而降低颅内压，并可减少粘连，有利于脑脊液循环，早期使用效果好。一般用泼尼松，每日12mg/kg（45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程812周。,（五）常见的护理问题和护理措施1、常见的护理问题（1）潜在并发症：颅内高压症。（2）营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增多有关。（3）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、排泄物刺激有关。（4）焦虑（家长）：与患儿病程较长、疾病预后较差有关。不宜过大，以免呕吐。,2、护理措施（1）密切观察病情：晚期患儿常因惊厥、呼吸循环衰竭而死亡，须密切观察患儿体温、呼吸、脉搏、血压、肤色、肤温、瞳孔大小、神志和尿量等，及时掌握病情变化，及时处理。（2）患儿多有营养不良，应给予足够的热量，以增强机体抵抗力。如患儿昏迷不能吞咽时，除由静脉补液外，可由鼻饲供给。一般婴儿可给牛奶，较大儿童给予混合奶。鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐。,（3）患儿可有不同程度的昏迷，深昏迷患儿对外界事物无反应，护理时应注意以下几点：保持呼吸道通畅；防压疮；做好眼睛、口腔的护理：眼睛不能闭合时，可用纱布蘸眼膏覆盖，以保护角膜，每日口腔护理。（4）晚期患儿反复惊厥时，除用药物控制或减轻惊厥外，室内保持安静，护理和治疗应尽量集中进行。在上、下磨牙处安放牙垫，以防舌被咬破。患儿惊厥时，往往两手握拳较紧，应将患儿指甲剪短，保持手掌清洁，并用纱布放于手心，以防皮肤糜烂。（5）腰椎穿刺后去枕平卧46h。（6）高热患儿尽快降温，使体温恢复正常，可采用物理降温方法。,结核菌素试验（PPD试验）1、试验方法 所用的抗原制品为结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。一般取PPD制品（每毫升含50个结核菌素单位）0.1ml（即含5个结核菌素单位）于左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内注射，使之形成直径610mm的皮丘，4872h观察反应结果，以局部硬结的毫米数来表示，取硬结横径和纵径的平均值来判断反应的强度。标准如下：硬结直径不足5mm 为“”；硬结直径59mm 为“”；硬结直径1019mm 为“”；硬结直径20mm以上 为“”；除硬结外，还可见水疱、淋巴管炎及双圈反应 为“”。后两者为强阳性反应。,2、临床意义（1）阳性反应：曾种过卡介苗，人工免疫所致；儿童无明显临床症状而仅呈一般阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；小儿结核菌素试验强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；在两年内由阴性反应转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度为6mm以上时，表示新近有感染。,谢谢观看,THANK YOU,
