临床神经解剖学.ppt

关于临床神经解剖学关于临床神经解剖学现在学习的是第1页，共154页 第六章第六章 脑脑 干干现在学习的是第2页，共154页现在学习的是第3页，共154页一、解剖学一、解剖学n n 脑干是中脑、脑桥和延髓的总称。上面连接间脑和大脑半球，下面连接脊髓，背面连接小脑。脑干和小脑之间的空腔是第4脑室。现在学习的是第4页，共154页脑干的外观脑干的外观n n中脑由小脑幕切迹通过。上接大脑半球和间脑，中脑由小脑幕切迹通过。上接大脑半球和间脑，下连脑桥。中脑的背侧称为顶盖，也就是四叠体。下连脑桥。中脑的背侧称为顶盖，也就是四叠体。四叠体由四叠体由2 2个上丘和个上丘和2 2个下丘组成。上丘借上丘臂和丘脑的外侧膝状体联系；下丘借下丘臂和丘脑的内侧膝状体联系。下丘的下方有滑车神经发出。中脑的腹侧为2 2个大脑脚。大脑脚的首端个大脑脚。大脑脚的首端被视束围绕。大脑脚之间称为脚间窝。动眼神经由被视束围绕。大脑脚之间称为脚间窝。动眼神经由脚间窝在大脑后动脉之下小脑上动脉之上发出。脚间窝在大脑后动脉之下小脑上动脉之上发出。现在学习的是第5页，共154页现在学习的是第6页，共154页现在学习的是第7页，共154页 脑干的内部结构脑干的内部结构 n n中脑的背侧部有沟通第3 3和第和第4脑室的脑室的中脑导水中脑导水中脑导水中脑导水管管管管。中脑导水管约长。中脑导水管约长1.1cm1.1cm，切面的面积平均为，切面的面积平均为1.3mm2 2。中脑导水管周围有一厚层灰质，称为。中脑导水管周围有一厚层灰质，称为中中中中央灰质央灰质央灰质央灰质。中脑导水管的背侧部称为顶盖部也就是。中脑导水管的背侧部称为顶盖部也就是四叠体，四叠体上丘是眼球垂直运动的皮质下中四叠体，四叠体上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢。中脑导水管的腹侧部称为大脑脚。大脑脚又枢。中脑导水管的腹侧部称为大脑脚。大脑脚又被黑质分为两部，背侧部称为被盖部，和脑桥的被黑质分为两部，背侧部称为被盖部，和脑桥的被盖部相连，腹侧部称为基底部或大脑脚底，和被盖部相连，腹侧部称为基底部或大脑脚底，和脑桥的基底部相连脑桥的基底部相连(图6 64)4)。现在学习的是第8页，共154页n n 动眼神经核位于平四叠体上丘的中动眼神经核位于平四叠体上丘的中脑导水管腹侧。动眼神经核中的缩脑导水管腹侧。动眼神经核中的缩瞳核瞳核(EdingerWestphal氏核氏核)位于位于动眼神经核首端的背侧。滑车神经核动眼神经核首端的背侧。滑车神经核位于平四叠体下丘的中脑导水管腹侧。位于平四叠体下丘的中脑导水管腹侧。三叉神经中脑核续连其脑桥部分位于三叉神经中脑核续连其脑桥部分位于中脑导水管周围中央灰质的外侧。红中脑导水管周围中央灰质的外侧。红核位于平四叠体上丘黑质的背侧。核位于平四叠体上丘黑质的背侧。现在学习的是第9页，共154页n n 大脑脚底由纵行的运动纤维构成呈半月形，大脑脚底由纵行的运动纤维构成呈半月形，上和内囊相连，下和脑桥的纵行纤维相连。大脑上和内囊相连，下和脑桥的纵行纤维相连。大脑脚底的中脚底的中3/53/5皮质脊髓束，内侧为额桥纤维，外侧皮质脊髓束，内侧为额桥纤维，外侧为颞桥纤维。皮质脑干束一部分混在皮质脊髓束为颞桥纤维。皮质脑干束一部分混在皮质脊髓束内，一部分在额桥纤维的内侧。传导深浅感觉的内，一部分在额桥纤维的内侧。传导深浅感觉的内侧丘系和脊髓丘脑束，二者合成半月状位于黑内侧丘系和脊髓丘脑束，二者合成半月状位于黑质的背外侧。三叉神经腹侧束位于深浅感觉纤维质的背外侧。三叉神经腹侧束位于深浅感觉纤维的内侧。内侧纵束位于动眼种经核的腹侧。中脑的内侧。内侧纵束位于动眼种经核的腹侧。中脑的网状结构分内侧核和外侧核，内侧核在红核的的网状结构分内侧核和外侧核，内侧核在红核的背侧，外侧核在红核的背外侧。背侧，外侧核在红核的背外侧。现在学习的是第10页，共154页现在学习的是第11页，共154页n n大脑脚的下方为脑桥。脑桥的背侧为小脑。脑桥的腹侧部有许多横行的纤维。横行纤维的两旁聚成一个圆形的臂，称为桥臂(也称小脑中脚)。脑桥通过它和小脑联系。现在学习的是第12页，共154页现在学习的是第13页，共154页n n 脑桥腹侧正中线有一纵行沟，称为基底沟是基底动脉通过之处。在桥臂起始之处有三 叉神经发出。脑桥的下方为延髓。在脑桥和延髓的交界处，最内侧有展神经在小脑下前动脉之上发出。向外有面神经和位听神经发出。