弥散性血管内凝血.ppt

弥散性血管内凝血,病理生理学教研室上海交通大学医学院,机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，其它部位无血栓形成，使血液循环得以畅通。,凝血与抗凝血平衡的基本概念,血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和（或）质的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常,1凝血与抗凝血平衡的生理意义,2维持凝血与抗凝血平衡的生理基础,（1）机体的止、凝血功能：血管的止血功能 血液凝固反应 血小板的作用,3机体的止、凝血功能和抗凝机制,（2）机体的抗凝机制： 细胞抗凝 体液抗凝（TFPI、AT等） 蛋白C系统 纤溶系统,生理性止血反应,凝血酶原,F,凝血酶,PCI,PAI,蛋白C,纤溶系统,纤溶酶原（PLg）,t-PA,纤溶酶（PLn）,蛋白C系统的构成成分及其作用模式图,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,活化PC(APC)-PS,凝血系统,蛋白C系统,u-PA,TM,纤溶酶原（PLg）,外激活途径,内皮细胞源前体,多种酶,t-PA、u-PA,分泌细胞源,尿（UK，u-PA）胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪,组织源,肺、前列腺、子宫等,血细胞源,红细胞、血小板,外源激活途径,各种溶栓性药物链激酶（SK）尿激酶（UK）重组t-PA（rt-PA）等,水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FN）、层粘连素（LN）、氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原,纤溶酶（PLn）,PAI-1,PAI-2,PAI-3,富含组氨酸糖蛋白（HRG）,内激活途径,凝血系统激活,a,凝血酶,a,KK,PK,VEC-HK,2抗纤溶酶（2-AP ）2巨球蛋白（2 -MG）,纤溶系统的组成,（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成。（2）血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增强，使机体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。（3）血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC）典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。,4凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现,图 DIC时凝血与抗凝血平衡紊乱的演变过程,正常凝血-抗凝平衡,凝血亢进，抗凝纤溶减弱,大量促凝物质进入循环,凝血低下，抗凝或纤溶增强,继发性纤溶亢进（凝血因子破坏，FDP生成）,广泛微血栓形成,止、凝血功能障碍，出血倾向,凝血因子消耗，血小板减少,1DIC的基本概念2DIC发生、发展的机制3. 影响DIC发生、发展的主要因素4DIC的主要临床表现及其病理生理基础,本章要求掌握的内容,一、DIC的概念,弥散性血管内凝血（DIC）是指各种原因引起大量促凝物质入血，使凝血系统被激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛的微血栓形成，并继发纤维蛋白溶解亢进的病理过程。,DIC发生、发展的基本过程,广泛微血栓形成,凝血因子与血小板大量消耗,继发性纤溶活性增强,出血 多器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血,DIC的主要临床表现,DIC发病的表现形式 急性、亚急性、慢性,二、DIC的病因,1DIC的基础疾病 引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因。,无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggering factor）。以下为主要的触发因素：, 组织损伤，释放TF； VEC损伤； 细菌内毒素； 抗原抗体(Ag-Ab)复合物；,2DIC的触发因素, 蛋白水解酶类； 颗粒或胶体物质； 病毒或其它病原微生物,三、DIC发生、发展的机制,（一）凝血系统的激活（二）抗凝功能减弱（三）纤溶功能失调,（一）凝血系统的激活,1组织损伤 组织损伤释放大量TF引起凝血激活,2血管内皮损伤 VEC表达大量TF,3血细胞大量破坏 血小板激活, 白细胞作用,凝血系统激活的基本条件为： 促凝物质大量或反复进入循环。 抗凝与纤溶功能降低或相对降低。 