中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.docx

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的病症之一卬。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性 咳嗽（病程在2周以内）、迁延性咳嗽（病程在24周）和慢性咳嗽（病程超过4周） 。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同（成人病程大于8周定义为慢性咳嗽），引起的病因 与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化3-耳。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽（sp ecific cough）和非特异性咳嗽（non-specific cough）,前者指咳嗽伴有能够提示特 异性病因的其他病症或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病病症之一；后者那么指咳嗽为主 要或惟一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过 程，“非特异”说明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳 嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异 性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指 南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）划，并配以述评13,该指南主要参考2006 年美国胸科医师协会（ACCP）儿童慢性咳嗽评估指南一ACCP循证临床实践指南1， 结合当时国内儿童慢性咳嗽的研究资料和专家的观点。此后，中华儿科杂志编辑部又 组织专题专家讨论，先后发表5篇相关解读性专论口5山,从不同角度与层面进一步剖析2 007版儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南。2008年，“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研 究”（以下简称“构成比研究力）课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基 金的资助，该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自2009年5月始 历时近2年，采用统一的调查问卷，前瞻性地纳入4582例（合格病例4529例）慢性咳嗽 患儿，并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年中 华儿科杂志第2期20-21,其揭示引起中国儿童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮 喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和 病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料, 促成我们更新并推出中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）。本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。指南循证证据与推荐等级儿童慢性咳嗽的处理原那么是明确病因，针对病因进行治疗E/Ai4。病因不明者，可 进行经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽病症没有缓解，应重新评估，ACCP的观点和“构成 比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视E/B, 强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（revie w） o对慢性咳嗽患儿要注意去除或防止接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 Bo儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原那么如下：一、CVA治疗可予以口服因受体激动剂（如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1 2周，也有使用透皮吸收型受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽病症缓解者那么有助诊断。一 旦明确诊断CVA,那么按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂 或两者联合治疗，疗程至少8周B。二、UACS治疗根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：1 .过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减 充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗B。2 .鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素 等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂E/B或祛痰药物治疗C。3 .增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体 拮抗剂，治疗工3个月并观察等待，无效可采取手术治疗口。三、PIC治疗PIC通常具有自限性，病症严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激 素等治疗C。四、GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮E/B,年长儿也可以使用质 子泵抑制剂E/B。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对G ERC 有效E/B。五、NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效B。六、AC治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗B。七、药物诱发的咳嗽最好的治疗方法是停药观察A o八、心因性咳嗽可给予心理疗法E/B。九、PBB治疗予以抗菌药物35T6,可优先选择7：1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头抱菌素 或阿奇霉素等口服，通常疗程需24周B。重新修订的中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)(以下简称201 3中国慢咳指南)即将在本期中华儿科杂志上刊出，同时还刊出多中心研究报告一 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状(以下简称慢咳治疗现状)，这是2篇无论从题目和内 容都有密切关联的文章。2013中国慢咳指南是继2008年慢性咳嗽诊断与治疗指南 (以下简称2008慢咳指南)后的再次修订版，而慢咳治疗现状那么是中国儿 童慢性咳嗽病因构成比多中心研究(以下简称构成比研究)治疗局部的总结。前 者是指南性文章，其修订的源泉和动力除了近年国内外慢性咳嗽文献的不断丰富外，主要 还有构成比研究所引出的中国儿童慢性咳嗽的一些概念性变化，因为该研究汇集全国 19个省、市、自治区29所医院，共收集4529例合格病例，分布地域广、病例数大、代 表性强，这是中国自己的珍贵资料。