脑桥以及脑桥和延髓的交界处，和在二 者背侧的小脑交界的地方称为桥小脑角。脑桥的背侧面是第4脑室底。脑桥的两旁除有桥臂外，首端两侧有结合臂(也称小脑上脚)，中脑通过它和小脑联系 现在学习的是第14页，共154页现在学习的是第15页，共154页n n脑挢分为被盖部和基底部，向上和中脑的被盖部和脑挢分为被盖部和基底部，向上和中脑的被盖部和基底部相连，向下，被盖部和延髓相连。基底部较基底部相连，向下，被盖部和延髓相连。基底部较延髓为凸出部分。延髓为凸出部分。n n脑桥的被盖部内有脑神经核位于其中。其基底部主要是由锥体束和桥核所占据(图图6565、6)6)。n n面神经核位于脑桥的下部锥体束的背侧。涎上核在面神经核位于脑桥的下部锥体束的背侧。涎上核在面神经核之下。展神经核的位置较面神经核为高，面神经核之下。展神经核的位置较面神经核为高，且在面神经核的背内侧，接近第且在面神经核的背内侧，接近第4 4脑室底。展神经脑室底。展神经副核的细胞较小，紧接展神经核的首端，更和第副核的细胞较小，紧接展神经核的首端，更和第4脑脑室底接近。室底接近。现在学习的是第16页，共154页n n三叉神经运动核位于脑桥的中部，在被盖部的外侧三叉神经运动核位于脑桥的中部，在被盖部的外侧部。三叉神经主核位于运动核的背侧。三叉神经部。三叉神经主核位于运动核的背侧。三叉神经中脑核位于运动核和主核的上缘，向上逐渐变小，中脑核位于运动核和主核的上缘，向上逐渐变小，直到中脑的平四叠体上丘处。三叉神经脊核的首直到中脑的平四叠体上丘处。三叉神经脊核的首端部由主核向下，尾端部直到脊髓颈段的第端部由主核向下，尾端部直到脊髓颈段的第4 4节。节。n n前庭神经核位于脑桥下半部和延髓上部的被盖部前庭神经核位于脑桥下半部和延髓上部的被盖部内。蜗神经核位于脑桥和延髓衔接之处。桥核位内。蜗神经核位于脑桥和延髓衔接之处。桥核位于脑桥尾端的基底部内，是额桥纤维的中继站。于脑桥尾端的基底部内，是额桥纤维的中继站。由它发出的横行纤维通过桥臂进入小脑。由它发出的横行纤维通过桥臂进入小脑。n n脑桥的网状结构，在脑桥中部位于三叉神经运动核的内侧，在脑桥下部位于面神经核的背内侧，由大脑半球发出的交感神经纤维由网状结构内下降，在脑桥中部以上就交叉过来。现在学习的是第17页，共154页n n 锥体束位于脑桥的基底部，被横行的额桥纤维分锥体束位于脑桥的基底部，被横行的额桥纤维分隔成许多小束。传导深部感觉的内侧丘系，位于隔成许多小束。传导深部感觉的内侧丘系，位于脑桥正中的两侧。传导浅部感觉的脊髓丘脑侧束，脑桥正中的两侧。传导浅部感觉的脊髓丘脑侧束，则位于内侧丘系的外侧，及至脑桥的首端二者乃则位于内侧丘系的外侧，及至脑桥的首端二者乃相挨近。由三叉神经脊束核交叉过来的三叉神经相挨近。由三叉神经脊束核交叉过来的三叉神经腹侧束，位于脊髓丘脑侧束的内侧、网状结构的腹侧束，位于脊髓丘脑侧束的内侧、网状结构的腹侧。往上的切面，内侧丘系逐渐向外和脊髓丘腹侧。往上的切面，内侧丘系逐渐向外和脊髓丘脑侧束相近。三叉神经腹侧束乃逐渐转向背侧。脑侧束相近。三叉神经腹侧束乃逐渐转向背侧。由同侧和对侧三叉神经主核来的三叉神经背侧束由同侧和对侧三叉神经主核来的三叉神经背侧束则位于中央管的腹侧。包含由对侧展神经副核交则位于中央管的腹侧。包含由对侧展神经副核交叉过来到同侧内直肌核的纤维的内侧纵束位于展叉过来到同侧内直肌核的纤维的内侧纵束位于展神经副核和展神经核的腹内侧。神经副核和展神经核的腹内侧。现在学习的是第18页，共154页现在学习的是第19页，共154页现在学习的是第20页，共154页现在学习的是第21页，共154页n n孤束和孤束核位于迷走神经背核的外侧，下端始于橄榄核的下缘，上端到蜗神经核的下部。疑核位于迷走神经背核的腹外侧、孤束核的腹内侧，和延髓等长。涎下核位于疑核的首端。三叉神经脊束核的中间部，位于孤束核和疑核的外侧。三叉神经脊束位于三叉神经脊束核的外侧。薄束核和楔束核则位于上述诸神经核的背侧。薄束核在楔束核的内侧(图67、8)。现在学习的是第22页，共154页n n锥体束在延髓的下部大部分交叉形成锥体交叉。交叉前的锥体束和不交叉的皮质脊髓前束位于延髓的腹侧。交叉后的皮质脊髓侧束位于延髓的外侧部、脊髓丘脑侧束的背侧。现在学习的是第23页，共154页n n传导深部感觉的薄束和楔束，在锥体交叉的上缘进入薄束核和楔束核。出薄束核和楔束核发出的神经纤维向腹侧交叉，当它行到中央管两旁的一段称为内弓状纤维，然后向正中方向交叉称为丘系交叉，交叉后上升称为内侧丘系。