压疮的评估、测量与记录.docx

压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估.局部评估1.1 基底颜色 红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口 黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有局部健康和不健康 的组织，可用25%、50%、75%、100%来说明其颜色大约占伤口外表积 的多少。例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不 足最小百分比时，那么描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。1.2 伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可 能出现的护理问题，如舐尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的 伤口在包扎时要考虑到活动功能等。1.3 渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量W5ml/24h,中量 5Toml/24h,大量N10ml/24h气味伤口感染时会产生恶臭味，局部密闭性敷料时也可能会有气味，应加 以区别。1.4 伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色, 注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。1.5 疼痛患者对疼痛的反响，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈 合。1.6 感染局部病症有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭, 伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身病症可有体 温上升、白细胞增高等。2 .全身评估1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响 胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。1. 2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血 液供应，从而影响伤口的愈合。2. 3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈 合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电 解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。3. 4免疫性疾病免疫应答在伤口愈合中起着重要的作用。2. 5年龄年龄越大伤口愈合速度越慢，是由于老年人细胞活性降低，组织再生 能力衰退，因而伤口愈合延迟，愈合速度下降。2. 6药物的使用类固醇的抗炎作用使伤口愈合的炎症期被抑制，且使血中的锌量减少, 致使伤口的愈合过程受阻；化疗药物减少了骨髓中的细胞成分，使炎 性细胞和血小板降低，生长因子缺乏，延迟了伤口的正常愈合等。2. 6神经系统障碍感觉系统受损的患者对刺激反响差，无法对伤口起防卫保护；活动受 限的患者血流速度减慢，甚至出现肢体肿胀，导致伤口愈合缓慢；大 小便失禁的患者易造成创面污染或皮肤溃烂而影响伤口的愈合。2. 7心理状态伤口是局部的，但影响是身心整体的，伤口的愈合在很大程度上需要 患者的配合。2. 8凝血功能因出血时间延长而影响伤口的愈合。（二）伤口的测量.常用测量工具：棒状工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。线状测量工具：厘米尺，测量伤口的宽度。描绘伤口的工具：无菌的透明薄膜、伤口测量格纸（伤口尺）。照相机：直接拍摄伤口照片。各色记号笔。1 .测量的方法:二维测量：长X宽，用厘米尺沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的 长，垂直测出最宽处为伤口的宽。例：伤口面积为3X5cm2。三维测量：长X宽X深，长、宽的测量方法同二维测量，用无菌棉 棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的局部后放在厘米尺上测出 伤口的深度。例：伤口体积为3X5X3cm3。测量伤口的潜行：潜行是指伤口边缘与皮下组织形成的袋状空穴。 用棉棒或探针沿伤口潜行方向进行测量，测量时由伤口边缘直接放至 潜行最深处，去掉皮肤外面的局部后在厘米尺上测量，记录时以时针 方向进行描述。例：6-8点间潜行3cm。（三）伤口的记录包括伤口的大小、基底颜色、渗液量、周围皮肤情况等以上评估内容， 以及使用何种敷料、患者健康教育内容等。