休克的急救与护理.ppt

休克的急救与护理休克的急救与护理现在学习的是第1页，共83页第一节第一节概概 述述现在学习的是第2页，共83页目标目标 了解休克的病因与分类、病理生理了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则原则 掌握休克病人的护理掌握休克病人的护理现在学习的是第3页，共83页病案病案一般情况：男性，一般情况：男性，4040岁，司机。因车祸伤岁，司机。因车祸伤2 2小时伴腹痛小时伴腹痛 急诊入院治疗。测急诊入院治疗。测T38.3T38.3 C,P136C,P136次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP75/53mmHgBP75/53mmHg，CVP0.4kPaCVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。腹为甚。1 1小时尿量小时尿量7ml7ml。辅助检查：辅助检查：WBC2510WBC25109 9/L/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部气体；腹部X X线检查显示膈下游离气体。线检查显示膈下游离气体。现在学习的是第4页，共83页病案病案1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？现在学习的是第5页，共83页休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。等为特点的病理过程。现在学习的是第6页，共83页现在学习的是第7页，共83页现在学习的是第8页，共83页休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克 分布性休克分布性休克 （感染、过敏感染、过敏 神经源）神经源）现在学习的是第9页，共83页病理生理病理生理 微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）现在学习的是第10页，共83页微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量 BP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量现在学习的是第11页，共83页微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌入血液涌入cap网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量、BP现在学习的是第12页，共83页微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧 严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓现在学习的是第13页，共83页临床表现临床表现(一一)症状和体征症状和体征 (二二)临床分期临床分期(三三)血流动力学改变血流动力学改变 (四四)微循环灌注情况微循环灌注情况现在学习的是第14页，共83页症状和体征症状和体征 1、病人神志可能尚保持清醒，但、病人神志可能尚保持清醒，但 淡漠、意识模糊，嗜睡常见。淡漠、意识模糊，嗜睡常见。2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发、手和足发冷、潮湿、皮肤常发 绀和苍白；毛细血管充盈时间延绀和苍白；毛细血管充盈时间延 长，严重的病例可出现大面积长，严重的病例可出现大面积 的网状青斑。的网状青斑。现在学习的是第15页，共83页症状和体征症状和体征3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉 搏通常细速；有时只有股动脉或颈搏通常细速；有时只有股动脉或颈 动脉可扪及搏动。动脉可扪及搏动。4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌、呼吸增快和换气过度，当大脑灌 注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼 吸暂停，后者可能为终末表现。吸暂停，后者可能为终末表现。现在学习的是第16页，共83页症状和体征症状和体征5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低、休克时用气囊袖带测得的血压常很低 (收缩压收缩压90mmHg)或不能测得或不能测得-但从动但从动 脉插管直接测得的数值常较之明显为高。脉插管直接测得的数值常较之明显为高。6、感染性休克病人常有发热，发热前伴、感染性休克病人常有发热，发热前伴 有寒战；心排血量增高伴以总周围阻有寒战；心排血量增高伴以总周围阻 力减低；可能还伴以通气过度和呼吸力减低；可能还伴以通气过度和呼吸 性碱中毒。性碱中毒。现在学习的是第17页，共83页临床分期临床分期临床分期临床分期现在学习的是第18页，共83页 分期分期 表现表现 休克代偿期休克代偿期 (轻度轻度)休克失代偿期休克失代偿期 (中度中度)休克抑制期休克抑制期 (重度重度)神神 志志神志清楚神志清楚 痛苦表情痛苦表情 精神紧张精神紧张 神志尚清楚神志尚清楚 表情淡漠表情淡漠 意识模糊意识模糊 甚至昏迷甚至昏迷 口口 渴渴 口渴口渴 很渴很渴非常渴非常渴 可能无主诉可能无主诉 体体 温温 皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽 体温正常体温正常 开始苍白开始苍白 体温低体温低 皮肤发冷皮肤发冷 苍白苍白 体温不升体温不升 肢端青紫肢端青紫 显著苍白显著苍白 脉脉 搏搏 100 100次次/分钟分钟 以下尚有力以下尚有力 100120 100120次次/分钟分钟 速而细弱速而细弱 或摸不清或摸不清 血血 压压收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高 舒张压增高舒张压增高 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg 9070mmHg 脉压小脉压小收缩压在收缩压在70mmHg70mmHg 以下或测不到以下或测不到 体表体表 血管血管 正常正常 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈更迟缓毛细血管充盈更迟缓 尿尿 量量 正常正常 尿少尿少 尿少或无尿尿少或无尿 估计估计 失血量失血量 20%20%以下以下 （800ml800ml以下）以下）20%40%20%40%（80016008001600mlml）40%40%以上以上 （1600ml1600ml以上）以上）现在学习的是第19页，共83页血流动力学改变血流动力学改变 低排高阻型亦称低动力型休克低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmic shock)，其特点是心，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩血流量减少由于皮肤血管收缩血流量减少使使皮肤温度降低，故又称为皮肤温度降低，故又称为“冷性休冷性休克克(cold shock)”。