内侧丘系位于延髓上部中线的两侧。传导痛觉和温度觉的脊髓丘脑侧束，位于内侧丘系的外侧。二者之间有网状结构和三叉神经腹侧束。内侧纵束位于舌下神经核的腹侧，内侧丘系的背侧。现在学习的是第24页，共154页n n 延髓在脑桥的下方，二者之间有一横沟分界。延延髓在脑桥的下方，二者之间有一横沟分界。延髓和在它下方的脊髓没有明显界髓和在它下方的脊髓没有明显界 限，第限，第l l颈椎的上缘，也就是枕大孔平面算是分界。延髓的背面被小脑所覆盖。n n延髓的外观形如圆锥，上大下小，也称延髓球。延延髓的外观形如圆锥，上大下小，也称延髓球。延髓的下髓的下1 1因围绕中央管，称为闭锁部；上因围绕中央管，称为闭锁部；上1 1的背面是第4 4脑室，称为开放部。现在学习的是第25页，共154页n n 延髓共有6条纵行沟：在前面正中的沟称前正中裂，后面正中的沟称后正中沟。在前正中裂两侧的沟称前外侧沟，有舌下神经发出。在后正中沟两侧的沟称后外侧沟，由上往下有舌咽、迷走，副神经延髓部发出。后外侧沟和正中沟之间的沟是后中间沟。前正中裂的下端有锥体交叉。前正中裂和前外侧沟之间为锥体，由锥体束形成。前外侧沟和后外侧沟之间是橄榄体，由下橄榄核形成。现在学习的是第26页，共154页n n后外侧沟和后中间沟之间是楔状结节，由楔束的终端(楔束核)形成。后中间沟和正中沟之间是棒状体，由薄束核形成。楔状结节和棒状体之上外是绳状休(也称小脑下脚)。通过它，延髓，脊髓和小脑间建立联系。楔状结节和舌咽、迷走、副神经延髓部之间有一隆起处称灰小结节，由三叉神经脊束和脊核形成。现在学习的是第27页，共154页n n第4脑室由延髓的上部向下逐渐变窄，疑核、迷走神经、背核、舌下神经核，孤束核、三叉神经脊束核都位于延髓的背侧部。舌下神经核位于第4脑室底的接近中线处，上至蜗神经核的下缘，向下延至橄榄核的下缘。迷走神经背核位于舌下神经核的外侧、疑核的背内侧，下始于丘系交叉的下部向上到延髓的首端。现在学习的是第28页，共154页网状结构网状结构n n指脑干中的神经细胞和神经纤维所组成的纵横综指脑干中的神经细胞和神经纤维所组成的纵横综错、交织如网的结构错、交织如网的结构_ _其中有许多大小不同的神经其中有许多大小不同的神经细胞组成几十个大小不等的核群细胞组成几十个大小不等的核群(约为9898个个)，并，并有上行下行的多数神经纤维。延髓的网状结构位有上行下行的多数神经纤维。延髓的网状结构位于橄榄核的背侧，楔束核的腹侧，内侧丘系的外于橄榄核的背侧，楔束核的腹侧，内侧丘系的外侧，脊髓丘脑侧束的内侧，三叉神经脊束和脊核侧，脊髓丘脑侧束的内侧，三叉神经脊束和脊核的腹内侧。脑桥的网状结构位于内侧丘系的背侧，的腹内侧。脑桥的网状结构位于内侧丘系的背侧，中央灰质的腹侧。中央灰质的腹侧。现在学习的是第29页，共154页n n中脑的网状结构位于黑质的背侧，中央灰质的腹侧，动眼神经核的外侧。网状结构中神经细胞的形态处于感觉和运动细胞之 间，其树突比感觉细胞少，比运动细胞多。其轴突较短，而树突和轴突的分支较多，因 此其所接触的神经元也特别多。此种形态上的特点象征其生理上的复杂。现在学习的是第30页，共154页n n网状结构有许多重要的生命中枢和调节内脏活动的中枢。吸气中枢位于延髓橄榄核背侧的网状结构中。呼气中枢位于吸气中枢的背外侧稍下方，一部分与吸气中枢重叠。长吸气中枢位于脑桥中下部网状结构的靠外侧部。呼吸调节中枢位于中脑下端的网状结构的靠外侧部。这些和呼吸有关的中枢和迷走神经背核以及迷走神经有密切联系，以维持正常的呼吸活动。现在学习的是第31页，共154页n n在延髓的网状结构里还有心血管调节中枢。心脏加速和血管收缩中枢位予第4脑室底附近的网状结构中。心脏抑制中枢即迷走神经背核。血管舒张中枢可能位于间之两侧的网状结构中。现在学习的是第32页，共154页n n在网状结构中还有其他内脏调节中枢，如：调节唾液分泌的涎上核和涎下核。位于延髓网状结构靠外测部的呕吐中枢。延髓还具有和调节尿便有关的机能。在中脑和脑桥上端的网状结构中有调节肾上腺皮质分泌的机能。n n 网状结构和小脑的联系：和小脑相联系的传出纤维位于延髓和脑桥网状结构的腹外侧部，通过绳状体进入小脑。出小脑发出的神经纤维经结合臂止于网状结构的内侧中的核群。现在学习的是第33页，共154页n n和丘脑的联系：网状结构到丘脑的传出纤维始于延和丘脑的联系：网状结构到丘脑的传出纤维始于延髓和脑桥网状结构的内髓和脑桥网状结构的内2/32/3，由延髓和脑桥进入中，由延髓和脑桥进入中脑，再上行到丘脑，由丘脑再到大脑皮质。