临床微生物与合理应用抗生素.ppt

临床微生物与合理应用抗生素现在学习的是第1页，共38页超级细菌魅影 一类细菌的统称，对大部分甚至所有的抗生素均有强一类细菌的统称，对大部分甚至所有的抗生素均有强劲的耐药性：劲的耐药性：MRSA（最著名的超级细菌，世界三大难治感染性疾病之一）最著名的超级细菌，世界三大难治感染性疾病之一）ESBLESBL PDR-PAE PDR-PAE PDR-ABA VRE NDM-1现在学习的是第2页，共38页 抗生素的滥用塑造了超级细菌抗生素的滥用塑造了超级细菌 19411941年青霉素的发现和提纯年青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现是人类历史上最伟大的发现之一之一 抗生素使用较为集中的医院是抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌的温床。培养超级细菌的温床。1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%。-Centers for Disease Control and Prevention现在学习的是第3页，共38页抗生素的中国式滥用一个鲜明的对比：医院抗菌药物年使用率 -2006-2007-2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素74%中国22%25%美英等发达国家VS现在学习的是第4页，共38页中国的住院患者中抗生素的使用率高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。现在学习的是第5页，共38页 “The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to nonlethal quantities of the drug make them resisitant.”-In 1929 Fleming said现在学习的是第6页，共38页“抗菌治疗的附加损害”“附加损害”一词指的是抗菌治疗引起的生态学不良反应:选择出耐药菌株，出现不期望的发展:如耐药菌的定殖或感染。现在学习的是第7页，共38页对抗生素耐药菌的选择作用使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”药物种类，选择的病原体药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌(VRE)(VRE)产超广谱产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌内酰胺酶的克雷白菌耐耐-内酰胺类的不动杆菌内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌现在学习的是第8页，共38页耐药是选择出来的耐药是选择出来的Sanders CC,Sanders WE.Sanders CC,Sanders WE.J Infect DisJ Infect Dis 1986;154:792-800 1986;154:792-800敏感菌落中存敏感菌落中存敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在着自在着自在着自发发的突的突的突的突变变菌株菌株菌株菌株药物治物治疗给给予抗菌治予抗菌治予抗菌治予抗菌治疗疗后，后，后，后，因因因因为为敏感菌株的敏感菌株的敏感菌株的敏感菌株的相相相相继继死亡，突死亡，突死亡，突死亡，突变变菌株被菌株被菌株被菌株被选择选择出来出来出来出来在治在治在治在治疗过疗过程中耐程中耐程中耐程中耐药药成成成成为临为临床床床床表表表表现现耐耐耐耐药药的克隆的克隆的克隆的克隆在在在在过过去曾是去曾是去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落敏感的菌落敏感的菌落中生中生中生中生长长现在学习的是第9页，共38页共选择的一般机制共选择的一般机制对对X X敏感敏感敏感敏感 (MIC 8 mcg/ml)(MIC 8 mcg/ml)对对X X耐耐耐耐药药(MIC 64 mcg/ml)(MIC 64 mcg/ml)X X 20 mcg/ML20 mcg/ML对对Y Y耐耐耐耐药药 (MIC 64 mcg/ml)(MIC 64 mcg/ml)敏感菌落中存在着自发的敏感菌落中存在着自发的敏感菌落中存在着自发的敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对突变菌株（同时对突变菌株（同时对突变菌株（同时对X X X X和和和和Y Y Y Y抗抗抗抗生素耐药）生素耐药）生素耐药）生素耐药）给予给予给予给予X X X X抗菌素后，因为敏感抗菌素后，因为敏感抗菌素后，因为敏感抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌菌株的相继死亡，突变菌菌株的相继死亡，突变菌菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来株被选择出来株被选择出来株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床耐药的克隆繁殖并成为临床耐药的克隆繁殖并成为临床耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对表现，同时对表现，同时对表现，同时对X