临床医学腹泻PPT.ppt
腹 泻(diarrhea),快！ 快！ 快！,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,腹泻产生的因素,吸收分泌胃肠运动,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等发病机制：,发生机制,分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ; 吸收,分泌性腹泻,如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、 血清素、降钙素等先天性：先天性氯泻,分泌性腹泻,VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)综合征。临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。,分泌性腹泻,特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收分泌：吸收 ；分泌,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶： 麸质过敏性肠病等,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。,渗透性腹泻,特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌; 吸收 分泌,吸收不良性腹泻,特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加 动力性腹泻,动力性腹泻,特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,病 因,急性腹泻慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,腹 泻 病 的 诊 断,腹泻病包括甲类传染病中的霍乱,乙类传染病中的伤寒和副伤寒、细菌性痢疾和阿米巴痢疾,丙类传染病中的除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（一般称作急性肠炎）。,临床表现,起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系伴随症状化验检查X线及结肠镜检查,临床表现,起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,临床表现,腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,临床表现,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。,大便性状,水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻；米泔样大便：见于霍乱；蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎；脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变；洗肉水样大便：见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎；果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌；酸臭的糊状便：见于糖吸收不良；油光样便：见于脂肪吸收不良；恶臭的大便：见于蛋白质消化不良。,临床分型,腹泻病按病情分为轻型、中型和重型。1.轻型病人：无脱水,无中毒症状。2.中型病人：轻度至中度脱水或有轻度中毒症状。3.重型病人：重度脱水或有明显中毒症状（烦燥不安、精神萎靡.嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等）。,脱水的评估,临床表现,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,伴随症状,发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水,伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,伴随症状,里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,伴随症状,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。,伴随症状,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,伴随症状,（1）胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹，便后常可缓解或减轻） ； 若伴有恶心呕吐提示急性炎性腹泻、食物中毒及内分泌危象等。（2）全身症状：是否伴有发热（IBD、TB、amebiasis, lymphoma），营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢）、失水、休克、贫血及出血倾向等。（3）胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等。,临床表现,化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,临床表现,X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。,问诊要点,腹泻的起病 大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,张某，男性，8岁。因突起发热1天、神志改变9小时于8月14日抬送入院。无头痛及腹痛腹泻。既往体健，病前曾在外就餐。住地蚊子较多。 体查：T 40，P120次/分，R30次/分，Bp 60/40mmHg，神志欠清，检查不合作。压眶有反应，瞳孔等大，对光反射存在。巩膜不黄，结膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹。颈软，心肺（-），腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，克布氏征（-）。 血常规：Hb120g/L，WBC24109/L，N 90%，L 10%。 问题： 1）此病案最可能的诊断是什么？有何依据？ 2）如何进一步确诊？ 3）试述该病例的治疗方案。,李某，女，32岁，因腹痛、腹泻暗红色血便6天并发热5天于8月27号入院。腹痛为脐周隐痛，阵发性，便后缓解。腹泻78次每天，每次量较多，暗红色，有腥臭味，无里急后重感。轻度恶心，无呕吐。5天前开始发热，无明显畏寒，寒战，自测体温38 。曾在当地医院就诊，服用氟哌酸（0.2 TID）治疗4天后，腹泻稍有好转，每天56次血便而转我院。既往无腹泻病史。 查体：T 37.9，P95次/分，R20次/分,Bp100/70mmHg。神清合作，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹。颈软，心肺（-）。腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音12次/分，音调不高。克布氏征（-）。 血常规：Hb120g/L，WBC10.2109/L，N 72%，L 28%。 大便常规：WBC 28/HP， RBC +/HP 发现结肠阿米巴包囊。 问题：1）此病案最可能诊断及依据？应与哪些疾病相鉴别？ 2）如何进一步确诊？ 3）试述该病例的治疗方案。,思考题,举例说明腹泻的发生机制腹泻按发生机制分类的特点名词解释：腹泻；慢性腹泻,diarrhea,Passage of abnormally liquid or unformed stools at an increased frequency Acute diarrhea: 4 weeks,diarrhea,Pancreatic cholera; VIPoma,谢 谢,Thank you,