脑，再上行到丘脑，由丘脑再到大脑皮质。n n和基底神经节的联系和基底神经节的联系:网状结构到基底神经节的传网状结构到基底神经节的传出纤维始于中脑上部网状结构的内出纤维始于中脑上部网状结构的内2/3，上行到尾，上行到尾状核和豆状核。传入纤维主要始于苍白球，也有状核和豆状核。传入纤维主要始于苍白球，也有始于红核和黑质的。始于红核和黑质的。现在学习的是第34页，共154页n n和丘脑下部的联系：网状结构到丘脑下部的传出纤和丘脑下部的联系：网状结构到丘脑下部的传出纤维始于上部脑桥和中脑的内侧维始于上部脑桥和中脑的内侧2/3行到丘脑下部。行到丘脑下部。传入纤维始于丘脑下部。传入纤维始于丘脑下部。n n和脊髓的联系：网状结构到脊髓的传出纤维始于网状结构的内侧2 2，通过网状脊髓束下降，止于，通过网状脊髓束下降，止于同侧和对侧的颈段和胸段的前角细胞。由脊髓到网同侧和对侧的颈段和胸段的前角细胞。由脊髓到网状结构的神经纤维始于全部脊髓的后角细胞上行入状结构的神经纤维始于全部脊髓的后角细胞上行入脑干，止于同侧和对侧的网状结构。脑干，止于同侧和对侧的网状结构。现在学习的是第35页，共154页n n和大脑皮质的联系：网状结构直接到大脑皮质的传出纤和大脑皮质的联系：网状结构直接到大脑皮质的传出纤维在解剖学上目前还没有证实。由大脑皮质发出的神维在解剖学上目前还没有证实。由大脑皮质发出的神经纤维始于运动前区、运动区和感觉区，可能和锥体经纤维始于运动前区、运动区和感觉区，可能和锥体束伴行止束伴行止_ _于同侧和对侧网状结构的内侧于同侧和对侧网状结构的内侧2 2的细胞核群。这些的细胞核群。这些核群也是网状结构和小脑、丘脑、脊髓相联系的传出纤维核核群也是网状结构和小脑、丘脑、脊髓相联系的传出纤维核群。这样，乃构成大脑皮质、小脑、丘脑、脊髓互相联系的群。这样，乃构成大脑皮质、小脑、丘脑、脊髓互相联系的环行通路。网状结构通过这个环行通路的上行系统对人体感环行通路。网状结构通过这个环行通路的上行系统对人体感觉冲动的传导发挥调节作用。人体感觉冲动的传导可分为特觉冲动的传导发挥调节作用。人体感觉冲动的传导可分为特异性的和非特异性的，特异性感觉系统亦即各种感官通过脑异性的和非特异性的，特异性感觉系统亦即各种感官通过脑和脊髓神经的传导束把从各种感觉器官传入的冲动传导到大和脊髓神经的传导束把从各种感觉器官传入的冲动传导到大脑皮质。非特异性感觉系统即网状结构通过丘脑到大脑皮质脑皮质。非特异性感觉系统即网状结构通过丘脑到大脑皮质的上行系统的上行系统 现在学习的是第36页，共154页n n因为这个传导系统在网状结构内需要经过多次的中继(胞突接触)，因而传导的速度较慢，但对特异性感觉系统有凋节作用，亦即保持机体的清醒状态。刺激该系统时可使机体从睡眠转为清醒，使清醒转为激动。破坏该系统时可使机体处于昏睡状态。所以把这个上行系统称为网状激活(或易化)系统。现在学习的是第37页，共154页n n网状结构的下行系统即网状脊髓束，出脑干下行到网状结构的下行系统即网状脊髓束，出脑干下行到达脊髓。网状结构对脊髓的运动性活动有抑制和易达脊髓。网状结构对脊髓的运动性活动有抑制和易化两种作用。执行抑制作用的区域称为抑制区，主化两种作用。执行抑制作用的区域称为抑制区，主要抑制肌肉的张力和运动。抑制区较小，位于延髓要抑制肌肉的张力和运动。抑制区较小，位于延髓尾端网状结构的腹内侧部分，刺激该区可抑制肌肉尾端网状结构的腹内侧部分，刺激该区可抑制肌肉张力和牵张反射，也抑制由于大脑皮质运动区受刺张力和牵张反射，也抑制由于大脑皮质运动区受刺激而引起的骨骼肌运动。网状结构的抑制区也接受激而引起的骨骼肌运动。网状结构的抑制区也接受高级中枢的始动作用。高级中枢的始动作用。现在学习的是第38页，共154页n n执行易化作用的区域称为易化区，主要加强肌肉执行易化作用的区域称为易化区，主要加强肌肉的张力和运动。易化区较大，分布在广阔的脑干的张力和运动。易化区较大，分布在广阔的脑干中央区域，包括延髓网状结构的背外侧部分、脑中央区域，包括延髓网状结构的背外侧部分、脑桥的被盖部、中脑的中央灰质及被盖部，直到丘桥的被盖部、中脑的中央灰质及被盖部，直到丘脑及丘脑下部。刺激该区可加强肌肉张力及骨骼脑及丘脑下部。刺激该区可加强肌肉张力及骨骼肌的运动。网状结构的易化区接受高级中枢的下肌的运动。