X和和和和Y Y耐药，即耐药，即耐药，即耐药，即使没有使用使没有使用使没有使用使没有使用Y Y抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素现在学习的是第10页，共38页细菌耐药的三个主要趋势1940-1960 penicillin 时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现了葡萄球菌耐药1970-头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括PAE、ABA1990-万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使CONS感染增加现在学习的是第11页，共38页面临三大耐药问题G-中的内酰胺酶问题：ESBL、AmpC酶所致耐药问题MRSA继续增加，出现VRE非发酵菌耐药问题现在学习的是第12页，共38页抗菌药物滥用的最主要领域 内科内科 无指征预防使用：病毒性感染；无细菌感染征象的预防用药；放化疗病人的常规用药；免疫功能受损患者的常规预防。外科：外科：手术前常规预防用药；手术后使用率几达手术前常规预防用药；手术后使用率几达100%100%，且长，且长期预防性给药；围手术期使用广谱抗菌药物。期预防性给药；围手术期使用广谱抗菌药物。现在学习的是第13页，共38页微生物监测与合理用药关系检出致病菌，做到用药有的放矢。积累本地区耐药资料，观察耐药趋势，定期向临床发布-真正提供经验用药依据。现在学习的是第14页，共38页耐耐药发生率和氟生率和氟喹诺酮类使用量的关系使用量的关系Years现在学习的是第15页，共38页MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系现在学习的是第16页，共38页CLSIp美国临床实验室标准化委员会p制定成员由来自专业领域、政府以及工业界的代表组成，其中包括微生物学实验室、政府机构、医疗保健机构和教育者、制药厂和微生物诊断制造商等，每年通过发展新的或修订已有的方法、解释标准和质量控制参数，不断地改进标准并优化对出现的各种耐药机制的检测。选用药物及敏感性判断依据现在学习的是第17页，共38页CLSI标标准的制定准的制定 考虑了临床疗效、耐药的流行情况、减少耐药性导致的出现、价格、FDA规定、目前关于首选与次选药的公认推荐意见、以及其他需要考虑到问题。相类似的药物由于它们的解释结果和临床效力都很相似，因此不必重复试验，特别是在临床常规大量使用的头孢类抗生素，按照其一代、二代、三代、四代的分组，每一组药物有几乎一样的抗菌谱、解释标准，对于这些药物，交叉耐药和敏感是必然的，因此只需选择一种药物用于药敏试验。现在学习的是第18页，共38页结果报告结果报告敏感敏感 是指分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌是指分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制药物浓度所抑制现在学习的是第19页，共38页结果报告结果报告中介中介 包括这些菌株，其抗菌药物 MIC 接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”分类意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和-内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如-内酰胺类)现在学习的是第20页，共38页结果报告结果报告耐药耐药 是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如-内酰胺酶)，并且治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠现在学习的是第21页，共38页 下列抗生素下列抗生素/微生物组合在体外可出现活性，但在临床上无效，不应微生物组合在体外可出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感报告敏感 微生物微生物不作为敏感报告的抗微生物药不作为敏感报告的抗微生物药产产 ESBLESBL 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌 青霉素类，头孢菌素类和氨曲南青霉素类，头孢菌素类和氨曲南 沙门菌属、志贺菌属沙门菌属、志贺菌属、代头孢菌素和氨基糖苷类代头孢菌素和氨基糖苷类 苯唑西林耐药葡萄球菌属苯唑西林耐药葡萄球菌属 所有青霉素类，头孢类和其它所有青霉素类，头孢类和其它-内酰胺类，内酰胺类，如如AUGAUG和亚胺培南和亚胺培南 肠球菌属肠球菌属 氨基糖苷类氨基糖苷类(除外高浓度除外高浓度)、头孢菌素类、克、头孢菌素类、克林霉素和复方新诺明林霉素和复方新诺明现在学习的是第22页，共38页天然或固有耐药的菌属或菌种天然或固有耐药的菌属或菌种 有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。因此，若药敏试验的结果为敏感应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。