骨髓穿刺术.ppt
,国家中医临床（血液病）研究基地浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院 血液科,骨髓穿刺术的操作技能及临床,周郁鸿,什么是骨髓？,骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔，扁平骨（如髂骨、肋骨）和不规则骨（胸骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。红骨髓能制造红细胞、血小板和各种白细胞。因此，骨髓不但是造血器官，还是重要的免疫器官。黄骨髓主要是脂肪组织，当人体贫血时，它可以转化为红骨髓。有些药物如氯霉素及呋喃类，在长期大量使用后，可影响骨髓造血功能，引起再生障碍性贫血。,骨髓穿刺的意义,骨穿是内科血液病的最基本诊断手法，也很必要；用穿刺针穿入骨髓腔抽取少量骨髓以便做化验用。人体正常的骨髓液总量约为2600ml，每天还不断地有大量的细胞再生。骨髓穿刺检查时所抽取的0.1ml骨髓液与人体总量相比微不足道，不会留下任何后遗症。骨髓涂片可看到骨髓中各种成分，细胞的形态变化及组成变化，从而诊断病因。骨穿不是为了单证明白血病。其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面,适应症,各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常各种贫血和出血性疾病诊断各种血液肿瘤性疾病的诊断，如白血病、骨髓转移肿瘤的诊断不明原因发热的诊断与鉴别诊断可作骨髓培养,如伤寒杆菌等骨髓寄生虫检查,禁忌症,绝对禁忌症：各种血友病相对禁忌症：严重出血性疾病 穿刺部位炎症,操作方法,术前准备,病人准备：1）与病人沟通：让病人了解骨髓穿刺的必要性、简单的操作过程、可能的并发症、需要配合的动作和注意的事项等，取得病人同意并签字2）了解有无严重出血性疾病特别是血友病的可能性，必要时进行凝血相关检查,工作人员准备：1）穿好工作衣2）洗手3）戴口罩、帽子,物品准备：1）骨髓穿刺针、纱布2）洞巾、一次性手套3）无菌注射器、胶布4）治疗盘碘酒、酒精或碘氟、棉棒、局部麻醉药5）玻片、培养瓶、染色体瓶、免疫分型管等,骨髓穿刺针,1.穿刺部位选择,髂前上棘: 取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点,此处骨面较平容易固定操作方便安全髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位胸骨柄:此处骨髓含量丰富当上述部位穿刺失败时可作胸骨柄穿刺但此处骨质较薄其后有心房及大血管严防穿透发生危险较少选用腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处极少选用2岁以下婴幼儿选择胫骨粗隆前下方,2.体位,胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。,髂前上棘,取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点,此处骨面较平容易固定操作方便安全,髂后上棘,取位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位,胸骨,取胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置,其他部位,胫骨（胫骨粗隆前下方）,棘突（腰椎棘突突出处）,3.常规消毒,常规消毒皮肤，以穿刺点为中心，同心圆式由内向外逐渐消毒，直径10-15cm，一般消毒2-3次，注意不要有空白区戴无菌手套铺无菌洞巾,4.局部麻醉,抽麻醉药前，应核对麻醉药品一般针头斜面朝上，针与皮肤表面呈15度角，适当速度进针，然后缓慢注射麻醉药，不要速度太快；再垂直注射器分层逐步进针并逐步注射麻药，直至骨面，做“品”字形多点麻醉用纱布轻压片刻,5.固定器固定,将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长胸骨柄穿刺约1.0cm，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤右手持针于骨面垂直刺入胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30-40角斜行刺入穿刺针接触到骨质后，则左右旋转缓缓钻刺骨质，当感到阻力减退且穿刺针已固定在骨内，表示已进入骨髓腔,6.穿刺针,检查穿刺针将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长胸骨柄穿刺约1.0cm,7.穿刺,左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角）针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔,8.抽骨髓,拔出针芯，用1020ml干燥注射器负压抽吸骨髓抽骨髓时，注射器内预留 23ml空气，有利于推出已经抽出的骨髓抽吸的骨髓不宜过多，只需要0.2ml，旋转地退出注射器，并把拔出的针芯插回穿刺针管内注射器头对准玻片,迅速推出注射器内的骨髓,用干燥的20ml注射器将内栓退出1cm拔出针芯接上注射器用适当力度缓慢抽吸可见少量红色骨髓液进入注射器内骨髓液抽吸量以0.1-0.2ml为宜取下注射器将骨髓液推于玻片上由助手迅速制作涂片5-6张送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需作骨髓培养再接上注射器抽吸骨髓液2-3ml注入培养液内。,如未能抽得骨髓液可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞也可能是进针太深或太浅针尖未在髓腔内此时应重新插上针芯稍加旋转或再钻入少许或再退出少许拔出针芯如见针芯上带有血迹再行抽吸可望获得骨髓液。,9.拔出穿刺针,左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定术后压迫止血应嘱病人静卧休息,术后处理,术后应压迫止血,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止术后3日内,穿刺部位勿用水洗,防止感染,8.标本处理,涂片标本0.2ml，涂片要迅速，推出头、体、尾部细菌培养，标本约8ml，注射到无菌培养瓶中，送细菌室染色体检查，标本5ml注射到染色体瓶，送骨髓室干细胞培养，标本5ml注射到干细胞培养瓶，送血研所免疫分型，标本3ml注射到EDTA抗凝管，送流式细胞室,9.医疗垃圾处理、物品清洗,按照医疗垃圾处理原则，分类分装所产生的医疗垃圾清洗穿刺针，并送消毒,注意事项,术前准备要充分，血友病者禁止做本项检查穿刺时严格无菌操作穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病；不可强行操作，以防断针穿刺针和注射器要干燥，否则容易引起溶血骨髓涂片的骨髓不要抽得太多，否则容易稀释涂片要迅速，否则容易凝固其他项目的骨髓检查，必须在骨髓涂片后留取标本,骨髓穿刺术视频,思考题,1、骨髓穿刺部位？2.骨髓穿刺成功的标志 ？3、骨髓干抽的原因 ？4、骨髓不容易抽出的处理 ？,骨髓穿刺部位,一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何，胸骨中线第2肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30度45度角向头侧倾斜。进针深度约1cm骨髓取材作细胞学检查抽吸骨髓液多少量为恰当抽吸0.2ml为恰当，因为抽吸过多骨髓液将被血液稀释,骨髓穿刺成功的标志,骨髓涂片上可以看见骨髓小粒和脂肪显微镜下可见骨髓涂片中特有的造血细胞或非造血细胞，如巨核细胞、浆细胞、原始、幼稚细胞等骨髓涂片上的杆状核细胞与分叶核细胞之比高于外周血抽吸骨髓时病人有酸胀痛感,Normal Erythropoiesis,抽不出骨髓液有哪些可能,穿刺位置不佳未达到骨髓腔。针管被皮下组织或骨块阻塞。某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓坏死、骨髓有核细胞过度、增生慢性粒细胞性白血病等。,骨髓不容易抽出的处理,如果未抽出骨髓， 重新插入针芯，适当前进1-2mm，然后拔出针芯，试抽骨髓如仍未抽出骨髓，可适当后退1-2mm，然后抽吸骨髓注意：前进或后退穿刺针时，针芯必须插入骨髓穿刺针管内如果实在抽不出骨髓，可以换部位穿刺如考虑骨髓纤维化，可以进行骨髓活检,谢谢！,