网状结构的易化区接受高级中枢的下行性影响，也接受上行传入系统的激动，其中包行性影响，也接受上行传入系统的激动，其中包括起源于肌肉的冲动。括起源于肌肉的冲动。现在学习的是第39页，共154页 二、脑干病变的症状和体征二、脑干病变的症状和体征 n n在动物的四叠体上丘和下丘之间将脑干切断，使脊髓仅在动物的四叠体上丘和下丘之间将脑干切断，使脊髓仅与脑桥和延髓相联系，该动与脑桥和延髓相联系，该动 物即出现全身紧张，四肢物即出现全身紧张，四肢强直坚硬，脊柱背屈，角弓反张。这种现象称为去脑强直坚硬，脊柱背屈，角弓反张。这种现象称为去脑强直。去脑强直主要是反射性的伸肌张力亢进，是在强直。去脑强直主要是反射性的伸肌张力亢进，是在脊髓牵张反射的基础上形成的，亦即过强的牵张反射。脊髓牵张反射的基础上形成的，亦即过强的牵张反射。因四叠体上下丘之间的切断，虽同时中断了对脊髓机因四叠体上下丘之间的切断，虽同时中断了对脊髓机能的抑制和易化作用，但上行传入系统的激动并未中能的抑制和易化作用，但上行传入系统的激动并未中断，故网状抑制系统的活动降低，而易化系统因失去断，故网状抑制系统的活动降低，而易化系统因失去对抗而占优势，乃导致伸肌反射的亢进。人的去脑强对抗而占优势，乃导致伸肌反射的亢进。人的去脑强直多见于脑疝患者，乃因脑干受压所致。直多见于脑疝患者，乃因脑干受压所致。现在学习的是第40页，共154页n n在双侧大脑半球受累的若干疾病中，可出现与去脑强直相似的状态，表现在两下肢的伸性强直，两上肢屈性强直。称为去皮质状态，乃因阻断了起源于大脑皮质的下行性冲动所致。现在学习的是第41页，共154页n n 一侧脑干病变时出现交叉性瘫痪，表现在病变同侧的脑神经瘫痪，对侧上下肢瘫痪，对侧半身感觉障碍。至于是哪一个脑神经瘫痪，则根据病变的部位而不同。现在学习的是第42页，共154页四叠体上丘的病变四叠体上丘的病变n n四叠体上丘的病变：患者的上睑轻度下垂，两眼球四叠体上丘的病变：患者的上睑轻度下垂，两眼球不能向上下随意运动。反射性的眼球运动也消失。不能向上下随意运动。反射性的眼球运动也消失。反射性的眼球运动包括反射性的眼球运动包括3 3种情况：一是眼球随慢动种情况：一是眼球随慢动的目标移动；二是的目标移动；二是Bell氏现象，表现在令患者用力氏现象，表现在令患者用力闭眼，检查者用手指阻止其上睑之闭合，则患者之闭眼，检查者用手指阻止其上睑之闭合，则患者之眼球必将上转，三是令患者向一侧转头，患者之眼眼球必将上转，三是令患者向一侧转头，患者之眼球必向反对侧转动。四叠体上丘病变时出现的症状球必向反对侧转动。四叠体上丘病变时出现的症状和体征，称为和体征，称为ParinaudParinaud氏综合征。氏综合征。现在学习的是第43页，共154页现在学习的是第44页，共154页n n病变在一侧大脑脚底时，累及锥体束和动眼神经，病变在一侧大脑脚底时，累及锥体束和动眼神经，出现病变同侧的动眼神经瘫痪，对侧上下肢瘫痪出现病变同侧的动眼神经瘫痪，对侧上下肢瘫痪和面神经以及舌下神经的核上性瘫痪。称为和面神经以及舌下神经的核上性瘫痪。称为WeberWeber氏综合征氏综合征.n n病变在一侧大脑脚的被盖部时，累及红核、黑质和病变在一侧大脑脚的被盖部时，累及红核、黑质和动眼神经。出现病变同侧动眼神动眼神经。出现病变同侧动眼神 经瘫痪，对侧肢体经瘫痪，对侧肢体震颤。称为震颤。称为BenediktBenedikt氏综合征。病变在一侧大脑脚底病变在一侧大脑脚底和在一侧大脑脚的被盖部和在一侧大脑脚的被盖部现在学习的是第45页，共154页现在学习的是第46页，共154页病变在一侧脑桥病变在一侧脑桥n n病变在一侧脑桥，累及面神经、副展神经核和展神病变在一侧脑桥，累及面神经、副展神经核和展神经核，三叉神经运动核和感觉核、锥体束、传导经核，三叉神经运动核和感觉核、锥体束、传导深浅感觉的纤维、内侧纵束、网状结构、三叉神深浅感觉的纤维、内侧纵束、网状结构、三叉神经腹侧束等。出现病变同侧面神经核下性瘫痪，经腹侧束等。出现病变同侧面神经核下性瘫痪，两眼球向病变侧的随意的和反射性的同向运动瘫两眼球向病变侧的随意的和反射性的同向运动瘫痪，但集合机能正常，病变同侧受三叉神经运动痪，但集合机能正常，病变同侧受三叉神经运动支支配的肌肉瘫痪，对侧半身瘫痪，对侧半身深支支配的肌肉瘫痪，对侧半身瘫痪，对侧半身深浅感觉障碍，称为浅感觉障碍，称为Foville氏综合征。氏综合征。