本型休克在临床上。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、最为常见。低血容量性、心源性、创创 伤性和大多数感染性休克均属本类。伤性和大多数感染性休克均属本类。现在学习的是第20页，共83页血流动力学改变血流动力学改变 高排低阻型亦称高动力型休克高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamic shock)，其特点是总，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张血流量增多由于皮肤血管扩张血流量增多使使皮肤温度升高，故亦称皮肤温度升高，故亦称“温性休克温性休克(warm shock)”。部分感染性休克属。部分感染性休克属 本类。本类。现在学习的是第21页，共83页微循环灌注情况微循环灌注情况 皮肤与肛门温度的测定皮肤与肛门温度的测定 血细胞比容血细胞比容 眼底和甲床检查眼底检查眼底和甲床检查眼底检查现在学习的是第22页，共83页诊断诊断诊断条件：诊断条件：有发生休克的病因有发生休克的病因意识异常意识异常脉搏快超过脉搏快超过100次分钟，细或不能触及；次分钟，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后压后再充盈时间大于再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于或发绀，尿量小于30mlh或无尿；或无尿；收缩收缩压小于压小于80mmHg；脉压小于脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。凡符合以上。凡符合，以及，以及、中的二中的二项，和项，和、中的一项者，即可成中的一项者，即可成立诊断。立诊断。现在学习的是第23页，共83页特殊注意特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量发生血压明显降低，尿量30ml/h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙以及动脉乳酸浓度或阴离子隙(anion.gap),进行进行-性增加，伴以性增加，伴以HCO2-浓度减少时，大多可考虑为休浓度减少时，大多可考虑为休克。克。现在学习的是第24页，共83页特殊注意特殊注意2、特异脏器的低灌注迹象、特异脏器的低灌注迹象(迟钝，少迟钝，少尿，周围发绀尿，周围发绀)，或相关的代偿机制，或相关的代偿机制征象征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊断。均支持休克诊断。现在学习的是第25页，共83页特殊注意特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊断休克无且休克表现单独一项对诊断休克无特异性；必须结合临床情况给予评特异性；必须结合临床情况给予评价。价。现在学习的是第26页，共83页特殊注意特殊注意4、任何类型的休克，所属疾患的临、任何类型的休克，所属疾患的临 床表现可提供重要的诊断线索。床表现可提供重要的诊断线索。现在学习的是第27页，共83页治疗治疗基本原则基本原则治疗措施治疗措施现在学习的是第28页，共83页基本原则基本原则1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步。克发展到晚期难以逆转的地步。2、对不同类型的休克，在不同阶段要针、对不同类型的休克，在不同阶段要针 对当时的病理生理变化给予适当的处对当时的病理生理变化给予适当的处 理，如补充血容量，增强心肌收缩力，理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环解除或增加周围血管阻力，消除微循环 淤滞及纠正酸中毒等措施。淤滞及纠正酸中毒等措施。现在学习的是第29页，共83页基本原则基本原则 3、密切观察，特别注意中枢神经系、密切观察，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛复的分析，抓住各个阶段的主要矛 盾，按病情的变化随时调整用药盾，按病情的变化随时调整用药 以及其他治疗措施。以及其他治疗措施。现在学习的是第30页，共83页基本原则基本原则4、在紧急处理休克的同时，积极治、在紧急处理休克的同时，积极治 疗原发病，应迅速通过病史、体征疗原发病，应迅速通过病史、体征 和实验室检查全力找出引起休克的和实验室检查全力找出引起休克的 原因，针对病因进行治疗。原因，针对病因进行治疗。5、治疗目的在于改善全身组织的血流灌、治疗目的在于改善全身组织的血流灌 注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器 功能，而不是单纯提高血压。功能，而不是单纯提高血压。现在学习的是第31页，共83页治疗措施治疗措施1一般措施一般措施 (1)休克病人体位一般采取卧位，抬高休克病人体位一般采取卧位，抬高 下肢下肢20度度30度或头和胸部抬高度或头和胸部抬高 20度度30度的体位，以增加回心血度的体位，以增加回心血 量和减轻呼吸的负担。量和减轻呼吸的负担。现在学习的是第32页，共83页治疗措施治疗措施(2)应及时清除呼吸道分泌物，保持应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道呼吸道 通畅。必要时可作气管插管通畅。必要时可作气管插管或气管切开。或气管切开。给予吸氧，增加动脉给予吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧血氧含量，减轻组织缺氧。