病毒肺炎流行病学史调查表.docx

X医附院患者病毒肺炎流行病学史调查表 （2022年3月5日启用版）我是（患者姓名），关于病毒肺炎的流行病学史, 医护人员已向我详细解释以下调查项目的含义，并强调提供准确、真 实流行病学史重要性。我承诺以下调查情况完全真实，并承担所提供 信息全部后果，调查内容为：（1）发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼 吸道症状的患者；（4） 14天内共同生活的家庭成员、同室工作、学习、开会等人 员有无出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。（5）本人有无出国、或接触过从境外，特别是疫情较重国家回 国人员。（6）本人或密切接触的家庭成员有无从事以下工作：进口冷冻 冷藏食品仓储、运输、加工、经营的从业人员或在肉类和水产品批发 市场、农贸市场、加工流通企业等相关生产经营单位一线工作人员。1、（）本人存在以上调查内容第（）项。2、如不存在上述内容，在1后面的括号里打X；如存在上述调 查内容，请详细记录存在的项目内容及经过（可附页）3、查验患者及陪护人员健康码情况：患者：绿码（）黄码（）红码（）；陪同人员：绿码（）黄码（）红码（）4、患者是否注射过肺炎病毒疫苗 是（）否（）新冠疫苗注射剂次 第一剂次（） 注射时间：第二剂次（）注射时间：第三剂次（）注射时间：患者签字（或按手印）：日期：年 月 日 时 分