现在学习的是第23页，共38页菌属和菌种菌属和菌种菌属和菌种菌属和菌种天然耐天然耐天然耐天然耐药药药药全部全部全部全部肠肠肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细细细菌菌菌菌糖糖糖糖肽类肽类肽类肽类、大、大、大、大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类、克林霉素、利、克林霉素、利、克林霉素、利、克林霉素、利萘唑萘唑萘唑萘唑胺、胺、胺、胺、喹喹喹喹奴普丁、莫匹奴普丁、莫匹奴普丁、莫匹奴普丁、莫匹罗罗罗罗星星星星鲍鲍鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动动动杆菌杆菌杆菌杆菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单单单单胞菌胞菌胞菌胞菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸、一代、二代酸、一代、二代酸、一代、二代酸、一代、二代头孢头孢头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢头孢头孢曲松、曲松、曲松、曲松、萘啶萘啶萘啶萘啶酸、甲氧酸、甲氧酸、甲氧酸、甲氧嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔尔尔德菌德菌德菌德菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代头孢头孢头孢头孢菌素、可立斯丁、氨基糖苷菌素、可立斯丁、氨基糖苷菌素、可立斯丁、氨基糖苷菌素、可立斯丁、氨基糖苷类类类类抗抗抗抗生素生素生素生素嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单单单胞菌胞菌胞菌胞菌全部全部全部全部单剂单剂单剂单剂内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗生素、氨基糖苷抗生素、氨基糖苷抗生素、氨基糖苷抗生素、氨基糖苷类类类类抗生素抗生素抗生素抗生素黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代西林、阿莫西林、一代头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素克雷伯菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、变变变变异枸异枸异枸异枸橼橼橼橼酸菌酸菌酸菌酸菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、羧苄羧苄羧苄羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林西林、替卡西林西林、替卡西林肠肠肠肠杆菌属、弗杆菌属、弗杆菌属、弗杆菌属、弗劳劳劳劳地枸地枸地枸地枸橼橼橼橼酸菌酸菌酸菌酸菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸、一代酸、一代酸、一代酸、一代头孢头孢头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、头孢头孢头孢头孢西丁西丁西丁西丁摩根摩根菌摩根摩根菌摩根摩根菌摩根摩根菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸、一代酸、一代酸、一代酸、一代头孢头孢头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、头孢头孢头孢头孢呋呋呋呋新、新、新、新、现在学习的是第24页，共38页普普普普罗维罗维罗维罗维登斯菌属登斯菌属登斯菌属登斯菌属氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸、一代酸、一代酸、一代酸、一代头孢头孢头孢头孢 菌素、菌素、菌素、菌素、头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋新、新、新、新、庆庆庆庆大霉素、大霉素、大霉素、大霉素、萘萘萘萘替米星、妥布霉素、可立斯丁、替米星、妥布霉素、可立斯丁、替米星、妥布霉素、可立斯丁、替米星、妥布霉素、可立斯丁、呋呋呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因奇异奇异奇异奇异变变变变形杆菌形杆菌形杆菌形杆菌可立斯丁、可立斯丁、可立斯丁、可立斯丁、呋呋呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因普通普通普通普通变变变变形杆菌形杆菌形杆菌形杆菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋新、可立斯丁、新、可立斯丁、新、可立斯丁、新、可立斯丁、呋呋呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸、一酸、一酸、一酸、一 