现在学习的是第47页，共154页n n面部的感觉障碍决定于病变同侧的三叉神经脊束和脊束核以及三叉神经腹侧束受累的情况。如果都受累及，病变同侧和对侧的面部就出现程度不同的痛觉和温度觉障碍。现在学习的是第48页，共154页n n累及内侧纵束时病变侧的眼球也不能内收，对侧眼球外展正常，但在外展时该眼有眼球震颤，或两眼都有眼球震颤而外展眼比较明显，集合机能正常。称此现象前核间眼肌麻痹。前核间眼肌麻痹可能出现在双侧。如果同向运动瘫痪合并前核间眼肌麻痹，则称为一个半综合征。现在学习的是第49页，共154页n n由副展神经核到对侧中脑内直肌核的纤维，由副展神经核发出后就交叉到对侧的内侧纵束中。累及脑桥的病变亦可出现后核间眼肌麻痹表现在一眼不能外展，对侧眼内收正常，但内收时出现眼球震颤。累及一侧脑桥中部的网状结构时，病变同侧出现Horner氏综合征，借此可知由大脑皮质和丘脑下部来的交感神经纤维，在脑桥中部以上就交叉过来。现在学习的是第50页，共154页病变在一侧脑桥的基底部病变在一侧脑桥的基底部n n累及面神经核或纤维、展神经、三叉神经、锥体束、内侧丘系和脊髓丘脑束、三叉神经腹侧束。出现病变同侧展神经瘫痪而不是同向运动障碍，其余的症状和体征则根据受累组织的情况和Foville氏综合征除同向运动障碍以外的症状和体征基本相似。称为 MillardGubler氏综合征。现在学习的是第51页，共154页现在学习的是第52页，共154页病变在一侧延髓的外侧部病变在一侧延髓的外侧部n n累及三叉神经脊束核和脊束、脊髓丘脑侧束、疑核、网状结构，绳状体等。出现病变同侧面部的痛觉和温度觉消失。同侧软腭瘫痪，表现在鼻音、饮食呛咳、软腭运动障碍、咽反射减弱或消失。病变同侧出现Horner氏综合征,表现在瞳孔小、眼裂窄、眼球内陷、出汗少。也有极少数表现为反Honer氏综合征的。现在学习的是第53页，共154页n n病变同侧出现小脑症状和体征。病变对侧半身的痛觉和温度觉消失，感觉消失上缘的高低决定于脊髓丘脑侧束受累的程度。有的从后头部(C12)开始，有的从c34开始，有的从T12开始。至于对侧面部是否有感觉障碍，决定于病变侧的三叉神经二级束(三叉神经腹侧束)是否受累。这些症状也称为Wallenberg氏综合征。现在学习的是第54页，共154页现在学习的是第55页，共154页病变在双侧延髓以上的皮质脑干病变在双侧延髓以上的皮质脑干束束 病变累及侧延髓以上的皮质脑干束时，出现假性球病变累及侧延髓以上的皮质脑干束时，出现假性球麻痹的症状和体征。表现在鼻音、饮食呛咳、软麻痹的症状和体征。表现在鼻音、饮食呛咳、软腭和舌运动障碍、咽反射亢进、下颌反射亢进、腭和舌运动障碍、咽反射亢进、下颌反射亢进、掌颏反射亢进、有唇反射、有角膜下颌反射掌颏反射亢进、有唇反射、有角膜下颌反射(用棉用棉絮刺激角膜，患者之下颌向对侧活动絮刺激角膜，患者之下颌向对侧活动)和角膜下唇和角膜下唇反射反射(下唇向对侧活动下唇向对侧活动)。多数患者有情感控制障碍，。多数患者有情感控制障碍，表现在强哭强笑。根据病变性质的不同，有的只有表现在强哭强笑。根据病变性质的不同，有的只有假性球麻痹的症状和体征；有的合并四肢的锥体束假性球麻痹的症状和体征；有的合并四肢的锥体束征；有的有感觉障碍。征；有的有感觉障碍。现在学习的是第56页，共154页n n 如病变累及双侧脑桥，患者将出现假性球麻痹，四肢瘫痪，不能说话，两眼不能向 左右运动，意识清楚理解言语。称之为闭锁(Locked in)综合征。如患者意识不清，四肢瘫痪，不能说话，睁眼，对较强的疼痛刺激有反应，对声音和命令没有反应，可能是因累及脑桥的网状结构之故。称之为不动性缄默(Akinetic mutism)。现在学习的是第57页，共154页病变在一侧或双侧延髓病变在一侧或双侧延髓 病变累及一侧或双侧的疑核和舌下神经核时，出现鼻音和声音嘶哑、饮食呛咳、下 咽困难、软腭和声带运动障碍、咽反射减弱或消失、舌肌萎缩并有纤维性震颤，称为球麻痹。根据病变性质的不同，有的只有球麻痹的症状和体征；有的和假性球麻痹同时存在；有的合并锥体束障碍的体征；有的合并锥体束以及深浅感觉障碍的体征 现在学习的是第58页，共154页病变累及网状结构病变累及网状结构 病变如累及延髓使呼吸中枢遭受破坏时，多出现呼吸停止。如累及脑桥或中脑的呼 吸调节中枢时，主要出现呼吸节律的紊乱。脑干受累可出现呃逆，可能是呼吸中枢失调的现象。累及网状结构的心血管中枢时，常先有一兴奋期，多发生在颅内压力增高或缺氧等刺激心血管中枢之时，表现在患者的脉搏缓慢有力，血压可能升高。