微循环部位容易阻留促凝物质并引起内皮细胞（VEC）损 伤，导致凝血与抗凝血平衡的失调，有利于形成微血栓。,4其它促凝物质进入血液,HS,T内吞,TM,细胞表面负电荷,collagen,图 血管内皮细胞对凝血、抗凝血平衡的调节模式图,内皮细胞的抗凝作用,a 、a、T,TF/a、a,TFPI,Thrombin（T）,因子、分解,血小板,抗血小板聚集,PC,t-PA,u-PA,PGI2,APC,PAI,内皮细胞的促凝作用,凝血活化,血小板活化,血小板粘附聚集,PAI t-PA,TF vWF,ET,collagen,图 血管内皮细胞对凝血、抗凝血平衡的调节模式图,纤维蛋白形 成,Thrombin（T）,TF/VIIa,TNF、IL-1、PAF,TXA2 PGI2,FN,FN,VN,白细胞,返回,（二）抗凝功能减弱,1. 血浆ATIII水平明显下降 2. PC系统显著受抑 3. TFPI的凝血负调控作用受到抑制,（二）纤溶功能失调,纤溶活性降低的关键是VEC损伤，失去了正常时的抗凝功能，包括调节纤溶平衡的功能。,1纤溶功能降低,使纤溶活性降低的因素包括： 1）VEC促进蛋白C（PC）活化能力的降低，继而对PAI-1的抑制作用减弱； 2）VEC损伤时t-PA分泌量减少，PAI-1减少不明显或产生增多，使局部纤溶活性明显降低； 3）凝血功能增强，Fbn生成过多，纤溶活性相对降低。,纤溶酶原（PLg）,外激活途径,内皮细胞源前体,多种酶,t-PA、u-PA,分泌细胞源,尿（UK，u-PA）胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪,组织源,肺、前列腺、子宫等,血细胞源,红细胞、血小板,外源激活途径,各种溶栓性药物链激酶（SK）尿激酶（UK）重组t-PA（rt-PA）等,水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FN）、层粘连素（LN）、氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原,纤溶酶（PLn）,PAI-1,PAI-2,PAI-3,富含组氨酸糖蛋白（HRG）,内激活途径,凝血系统激活,a,凝血酶,a,KK,PK,VEC-HK,2抗纤溶酶（2-AP ）2巨球蛋白（2 -MG）,2继发性纤溶功能增加,返回,DIC时微血栓形成的主要机制图,四、影响DIC发生、发展的因素,（一）单核巨噬细胞功能受损（二）严重肝功能障碍（三）血液的高凝状态（四）微循环障碍（五）机体纤溶系统功能状态,（一）单核巨噬细胞系统功能受损,单核巨噬细胞不但具有清除一定量促凝物质的作用，也对活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物、Fbn、纤维蛋白单体（FM）与Fbg、FDP成分、补体成分等形成的复合物和红、白细胞碎片有吞噬清除作用。,因此，任何使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素都能促进DIC发生。,临床上长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝脏疾病, 单核巨噬细胞系统功能明显减低。,1）急性肝坏死时可大量释放TF和溶酶体酶。2）肝硬化晚期常有部分肠源性毒性物质（包括内毒 素）直接进入循环。3）严重肝功能障碍使肝脏产生凝血因子和抗凝因子（AT、PC、PS）的能力降低，机体的凝血与抗凝血平衡处于很低水平，一旦有促凝物质进入体内或有血管损伤，极易造成血栓形成或出血倾向。4）肝细胞灭活活化凝血因子a、a、a以及单核巨噬细胞的吞噬功能降低。,（二）肝功能严重障碍,严重肝脏疾病容易引起DIC与下述因素有关：,指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的状态。,（三）血液高凝状态,1） 原发性高凝状态：见于遗传性AT、PC、PS缺乏症。2） 继发性高凝状态：见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综 合征、恶性肿瘤（尤其转移时）、白血病、妊娠中毒症等。3） 生理性高凝状态：见于高年或妊娠后期。4） 酸中毒使VEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧时（如循环系统功能障碍）引起血液高凝状态的重要原因之一。,2引起血液高凝状态的原因,1血液高凝状态的概念,1）凝血系统的激活。2）活化凝血因子不易被清除，在局部积聚。3）由于肝、肾功能降低，无法清除活化凝血因子和纤溶产物。4）血管舒缩反应的障碍有利于Fbn的沉着和微血栓的生成。,（四）微循环障碍,休克时常因血管紧张性改变导致微循环障碍，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。在原始动因（如菌血症或内毒素血症）、严重缺氧、酸中毒和白细胞产生的介质作用下使VEC受损。