该研究结论：中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前3位 病因分别是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA) (41.95%)、上气道咳嗽 综合征(upper airway cough syndrome, (JACS) (24.71%)和呼吸道感染后咳嗽(po st-infection cough, PIC) (21.73%)。这改变了 2006 年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢性咳嗽评估指南一ACCP循证临床实践指南的有关观点，其认为儿童慢性咳 嗽的前3位病因是UACS、CVA和胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERO o据此，2013中国慢咳指南建议的诊断性治疗顺序是CVA、UACS和P1C,这 是一个修正点。经验源自实践，但经验要升华成指南内容，进而指导实践，是需要有足够 循证证据的。2013中国慢咳指南依然列出证据水平和推荐等级，与2008年指南比拟 有局部调整，可以供读者阅读和实践中思索，允许读者据理提出不同意见。2013中国慢 咳指南的修订过程是一个集思广益、各抒己见的过程，参与者有儿科呼吸病专家、临床 儿科主任、其他专业领域专家和杂志社编辑等，先列出议题、成立编写小组、写出初稿供 网上评审、讨论修改后再送网上审阅，最终达成共识，撰写出修订指南。2013中国慢咳 指南既保存了2008慢咳指南的精髓，又修正和补充了新的观点和内容，这是学术民 主的很好表达。修订过程中，专家疑惑和争论颇多的恰恰是儿童慢性咳嗽的定义，统一描 述成“咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者”。该定义 从临床征象、病程和胸部影像学将儿童慢性咳嗽局限化，希望儿科同道在今后临床实践中 能统一使用该诊断标准，由此才能与国际接轨，才能在共同的标准基础上进行切磋和交流。撰写过程中的另一难点和争论是“特异性咳嗽”与“非特异性咳嗽”如何界定，2013中国 慢咳指南仍聚焦在慢性非特异性咳嗽，但是“特异”与“非特异”是相对的，两者是有重叠 的。CVA属于哮喘的一个类型，应该是“特异”的，长期咳嗽仅是哮喘的主要病症之一，然 而在国内外慢性咳嗽指南中均重点描述CVA,构成比研究也提示CVA是中国儿童慢性 咳嗽的首位病因。同样，在UACS、PB2乃至GERC的诊断过程中也都存在“特异”和“非 特异”的重叠。诊断是一个过程，一个渐进的过程，需要有正确思路，少走弯路，诊断的目 的在于及时合理治疗。2013中国慢咳指南依然推出诊断流程图，虽不尽完善，但有指 导性和现实性，会有助于减少不必要的检查和检测，会减少盲目过度的药物治疗。撰写格 式是突出慢性非特性咳嗽病因，排序那么据构成比研究中病因构成的主次，这是我们 自己研究的结论，所以指南也冠以“中国”。我们应该理解特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往 在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽必然混杂有不典型的特异性咳嗽。慢性咳嗽仅仅是 一个病症，提出慢性咳嗽的诊断并为此制定和修订指南，这是临床实践之需要。咳嗽病症 持续4周，而又未明确疾病诊断者统称为“非特异性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就 应归属“特异性慢性咳嗽”。2013中国慢咳指南专门编写“需要鉴别诊断的特异性咳嗽 病因”一节，将2008慢咳指南田中混淆的一些特异性咳嗽病因归入该节中，并增加了 百日咳、迁延性细菌性支气管炎(protract bacterial bronchitis, PBB)等疾病， 进一步拓宽慢性咳嗽的范围和诊断思路。PBB是感染性的，其发生与细菌在气管、支气管 中形成生物被膜(biofilm)有关，也与黏液纤毛清除功能障碍和气管、支气管软化等气 道畸形以及先天性或获得性免疫功能缺陷等有关。PBB主要由未分型流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌和卡他莫拉菌等引起4-5。2013中国慢咳指南引入“干咳”和“湿咳”概念，引入 抗菌药物合理使用的理念，PBB是需要使用抗茵药物的，标准疗程是24周。虽然，P BB诊断有一定难度，然而当认识到该病之后诊断还是可以期待的。临床医生可以发现支气 管肺泡灌洗液(BAL)细菌培养阳性、BAL细胞学检查发现中性粒细胞明显增多，以及胸 部高分辨CT显示支气管壁增厚和类支气管扩张等特征。或许PBB的诊断过程也是一个 从“非特异性慢性咳嗽”向“特异性慢性咳嗽”转化的过程。慢咳治疗现状一文是构成比研究E的姐妹篇，从中可以基本了解我国儿童慢 性咳嗽的治疗用药现实，尽管构成比研究纳入的对象是慢性非特异性咳嗽，首诊时病 因诊断并不明确，但接受药物治疗者比例高达77.20%,重复和联合用药者十分普遍，3种 以上药物联合治疗者达56.06%,很显然这是过度的，更多是习惯性和盲目性使然，倚重用 药而轻视诊断的现象表露无遗。慢咳治疗现状显示：随访时间的延伸会促使这种联合 用药比例锐减。抗菌药物使用也呈这种态势，从首诊使用率39.52%降至随访期1个月的4. 19%, 3个月的1.27%,这是可喜的改进，说明我国儿科医生对慢性咳嗽的认识在深化，对 其治疗用药包括抗菌药物使用的认知度在提高。所以，在与国际接轨方面我们不必自卑， 中国有浩大的临床实践机会，同时需要切实加强临床科研水平，就能得出说服力更强的结 论。慢咳治疗现状对CVA、UACS和P1C的用药现状作了详尽剖析，并讨论了儿童慢性 咳嗽吸入糖皮质激素、使用抗菌药物等现状，讨论了白三烯受体拮抗剂的治疗地位，讨论 了能受体激动剂在CVA诊断和治疗中的优势地位，这一切对临床实践有一定的启迪意义， 尤其对基层儿科医生。慢性咳嗽是一个常见的临床病症，但它涉及了众多的病因，涉及了众多的用药，这 不仅在上级医院，更多的是在基层医疗机构，对其认识的加深有待儿科同道持之以恒的努 力。提出今后的思路和计划，要先正视我们研究的缺乏之处。鲁迅先生在故乡一文中 写道：“希望本是无所谓有、无所谓无的，这正如地上的路，其实地上本没有路，走的人多 了，也便成了路”。我想，我们正在摸索、走自己正确的路，首次完成中国儿童慢性咳嗽病 因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽治疗现状的分析、中国自己的儿童慢性咳嗽诊断 与治疗指南。我们在探索中前进，保持清醒、尊重科学、遵循证据，严谨而又大胆地实践, 只要在此领域一步一步地走，我们会积累更多的中国儿童慢性咳嗽资料，明天的我们会做 得更好。本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表122。表1儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级内证据水平标准优(good)优(good)证据来自良好设计的随机对照研究（RCTs）或多元分析结果良(fair)来自其他对照研究的证据差(low)差(low)来自非随机对照、病例对照或其他观察研究专家观点(expert opinion)来自某专业领域专家群体多数人意见推荐等级含义高度建议中度建议低度建议不建议E/A仅依据专家意见高度建议E/B仅依据专家意见中度建议E/C仅依据专家意见低度建议E/D仅依据专家意见不建议儿童慢性咳嗽的定义咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。儿童慢性咳嗽的病因一、年龄特征临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点优。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2o表2不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因病因年龄婴幼儿期、学龄前期（06呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上周岁）气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等 学龄期（6周岁至青春期）咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等 二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因1 .咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA） ： CVA是引起我国儿童尤其是 学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因20"良。CVA的临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和（或） 清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗 无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽病症明显缓解；（3）肺通气功能正常，支气管 激发试验提示气道高反响性；（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏 原检测阳性可辅助诊断；（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽23。2 .上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, LIACS） ： UACS 是弓|起儿 童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因2。良各种鼻炎、鼻窦炎、慢 性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drainage syndrome, PN Ds） oUACS的临床特征和诊断线索：（工）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎） 或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异 物感和反复清咽等病症；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样 或脓性分泌物附着；（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引 起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周；（4）鼻咽 喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。3 .（呼吸道）感染后咳嗽（post-infection cough, PIC） ： P工C是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者20良P工C的临床特征和诊断线索：（1）近期有明确的呼吸道感染病史；（2）咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；（3）胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反响；（5）咳嗽通常有自限性，如果 咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。4 .胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough, GERC）：国内有报告G ERC占儿童慢性咳嗽的4.7%24。”构成比研究”报告中GERC仅占0.62%,但在完成24小 时食管下端pH值监测的病例中，其占30.77%2。24小时食管下端pH监测是诊断GERC 的金标准，但完成该项操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，由此可 能低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见 区专家观点。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童GERC的临床特征与诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间20； （2） 咳嗽也可在进食后加剧；（3） 24小时食管下端pH监测呈阳性；（4）除外其他原因引起 的慢性咳嗽。5 .心因性咳嗽（psychogenic cough） ： ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发 性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和 青春期的儿童良心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于 某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴有焦虑病症，但不伴有 器质性疾病；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。6 .其他原因引起的慢性咳嗽：（1）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（non-asthma e osinophilic bronchitis, NAEB） ： 1989 年 Gibson 首先报道 NAEB,在成人慢性咳嗽 病因中占13.5%,“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%2% 如此低的构成比例也尚需思 索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关专家观点。NAEB的临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续4周；胸部X线片正常；肺通气 功能正常，且无气道高反响性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%；支气管舒张剂治疗 无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。（2）过敏性（变应性）咳嗽（atopic cough, AC）：临床上某些慢性咳嗽患儿，具 有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB 等，文献中将这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽专家观点。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气 管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性， 血清总工gE和（或）特异性工gE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。（3）药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、。肾 上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位 时加重，停药37d咳嗽明显减轻乃至消失。（4）耳源性咳嗽：人群中2%4%具有迷走神经耳支（arnold神经），当中耳发生 病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。7多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间 是有重叠的良。“构成比研究”报告【20-21 多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.5 4%,尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%,其次是P工（：合并UACS （26.1 0%） O三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1 .先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘦、 先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性 纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性 咳嗽。2 .