代代代代头孢头孢头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋新、新、新、新、可立斯丁可立斯丁可立斯丁可立斯丁小小小小肠结肠肠结肠肠结肠肠结肠炎耶炎耶炎耶炎耶尔尔尔尔森菌森菌森菌森菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、羧苄羧苄羧苄羧苄西林、替卡西林、一代西林、替卡西林、一代西林、替卡西林、一代西林、替卡西林、一代头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌青霉素、青霉素、青霉素、青霉素、红红红红霉素、克林霉素霉素、克林霉素霉素、克林霉素霉素、克林霉素卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌甲氧甲氧甲氧甲氧嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶全部革全部革全部革全部革兰兰兰兰阳性菌阳性菌阳性菌阳性菌氨曲南、可立斯丁、氨曲南、可立斯丁、氨曲南、可立斯丁、氨曲南、可立斯丁、萘啶萘啶萘啶萘啶酸酸酸酸肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌甲氧甲氧甲氧甲氧嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶、氨基糖苷、氨基糖苷、氨基糖苷、氨基糖苷类类类类抗生素抗生素抗生素抗生素肠肠肠肠球菌球菌球菌球菌除青霉素和氨除青霉素和氨除青霉素和氨除青霉素和氨苄苄苄苄西林外的青霉素西林外的青霉素西林外的青霉素西林外的青霉素类类类类和和和和头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素类类类类、低、低、低、低浓浓浓浓度氨基糖苷度氨基糖苷度氨基糖苷度氨基糖苷类类类类李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢菌素、氟菌素、氟菌素、氟菌素、氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类现在学习的是第25页，共38页易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合 某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。下表列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致病菌组合。现在学习的是第26页，共38页耐药性动态观察耐药性动态观察 随着用随着用代代头孢头孢菌素治菌素治疗时间疗时间的延的延长长，肠肠杆菌属、枸杆菌属、枸橼橼酸杆菌属和沙雷菌属可酸杆菌属和沙雷菌属可发发展展为为耐耐药药。最初分离的敏感菌株最初分离的敏感菌株在开始治在开始治疗疗3434天内可天内可变为变为耐耐药药，因此，因此对对重复分离菌株重复分离菌株应应重重新新进进行行药药敏敏试验试验。在在长长期用抗生素治期用抗生素治疗过疗过程中程中铜绿铜绿假假单单胞菌可能胞菌可能发发生耐生耐药药，因此，因此，初次分离的敏感菌株在治初次分离的敏感菌株在治疗疗3 34 4天后可能天后可能发发生耐生耐药药。测试测试重重复分离菌株可能是必要的复分离菌株可能是必要的。已经培养阳性的患者为何还要定期做重复的培养现在学习的是第27页，共38页耐药性动态观察耐药性动态观察由由铜绿铜绿假假单单胞菌引起的胞菌引起的严严重感染，青霉素重感染，青霉素类药类药物若敏感物若敏感则则需提高治需提高治疗剂疗剂量。量。对这对这种感染，用种感染，用单单一抗菌一抗菌药药物常致物常致临临床治床治疗疗失失败败，应应考考虑虑增加体外增加体外对铜绿对铜绿假假单单胞菌有抗菌胞菌有抗菌活性的第活性的第2 2种种药药物（如氟物（如氟喹诺酮类喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类类）长期应用喹诺酮类治疗过程中，葡萄球菌属可发展其耐长期应用喹诺酮类治疗过程中，葡萄球菌属可发展其耐药性。因此，最初敏感的分离株在开始治疗药性。因此，最初敏感的分离株在开始治疗3-43-4天后可天后可以变为耐药，以变为耐药，应对重复分离株测试药敏试验应对重复分离株测试药敏试验。已经培养阳性的患者为何还要定期做重复的培养现在学习的是第28页，共38页特殊耐药表型特殊耐药表型MRSESBL克林霉素诱导耐药高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌耐万古霉素肠球菌现在学习的是第29页，共38页MRS对于苯唑西林敏感的SAU和CNS，头孢菌素、-内酰胺-内酰胺酶抑制剂复合物和碳青霉烯类药物的药敏结果，按常规药敏结果解释标准进行报告。对于MRSA及MRS，其他-内酰胺类抗生素，如青霉素类、-内酰胺-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢菌素、和碳青酶烯类，可能会出现体外有抗菌活性，但临床治疗无效。对于这些药物应该报告耐药或不发报告。现在学习的是第30页，共38页提示提示 青霉素敏感的葡萄球菌青霉素敏感的葡萄球菌对对被被FDAFDA批准用于葡萄球菌感染治批准用于葡萄球菌感染治疗疗的其他青霉素的其他青霉素类类、-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合物、复合物、头孢类头孢类和碳和碳青霉青霉烯类烯类也敏感。也敏感。