,微循环障碍时易引起DIC的原因为：,（五）纤溶系统功能受抑制,高年、吸烟、妊娠后期、糖尿病患者。 临床上不恰当地使用EACA或对羧基苄胺 （PAMBA）等药物，过度地抑制机体的纤 溶功能，机体纤溶功能可降低。,机体纤溶系统功能降低有利于DIC的发生。,机体纤溶系统功能降低见于：,五、DIC的主要临床表现,（一）出血,（二）休克,（三）多脏器功能障碍,（四）微血管病性溶血性贫血,1.广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗,血小板明显减少2. 继发性纤溶功能增强产生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，还水解各种血浆蛋白质，包括各种凝血因子，使凝血因子的大量破坏。3. PLn降解Fbg/Fbn生成的各种FgDP/FDP成分具有强大的抗凝作用。 4. 发生DIC时，多种因素使微血管壁受损。,DIC患者约有70%80%以程度不同的出血为初发症状（紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、创面出血、外伤性出血等）。,（一）出血,引起出血的机制为：,1）微血栓形成，使回心血量减少。2）出血严重时使血容量降低。3）DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。5）心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。,（二）微循环障碍（休克）,DIC病理过程中有以下因素可导致微循环障碍：,（三）多系统器官功能障碍,微循环灌流障碍（包括微血栓形成） 缺血与再灌注损伤 白细胞激活和炎症介质的损伤作用 器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响,器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、 功能障碍，严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的临床症状。由器官系统功能间相互影响引起的病理变化。原发病引起的病理变化和症状。,DIC时对器官功能不全和相关症状的影响因素：,DIC时引起多器官功能衰竭的机制与下列因素有关:,微血管病性溶血性贫血是指慢性和亚急性DIC时，微血管内先形成Fbn细丝，血流并未被微血栓阻断。当红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时受到血流冲击、挤压，因机械性损伤在循环中出现各种形态特殊的、损伤变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片（裂体细胞，schistocyte）。 但这种红细胞碎片并非仅见于DIC。 这些红细胞碎片的脆性很高，易破裂发生溶血。溶血严重时出现贫血症状。,（四）微血管病性溶血性贫血,六、DIC的分期和分型,（一）DIC的分期,可有严重程度不同的微血栓形成。 部分患者无明显临床症状 (急性DIC该期短,不易发现) 实验检查：有凝血和复钙时间缩短 血小板粘附性增高。,1高凝期,2消耗性低凝期,大量凝血因子的消耗和血小板减少 有严重程度不等的出血症状， 可有休克或某脏器功能障碍的临床表现。 实验检查：凝血和复钙时间明显延长， 血小板明显减少； 血浆Fbg含量减少； 部分病人有纤溶功能指标方面的异常。,3继发性纤溶亢进期,纤溶系统激活，纤溶亢进 大多有严重程度不同的临床出血症状， 严重病人有休克及MSOF的临床症状。 实验检查：除仍有前一期实验室指标变化的特征外， 主要有纤溶活性增强的证据： FDP增多，血浆中出现D-二聚体。 凝血块或优球蛋白溶解时间缩短； 凝血酶时间延长（反映FDP的抗凝作用）； 3P试验阳性；纤溶过强时，3P试验反可转阴。,3P试验原理,（1）急性DIC（2）亚急性DIC（3）慢性DIC,（二）DIC的分型,（1）失代偿型（2）代偿型（3）过度代偿型,1按DIC发生快慢分型,2按DIC发生后机体的代偿情况分型,七、DIC的防治原则,1早期治疗2积极防治原发病 3抗凝治疗： 使用AT、肝素或其它新型抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环，是DIC的主要治疗手段之一。4脏器功能的维持和保护 5补充支持疗法6抗纤溶治疗 在急性早幼粒白血病当有明显纤溶亢进和出血倾向时，可考虑使用该法。,DIC的防治原则,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），3P试验阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离，DIC，休克,试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。,Thank You,