(3)立即控制活动性大出血。立即控制活动性大出血。现在学习的是第33页，共83页治疗措施治疗措施2、补充血容量、补充血容量 (1)及时补充血容量，必须迅速建立及时补充血容量，必须迅速建立 12条大口径的静脉输液通道，条大口径的静脉输液通道，快速输人平衡盐溶液，并同时采快速输人平衡盐溶液，并同时采 血配血。血配血。(2)根据受伤情况和休克程度初步估根据受伤情况和休克程度初步估 计血容量丢失多少。计血容量丢失多少。现在学习的是第34页，共83页治疗措施治疗措施(3)输入平衡盐溶液所带来的血压回输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应输入升和脉率减慢仅是暂时的，应输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。速组织细胞的灌注。现在学习的是第35页，共83页治疗措施治疗措施3 3病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 (1)外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发 病变。病变。病变。病变。(2)(2)在紧急止血方面，可先用暂时性止血在紧急止血方面，可先用暂时性止血 措施，待休克初步纠正后，再进行根措施，待休克初步纠正后，再进行根 本的止血手术。本的止血手术。本的止血手术。本的止血手术。(3)若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。现在学习的是第36页，共83页治疗措施治疗措施(4)外科感染性休克中，原发病灶的外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。疗效。现在学习的是第37页，共83页第二节第二节护理措施护理措施现在学习的是第38页，共83页护理措施护理措施(一一)病情观察病情观察(二二)急救护理急救护理(三三)护理措施护理措施现在学习的是第39页，共83页病情观察病情观察(一一一一)病情观察病情观察 1一般情况一般情况一般情况一般情况 详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情 况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规 化验检查，并注意如下体征。化验检查，并注意如下体征。(1)(1)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情 淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。(2)心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预 兆兆兆兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心 脑缺血的表现。脑缺血的表现。现在学习的是第40页，共83页病情观察病情观察 (3)血压下降，收缩压降至血压下降，收缩压降至80mmHg以下。以下。(4)压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，人的指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。(5)其他休克征象：严重口渴、尿少、其他休克征象：严重口渴、尿少、血压测不到等。血压测不到等。现在学习的是第41页，共83页病情观察病情观察2、病情线索、病情线索 (1)四肢湿冷是周围阻力的线索；四肢湿冷是周围阻力的线索；(2)中心静脉压是血容量的线索；中心静脉压是血容量的线索；(3)脉压差是心排血量的线索；脉压差是心排血量的线索；(4)尿量是内脏灌注的线索。尿量是内脏灌注的线索。现在学习的是第42页，共83页病情观察病情观察 3、失血量估计、失血量估计 (1)休克指数休克指数(脉搏收缩压脉搏收缩压)：正常：正常 值为值为0.45，休克指数为，休克指数为1，失血约，失血约 1000m1；指数为；指数为2，失血约，失血约2000ml。(2)收缩压收缩压80mmHg以下，失血相当以下，失血相当 于于1500ml以上。以上。现在学习的是第43页，共83页病情观察病情观察(3)凡有以下一种情况，失血量凡有以下一种情况，失血量1500ml 以上：以上：苍白、口渴；苍白、口渴；颈外静脉塌陷；颈外静脉塌陷；快速输平衡液快速输平衡液1000ml，血压不回升；血压不回升；一侧股骨开放性骨折或一侧股骨开放性骨折或 骨盆骨折。骨盆骨折。现在学习的是第44页，共83页急救护理急救护理(二二)急救护理急救护理 1、取平卧位不用枕头，腿部抬高、取平卧位不用枕头，腿部抬高30度度 如心源性休克同时有心力衰竭的病人如心源性休克同时有心力衰竭的病人 气急不能平卧时，可采用半卧位。气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。如必须搬动则动作要轻。现在学习的是第45页，共83页急救护理急救护理2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或 面罩给氧。危重病人根据动脉面罩给氧。危重病人根据动脉 PcO2 PO2 和血液和血液pH值值 给予鼻导管或气管内插管给氧。给予鼻导管或气管内插管给氧。现在学习的是第46页，共83页急救护理急救护理 3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷、建立静脉通道如果周围静脉萎陷 而穿刺有困难时，可考虑作锁骨而穿刺有困难时，可考虑作锁骨 下静脉及其他周围大静脉穿刺插下静脉及其他周围大静脉穿刺插 管，亦可作周围静脉切开插管。管，亦可作周围静脉切开插管。现在学习的是第47页，共83页急救护理急救护理4、观察尿量尿量是反映生命器官灌、观察尿量尿量是反映生命器官灌 注是否足够的最敏感的指标。休克注是否足够的最敏感的指标。休克 病人宜置入导尿管以测定每小时尿病人宜置入导尿管以测定每小时尿 量，如无肾病史，少尿或无尿可能量，如无肾病史，少尿或无尿可能 由于心力衰竭或血容量未补足所致由于心力衰竭或血容量未补足所致 的灌注不足，应积极查出原因加的灌注不足，应积极查出原因加 以治疗。以治疗。