充血性心力衰竭.ppt
充血性心力衰竭,四川大学华西医院心脏内科姜 健 副教授,图片,图片,充血性心力衰竭,回心血量足够的情况下，心脏不能泵出足够的血液满足机体的需要，或必须提高心室充盈压才能泵出足够的血液。表现为体循环、肺循环静脉系统淤血及器官组织灌注不足,充血性心力衰竭分类,方法很多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收缩功能不全为主的心衰、舒张功能不全为主的心衰,基本病因,一、心肌收缩或/及舒张功能障碍： 冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病二、心脏负荷过重： 前负荷：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加 后负荷：动脉瓣狭窄、高血压,充血性心力衰竭常见诱因,感染心律失常血容量增加 过度劳累、情绪激动,治疗不当基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎,充血性心力衰竭常见诱因,充血性心力衰竭的病理生理,一、代偿机制 1、Frank-Starling机制 2、心肌肥厚 3、交感神经系统兴奋性增强 4、肾素血管紧张素系统激活,二、各种体液因子的改变： 心钠素、血管加压素、缓激肽增加三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全,充血性心力衰竭的病理生理,图片,NYHA心功能分级,级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动,慢性充血性心力衰竭,一、临床表现二、实验室检查三、诊断和鉴别诊断四、治疗,慢性左心衰临床表现,一、症状： 肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血 器官灌注不足：乏力头昏、尿少等,二、体征：基础心脏病体征心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进肺部湿罗音其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣,慢性左心衰临床表现,慢性右心衰的临床表现,一、症状： 腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸 困难。乏力、头昏,二、体征： 水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸、 颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩 大、三尖瓣返流、右心奔马律,慢性右心衰的临床表现,实验室检查,一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿二、心电图：心动过速、心室肥大、心 律失常、ST-T异常,三、超声心动图 基础心脏病表现，心功能测定四、B型利钠肽 （B-type Natriuretic Peptide,BNP)五、其它：核医学、心导管、运动试验,实验室检查,诊断和鉴别诊断,诊断主要依据 1）基础心脏病证据 2）体循环、肺循环静脉淤血表现 3）心功能障碍客观证据 4) B-type natriuretic peptide，BNP,鉴别诊断,1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等 2、心包疾病 3、肝硬化腹水 4、肾脏疾病 5、神经症,治疗目的,一、缓解症状二、提高运动耐量，改善生活质量三、防止心肌损害进一步加重四、降低死亡率,治疗方法,一、病因、诱因治疗二、增强心肌收缩力三、减轻心脏负荷,四、神经激素调节剂五、心律失常的治疗六、外科手术治疗七、介入治疗,治疗方法,一般治疗,一、休息 必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻炼 二、低盐饮食，适当限水三、吸氧四、监测症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、 血电解质、肾功,强心剂：洋地黄（一）,作用 强心、抗心律失常、神经激素拮抗适应症 常规使用 特别是合并快室率心房纤颤,禁忌症,1)心房纤颤伴预激旁道前传 2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄 3)急性心肌梗塞早期 4)严重缓慢性心律失常 5)舒张功能不全为主的心衰, 特别是HOCM,强心剂：洋地黄（二）,常用药物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地兰, 毒K 注意事项 1）小剂量长期使用，不用负荷剂量 2）防治洋地黄中毒 3）洋地黄中毒易患因素： 肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦电解质紊 乱、心肌急性病变,非洋地黄类强心剂,作用 强心、扩血管、升压（多巴胺） 常用药物 -受体兴奋剂； 磷酸二脂酶抑制剂 应用原则 仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。因为短期应用可以缓解症状，而长期使用死亡率增加,利尿剂,机理抑制水钠重吸收，降低容量负荷，缓解静脉淤血症状适应症常规使用 缓解症状确切，是否降低死亡率不明,利尿剂,禁忌症血容量不足，低血压、休克常用药物双克、速尿、安体舒通注意事项防止电解质紊乱； 剂量适当， 避免利尿过度,血管扩张剂,机理降低前后负荷，减少瓣膜反流， 增加心输出量，减轻静脉淤血适应症慢性心衰常规使用 禁忌症低血压、休克。肥厚梗阻性心肌 病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉 扩张剂注意事项 药物选择应依据循证医学证据 剂量根据血压、心率、症状调整,神经激素调节剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂 安体舒通 、Eplerenone血管紧张素II受体拮抗剂洋地黄其它：内皮素拮抗剂、利钠肽、血管加压 素拮抗剂等,血管紧张素转换酶抑制剂,作用 拮抗RAS，扩血管，降低死率适应症 常规使用。剂量足够禁忌症 双侧肾动脉狭窄 严重肾功衰 低血压、休克 严重瓣膜狭窄、HOCM,-受体阻滞剂,作用 降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋应用 病情稳定后常规使用。小剂量开始缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代-受体剂禁忌症 哮喘、严重缓慢性心律失常。严重 心力衰竭病情尚未稳定时,醛固酮拮抗剂,作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留禁忌症 肾功能衰竭，高血钾,其它药物治疗,抗心律失常药物抗血栓免疫调节治疗基质金属蛋白酶抑制剂细胞因子拮抗剂纠正肾功能障碍及贫血,慢性心衰的外科及介入治疗,心肌针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥心脏移植心室辅助装置、人工心脏心肌成形术削减术双心室起搏ICD干细胞移植,图片,双室起搏示意图,置入式心脏复律除颤器ICD,慢性心衰的常规药物治疗,血管紧张素转换酶抑制（ACEI）利尿剂-受体阻滞剂洋地黄安体舒通或Eplerenone,慢性心衰应避免长期使用的药物,类抗心律失常药物 非洋地黄类强心药 钙通道阻滞剂,急性左心衰肺水肿,病因 急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜 返流。慢性心衰急发临床表现 端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、双肺罗音。血压常常增高,急性肺水肿的治疗（1）,积极抢救，同时去除或控制病因诱因体位 双腿下垂、端坐前倾。支撑镇静 安定、吗啡高流量吸氧快速利尿 静推速尿、丁脲安、利尿酸强心剂 静推洋地黄。必要时可静脉应用 非洋地黄类强心剂。注意禁忌症。,思 考 题,1 心衰的常见诱因有哪些？2 慢性心衰的病理生理机制？3 慢性心力衰竭的临床表现？4 慢性心衰的药物治疗的评价？5 急性左心衰的治疗？,参 考 文 献,Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European society of Cardiology.Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):384-416.Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America.Circulation. 2001 Dec 11;104(24):2996-3007,