异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的病症，明确诊断那么应归属特异性咳嗽。异 物吸入是儿童尤其是工3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患 者表现为咳嗽，其他病症尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性 剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下, 可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。3 .特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、 肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，那么归属 特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接 种白百破（DPT）疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已缺乏以有效保护者 （学龄期儿童）126-27专家观点。4,迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis, PBB） ： PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床 医师的关注良。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是 指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是未 分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气 道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例 如气道软化）等密切相关28-30。PBB临床特征和诊断线索：（1）湿性（有痰）咳嗽持续4周；（2）胸部高分辨CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管 炎；（3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；（4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细 胞升高和（或）细菌培养阳性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽128,31。儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程一、诊断方法1 .病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等）、有无打鼾，有无 异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往 有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素 （如被动吸烟、环境污染、大气污染等）32。2 .体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和 （或）增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发维、杵状指 等，尤其要注意检查肺部及心脏。3 .辅助检查：（1）影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，依据胸部X线片有无异常, 决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部X线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可 以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大/肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片，了 解增殖体增大的情况。鼻窦部CT片假设显示鼻窦黏膜增厚4mm以上、或窦腔内有气液平面、 或模糊不透明，那么是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害，鼻窦部CT 不宜列为常规检查，而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重，因为儿童鼻窦发育 尚不完善（上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现）、骨结构不 清晰，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。（2）肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进 一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。（3）鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿，可 以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。（4）支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物（包括气道内生异物、痰栓）等 引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。（5）诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物别离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。（6）血清总工gE、特异性工gE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了 解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。（7） 24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行 此项检查。（8）呼出气N。（eNO）测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定e NO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法33-34。（9）咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展 中积累经验。二、诊断与鉴别诊断流程应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个病症，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程 序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应 注意各病因引起咳嗽在24h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原那么 是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和P1C顺序进行诊断性治疗。具体诊断步骤和思路参见流程图（图1） 20,26。PBB：迁延性细菌性支气管炎；CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征；PIC：（呼吸道）感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：过敏性（变应性）咳嗽；HRCT：高分辨率CT； NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎图1儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图儿童慢性咳嗽的治疗