现在学习的是第48页，共83页急救护理急救护理 5、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注 由于血管收缩，由于血管收缩，由于血管收缩，由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周 围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红 润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见 于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克 皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉 阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围 阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道 的血流灌注。的血流灌注。现在学习的是第49页，共83页急救护理急救护理6、血流动力学的监测如病情严重可、血流动力学的监测如病情严重可 根据具体情况，切开或穿刺周围根据具体情况，切开或穿刺周围 静脉，放入漂浮导管静脉，放入漂浮导管(swan Ganz)到腔静脉近右心房测得中到腔静脉近右心房测得中 心静脉压，进而测肺动脉压及肺心静脉压，进而测肺动脉压及肺 楔嵌压、心排血量，根据测值结楔嵌压、心排血量，根据测值结 果进行相应治疗措施的调整。果进行相应治疗措施的调整。现在学习的是第50页，共83页护理措施护理措施1休克早期症状的识别休克早期症状的识别2容量救治的护理容量救治的护理3抗休克裤抗休克裤现在学习的是第51页，共83页休克早期症状的识别休克早期症状的识别(三三)护理措施护理措施护理措施护理措施 1休克早期症状的识别休克早期症状的识别休克早期症状的识别休克早期症状的识别 (1)(1)神志与表情：创伤和失血早期，机神志与表情：创伤和失血早期，机神志与表情：创伤和失血早期，机神志与表情：创伤和失血早期，机 体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加 重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐 渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识 模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。现在学习的是第52页，共83页休克早期症状的识别休克早期症状的识别(2)脉搏、血压与脉压差的观察：休克初脉搏、血压与脉压差的观察：休克初 期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉 搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓 慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于 代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔1530min30min测量血压测量血压测量血压测量血压1 次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少 测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔510min测测 血压血压血压血压1次，直至稳定。次，直至稳定。次，直至稳定。次，直至稳定。现在学习的是第53页，共83页休克早期症状的识别休克早期症状的识别(3)呼吸及尿量监测：大部分休克病呼吸及尿量监测：大部分休克病 人均伴有呼吸频率及幅度代偿增人均伴有呼吸频率及幅度代偿增 加，当出现呼吸加深加快或变浅不规加，当出现呼吸加深加快或变浅不规 则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶 化，应严密观察及时处理。尿量的监化，应严密观察及时处理。尿量的监 测是护理工作中观察、判断肾脏毛细测是护理工作中观察、判断肾脏毛细 血管灌流量的重要指标之一。血管灌流量的重要指标之一。现在学习的是第54页，共83页休克早期症状的识别休克早期症状的识别(4)体温：休克病人体温一般偏低，体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。染，要及时报告医师。现在学习的是第55页，共83页容量救治的护理容量救治的护理2容量救治的护理容量救治的护理 (1)溶液选择：晶体液主要补充细胞外溶液选择：晶体液主要补充细胞外 液，胶体液主要补充血管内容量。不液，胶体液主要补充血管内容量。不 同种类的胶体溶液其扩容效力和持续同种类的胶体溶液其扩容效力和持续 时间不同。如失血量超过时间不同。如失血量超过2000mL，需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果 不仅要观察血流动力学指标的恢不仅要观察血流动力学指标的恢 复，也要注意组织氧合的改善。复，也要注意组织氧合的改善。现在学习的是第56页，共83页容量救治的护理容量救治的护理(2)补液的量：常为失血量的补液的量：常为失血量的24倍，倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比不能失多少补多少。晶体与胶体比例为例为3：l，中度休克宜输全血，中度休克宜输全血600800ml。当血球比积低于。当血球比积低于0.25或血红或血红蛋白蛋白30mlh；收；收 缩压缩压133kPa(100mmHg)；脉压；脉压 4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为；中心静脉压为o.5 1kPa(5110.2cmH20)。现在学习的是第59页，共83页容量救治的护理容量救治的护理(5)(5)疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好 的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液 量已接近丢失液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在5 510min10min输输输输 液液液液200ml200ml后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压 稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血 征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应 给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩 张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可 减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。