青霉素耐青霉素耐药药，苯，苯唑唑西林敏感的菌株西林敏感的菌株对对-内内酰酰胺胺酶酶不不稳稳定定的青霉素耐的青霉素耐药药，但，但对对其他其他-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定的青霉素、定的青霉素、-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合复合药药、相关的、相关的头孢类头孢类和碳青霉和碳青霉烯类烯类敏敏感。感。耐苯耐苯唑唑西林的葡萄球菌西林的葡萄球菌对对目前所有的目前所有的-内内酰酰胺胺类类抗生素耐抗生素耐药药，因此，因此，对对很多其它的很多其它的-内内酰酰胺抗生素敏感或耐胺抗生素敏感或耐药结药结果可果可以通以通过过只只检测检测青霉素和苯青霉素和苯唑唑西林而得到。西林而得到。常常规检测规检测其他的青霉素，其他的青霉素，-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合复合药药，头孢头孢类类和碳青霉和碳青霉烯类烯类是不必要的。是不必要的。现在学习的是第31页，共38页高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌高水平氨基糖甙类耐药性肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌高含量高含量庆庆大霉素（每大霉素（每纸纸片片120ug120ug）或）或链链霉素（每霉素（每纸纸片片300ug300ug）的）的纸纸片可以用于片可以用于筛选筛选，耐耐药药表明当青霉素（或糖表明当青霉素（或糖肽类肽类）联联合氨基糖合氨基糖甙类甙类抗生素治抗生素治疗时疗时，不会，不会对该肠对该肠球菌菌球菌菌株株产产生生协协同效果同效果 肠肠球菌球菌对庆对庆大霉素高水平耐大霉素高水平耐药时药时，也，也对对阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐布霉素耐药药如果高耐青霉素如果高耐青霉素类类、高耐氨基糖、高耐氨基糖甙类甙类、高耐万古霉素、高耐万古霉素肠肠球菌造成重症感染，如心内球菌造成重症感染，如心内膜炎、膜炎、脑脑膜炎、膜炎、严严重肺炎、重肺炎、败败血症等，治血症等，治疗疗非常困非常困难难现在学习的是第32页，共38页肠球菌应用高水平的氨基糖甙类（庆大霉素和链霉素）筛选试应用高水平的氨基糖甙类（庆大霉素和链霉素）筛选试验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖甙类抗生素之间的协同效应。其它的氨基糖苷类不需糖甙类抗生素之间的协同效应。其它的氨基糖苷类不需进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链霉素。和链霉素。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药，上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。现在学习的是第33页，共38页肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌对苯唑西林的抑菌环肺炎链球菌对苯唑西林的抑菌环 20mm20mm的菌株对青霉素敏感的菌株对青霉素敏感(MIC0.06g/ml)(MIC0.06g/ml)，并经临床证实可以，并经临床证实可以 认为对氨苄西林、阿莫西林、认为对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢 布烯、布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美洛培南敏感，所以不需要再测定这些药。氯碳头孢和美洛培南敏感，所以不需要再测定这些药。现在学习的是第34页，共38页合理用药的建议合理用药的建议重视病原学重视病原学1、经验用药不可避免2、经验用药的基础是循证医学3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4、有了病原学结果改目标性用药现在学习的是第35页，共38页经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染最可能的病原菌本地区及所在医院细菌的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效PK/PD基本知识（半衰期、到达病灶浓度.）是否存在免疫低下有无肝肾功能减退现在学习的是第36页，共38页纠正不正确的用药习惯纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用静脉、可用口服不用静脉2 2、可以单用不用联合、可以单用不用联合3、避免同一类药物多种联合4 4、避免同一类药物之间换药5、避免无指征地使用高档抗生素、避免无指征地使用高档抗生素6、按照PK/PD的原理正确给药现在学习的是第37页，共38页如何做到合理用药如何做到合理用药1 1、正确选药：重视病原学（病原学送检率）标本采集2、正确给药：重视PK/PD 剂量、时间、间隔3、控制原发疾病和感染来源、控制原发疾病和感染来源 增强机体抵抗力4、注意药物的选择耐药、注意药物的选择耐药 三代头孢：ESBLESBL，AmpCAmpC；IMP：金属酶，真菌现在学习的是第38页，共38页