现在学习的是第59页，共154页 心血管中枢衰竭，乃出现心跳停止。延髓的呕吐中枢受刺激时则出现呕吐，多发生在颅内压力增高时。脑干网状结构受损也可出现排尿障碍。累及脑干网状结构的激活系统时乃出现昏睡状态。现在学习的是第60页，共154页第七章第七章 脊脊 髓髓 现在学习的是第61页，共154页一一 解剖学解剖学 脊髓被包围在脊椎管内，上界起始于枕骨大孔，下端到第1腰椎的下1/3。成人脊髓的长度约为4045cm，重约3035g。在胚胎时期脊髓和脊柱的生长速度不一致，胚胎第1个月时，脊髓的长度和脊柱相等，以后，脊髓生长的速度比脊柱慢。新生儿的脊髓，下端到第3腰椎。现在学习的是第62页，共154页脊髓的外观脊髓的外观 n n 脊髓的横径比前后径大。切面，颈段呈扁圆形，胸段圆形，腰骶段接近圆形。脊髓的粗细上下不一：颈部较粗，其最粗的部位，称为颈膨大(c4(c4T1T1，以，以c7处最粗处最粗)。其次为腰部，称为腰膨。其次为腰部，称为腰膨大大(L1(L1S1S1以以L4处最粗处最粗)。这两个膨大是由于分布。这两个膨大是由于分布到上下肢的大量神经纤维由此处进出以及较多的到上下肢的大量神经纤维由此处进出以及较多的神经细胞所形成。在腰膨大以下，脊髓迅速变小神经细胞所形成。在腰膨大以下，脊髓迅速变小成圆锥形，称为脊髓圆锥。成圆锥形，称为脊髓圆锥。现在学习的是第63页，共154页n n从圆锥末端延长下来的细丝称为终丝。终丝约在从圆锥末端延长下来的细丝称为终丝。终丝约在第第2 2骶椎的高度穿出硬膜囊，末端附着在尾骨的骶椎的高度穿出硬膜囊，末端附着在尾骨的骨膜上。终丝周围有腰骶神经根围绕形成一捆神骨膜上。终丝周围有腰骶神经根围绕形成一捆神经束，合称马尾。脊髓上端与脊柱的对应关系大经束，合称马尾。脊髓上端与脊柱的对应关系大致不变，但其下部与脊柱的关系则逐渐变化。因致不变，但其下部与脊柱的关系则逐渐变化。因此，构成腰骶丛的脊髓神经根由脊髓发出到达相此，构成腰骶丛的脊髓神经根由脊髓发出到达相应的椎间孔之前，必有一长段走在椎管里，特别应的椎间孔之前，必有一长段走在椎管里，特别是第是第1 1腰椎以下的马尾更是这样腰椎以下的马尾更是这样 。现在学习的是第64页，共154页n n 脊髓表面有许多纵沟：在前方正中的为前正中裂；脊髓表面有许多纵沟：在前方正中的为前正中裂；在后方正中的为后正中沟。二者之间左右还各有在后方正中的为后正中沟。二者之间左右还各有2条沟，在前面的为前外侧沟，后面的窄而深，为后条沟，在前面的为前外侧沟，后面的窄而深，为后外侧沟。脊髓的前正中裂和后正中沟把脊髓分为左外侧沟。脊髓的前正中裂和后正中沟把脊髓分为左右对称的两半。在每一侧的前外侧沟和后外侧沟内右对称的两半。在每一侧的前外侧沟和后外侧沟内有上下纵行排列的神经根丝。前外侧沟内的根丝称有上下纵行排列的神经根丝。前外侧沟内的根丝称为前根，是由运动神经纤维组成；后外侧沟内的根为前根，是由运动神经纤维组成；后外侧沟内的根丝称为后根，是由感觉神经纤维组成。前后根在每丝称为后根，是由感觉神经纤维组成。前后根在每一对椎间孔内都合成一对脊神经。后根在和前根汇一对椎间孔内都合成一对脊神经。后根在和前根汇合前形成一个膨大的神经节，是由感觉神经细胞聚合前形成一个膨大的神经节，是由感觉神经细胞聚集而成。集而成。现在学习的是第65页，共154页n n脊髓神经根共有3l对。它们的命名，在颈段和位于其下的脊椎骨相同。因颈神经根有8对，而颈椎只有7节，所以在第7颈椎之下为第8对颈神经根。此外，胸腰骶的神经根的命名则和它上面的脊椎骨相同。现在学习的是第66页，共154页n n 脊髓本身从外形和内部结构看都是连续的，并不分节段。但由脊髓发出的31对脊神经对人体皮肤感觉和肌肉运动的支配都是分段的。因此从脊髓神经和脊髓的关系以及脊髓功能的角度上，可相对地将脊髓根据和它相连的每一段神经根划分成节段。因脊神经共有3l对，所以脊髓也相应的划分为3l节。即颈段8节，胸段12节，腰段5节，骶段5节，尾段l节。现在学习的是第67页，共154页现在学习的是第68页，共154页n n脊髓颈节以及上部胸节大致和上一位椎骨序数相对应，例如第5颈节和第4颈椎相对应。脊髓中部胸节大致和上2位序数的椎骨相对应。脊髓下部胸节(T 10一12)和上3位序数的椎骨相对应。脊髓腰节和1112胸椎相对应。脊髓骶节和尾节和第1腰椎相对应。