现在学习的是第60页，共83页抗休克裤抗休克裤3 抗休克裤在出血及创伤性休克时，抗休克裤在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最严重的并血容量的急剧丢失是早期最严重的并 发症和死亡的主要原因之一。在尚无发症和死亡的主要原因之一。在尚无 良好的救治条件及需转运时，应首先良好的救治条件及需转运时，应首先 考虑何种方法使血管床内血液重新分考虑何种方法使血管床内血液重新分 配，以保证生命器官得到有效的灌配，以保证生命器官得到有效的灌 注，这就是抗休克裤应用的指征。注，这就是抗休克裤应用的指征。现在学习的是第61页，共83页抗休克裤抗休克裤(1)结构及使用方法：抗休克裤一结构及使用方法：抗休克裤一 般是用两层聚乙烯织物制成，囊般是用两层聚乙烯织物制成，囊 内能耐受内能耐受100mmHg以上的压、以上的压、力，外包护套可供换洗。气囊有力，外包护套可供换洗。气囊有 两种类型：两种类型：腹部及双下肢相通腹部及双下肢相通 气囊。气囊。腹部、双下肢共有腹部、双下肢共有3个气个气 囊。可根据需要充放气。囊。可根据需要充放气。现在学习的是第62页，共83页抗休克裤示意图抗休克裤示意图现在学习的是第63页，共83页抗休克裤抗休克裤 将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固 定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到到2040mmHg即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障裤时，应先保障l条有效静脉通路，抢救工作就条有效静脉通路，抢救工作就绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持收缩压在保持收缩压在100mmHg100mmHg以上，继续放气。放气过以上，继续放气。放气过快可致血压骤降，应注意避免。快可致血压骤降，应注意避免。现在学习的是第64页，共83页抗休克裤抗休克裤(2)作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及 双下肢静脉血池受压，血液移至人体双下肢静脉血池受压，血液移至人体 上半部，使保障了心、脑肺等重要脏上半部，使保障了心、脑肺等重要脏 器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在 6006001000ml左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面 色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速 上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的 创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的 骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。现在学习的是第65页，共83页抗休克裤抗休克裤(3)适应证：适应证：收缩压收缩压1.01.5：休克存在 2.0：休克严重现在学习的是第70页，共83页生命体征评估生命体征评估l l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1或30ml，提示休克改善，提示休克改善 尿比重：尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。现在学习的是第75页，共83页护理措施护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免浓度和滴速，避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降 心电监护仪监测，维持心电监护仪监测，维持BPBP在在90/60mmHg90/60mmHg左右左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察其他：如增强心肌功能药物效果观察现在学习的是第76页，共83页护理措施护理措施 维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度改善缺氧状况：给氧，浓度404060，流6 68L/1 监测呼吸功能监测呼吸功能 a.a.3030次/1或或88次次/1：病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅现在学习的是第77页，共83页护理措施护理措施 3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理现在学习的是第78页，共83页护理措施护理措施 4.维持正常体温 定时监测T变化变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表 加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风 调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。作好皮肤护理等。库存血复温库存血复温现在学习的是第79页，共83页护理措施护理措施 5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理现在学习的是第80页，共83页重点重点1需要观察的一般情况需要观察的一般情况2急救护理的要点急救护理的要点3容量救治护理的要点容量救治护理的要点现在学习的是第81页，共83页谢 谢！谢谢！现在学习的是第82页，共83页现在学习的是第83页，共83页