现在学习的是第69页，共154页脊髓的内部结构脊髓的内部结构 n n在脊髓横切面上，可看到中央有一呈蝴蝶形的灰色部分称灰质，是由神经细 胞组成。灰质周围颜色发白的部分称白质，是由上下纵行的神经纤维所构成。灰质和白质都有神经胶质作为支持组织。蝴蝶形灰质的两翼前端的膨大部分称为前角，后端的窄细部分称为后角。在脊髓的胸段和腰段的前后角之间还有侧角。现在学习的是第70页，共154页现在学习的是第71页，共154页现在学习的是第72页，共154页n n灰质的两翼被灰质连台横向连结起来。灰质连合的中央有一细管称为中央管。中央管几乎贯穿脊髓的全长，其上端与第4脑室相通。中央管壁有一层室管膜细胞，一直到终丝的末端。中央管前的灰质称为灰质前连合；中央管后的灰质称为灰质后连合。脊髓白质包围在灰质的四周，又分两侧后角之间的后索，两侧前角之间的前索，前角和后角之间的侧索。在前正中裂底和灰质前连合之间有左右两侧互相横越的纤维形成的白质前连合。现在学习的是第73页，共154页前角前角n n脊髓前角由大量的运动神经元脊髓前角由大量的运动神经元(运动神经细胞运动神经细胞)构构成。分为成。分为和和运动神经元。前角中的运动神经元。前角中的运动神经元运动神经元大小不等，胞体的直径从大小不等，胞体的直径从306060到150m150m。运动神经元集合成群，纵贯脊髓全长。运动神经运动神经元的轴突出脊髓构成前根，分布到骨骼肌，支配元的轴突出脊髓构成前根，分布到骨骼肌，支配肌肉的运动。颈膨大处的肌肉的运动。颈膨大处的 运动神经元所支配的肢运动神经元所支配的肢体，由外向内的顺序是：手指、前臂、上臂、肩部、体，由外向内的顺序是：手指、前臂、上臂、肩部、躯干。躯干。现在学习的是第74页，共154页n n其中腹侧部细胞支配肢体的伸肌和外展肌，背侧部细胞支配肢体的屈肌和内收肌。胸段运动神经元所支配的肢体，出外向内的顺序是：肋间肌、背肌、腹肌。腰膨大处运动神经元所支配的肢体，由外向内的顺序是：足、小腿、大腿、髋部、躯干。其中腹侧部细胞支配肢体的伸肌和外展肌；背侧部细胞支配肢体的屈肌和内收肌。前角中最大的 运动神经元胞体的表面积达56万平方微米，可与近万个突触小体联系。现在学习的是第75页，共154页n na运动神经元除接受由大脑皮质到脑干的各高级中枢下传的冲动，产生随意的和反射性活动外，也接受来自皮肤、肌肉，关节等传入的信息，产生反射性活动。脊髓前角a运动神经元的轴突离开脊髓通过周围神经到达肌肉时，其末梢在肌肉中分成许多小支分布到1根骨骼肌纤维。因此当一个神经元发生兴奋时，可传导到受它支配的许多肌纤维。运动神经元发出的纤维也分布到肌梭，支配梭外肌纤维。现在学习的是第76页，共154页n n 在脊髓前角中还有一种运动神经元，称为：运动神经元。运动神经元较小，分散在a运动神经元之间，轴突约占前根中神经纤维的1/3。运动神经元的兴奋性较高，常以较高频率持续放电。可能是因来自安静肌肉的传入冲动足以维持一定数量的运动神经元处于高度兴奋状态。现在学习的是第77页，共154页n n另外，在脊髓前角内还有一种小型的抑制细胞，称为Renshow氏细胞。Renshaw氏细胞接受前角细胞轴突的侧支，而Renshaw氏细胞的轴突又返回抑制前角细胞。现在学习的是第78页，共154页后角后角n n脊髓后角由感觉神经细胞构成。后角细胞也是多极的。这些细胞一方面接受脊神经节中感觉神经细胞的中央突起传来的感觉冲动，另一方面通过这些细胞所发出的轴突，有的组成长距离传导束把感觉冲动传向大脑和小脑；有的终于本节段同侧或对侧的前角或上行、下行数个节段再行终止，构成同节段或数个节段间反射弧的一部分。现在学习的是第79页，共154页n n后角分为：基底部、颈部、顶部。痛觉和温度觉的纤维和顶部的细胞(Rolando氏胶状质细胞)形成突触；触觉纤维和在Rolando氏胶状质腹侧的细胞(中央细胞）形成突触。后角的腹内侧部细胞接受肢体远段的感觉；后角的背外侧部细胞接受肢体近段的感觉。从脊髓第8颈节到第1或2腰节后角的基底部有Clarke氏细胞柱。由Clarke氏细胞发出脊髓小脑束。现在学习的是第80页，共154页侧角侧角n n脊髓c7L2-3节有侧角，侧角为小型的多极神经细胞所组成，是交感神经的低位中枢。脊髓S2-4节的侧角是副交感神经的低位中枢。侧角细胞的轴突出脊髓，组成前根的一部分。现在学习的是第81页，共154页脊髓中的传导束脊髓中的传导束 n n升束现在学习的是第82页，共154页n n(1)脊髓丘脑侧束 脊髓丘脑侧束传导皮肤的痛觉和温度觉以及内脏的痛觉(主要是膀胱