危重病人的意识评估.ppt

关于危重病人的意识评估现在学习的是第1页，共48页一、概 述现在学习的是第2页，共48页 意识意识指大脑的觉醒程度，即机体对自身指大脑的觉醒程度，即机体对自身和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。和行为等。意识（意识（consciousness)consciousness)现在学习的是第3页，共48页放射致大脑皮层放射致大脑皮层脑干网状结构脑干网状结构丘脑丘脑上上行行网网状状激激活活系系统统觉觉醒醒状状态态与与ARAS密密切切相相关关意识内容与大脑皮层有关意识内容与大脑皮层有关意识形成的假设：意识形成的假设：-HinterbnchnerHinterbnchner假说假说现在学习的是第4页，共48页意识障碍分为：意识障碍分为：1.1.意识意识水平下降的意识障碍下降的意识障碍（1 1）嗜睡（）嗜睡（somnolent)somnolent)（2 2）昏睡）昏睡(sopor)(sopor)（3 3）昏迷）昏迷(coma)(coma)：浅、中、深：浅、中、深2.2.伴有意识伴有意识内容内容改变的意识障碍改变的意识障碍（1 1）意识模糊）意识模糊(confusion)(confusion)（2 2）谵妄）谵妄(delirium)(delirium)3.特殊类型特殊类型的意识障碍（后期）的意识障碍（后期）（1 1）去皮质综合征）去皮质综合征(decorticated)(decorticated)（2 2）无动性缄默征）无动性缄默征(akinetic mutism)(akinetic mutism)意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)现在学习的是第5页，共48页1、格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）Glascow Coma ScoreGlascow Coma Score2 2、机体的反应水平分级（、机体的反应水平分级（RLSRLS）Reaction Level ScaleReaction Level Scale3 3、简易、简易GCSGCS4 4、其它、其它二、危重病人的意识评估方法：现在学习的是第6页，共48页1 1、格拉斯哥昏迷评分、格拉斯哥昏迷评分Glascow Coma ScoreGlascow Coma Score（from Graham Teasdale&from Graham Teasdale&Bryan J.Jennett,1974 Bryan J.Jennett,1974 ）现在学习的是第7页，共48页4 4 4 4分分分分：自然睁眼（：自然睁眼（spontaneousspontaneous）3 3 3 3分分分分：呼唤会睁眼（：呼唤会睁眼（to speechto speech）2 2分分分分：有刺激或痛楚会睁眼（：有刺激或痛楚会睁眼（to painto pain）1 1分分分分：对于刺激无反应（：对于刺激无反应（nonenone）C C C C分分分分：眼肿到睁不开 睁眼反应（睁眼反应（E E,Eye opening,Eye opening）现在学习的是第8页，共48页5 5分分：说话有条理（orientedoriented）4分分：可应答，但有答非所问的情形（：可应答，但有答非所问的情形（confused）3 3分：可说出单字（：可说出单字（inappropriate wordsinappropriate words）2 2分分：可发出声音（：可发出声音（unintelligible sounds）1 1分：无任何反应（：无任何反应（nonenone）T T分分：插管或气切无法正常发声：插管或气切无法正常发声 (tube)(tube)语言反应（语言反应（V V,Verbal response,Verbal response）现在学习的是第9页，共48页6 6分分：可依指令动作（：可依指令动作（obey commandsobey commands）5 5分分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localizelocalize）4 4分分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawalwithdrawal）3 3分分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexiondecorticate flexion）2 2分分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate decerebrate extensionextension）1 1分分：无任何反应（：无任何反应（no responseno response）肢体运动（肢体运动（M M,Motor response,Motor response）现在学习的是第10页，共48页昏迷程度：昏迷程度：E+V+ME+V+ME+V+ME+V+M 三者分数加总来评估，得分值三者分数加总来评估，得分值越高越高,提示意识状态越好提示意识状态越好.轻度：GCS GCS 1313分分中度：中度：GCS 9-12GCS 9-12分分重度：重度：GCS GCS 8 8分3分：多提示脑死亡或预后极差分：多提示脑死亡或预后极差.表述：eg.GCS 9=E2 V4 M3 at 07:30eg.GCS 9=E2 V4 M3 at 07:30 eg.GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00现在学习的是第11页，共48页2 2、机体的反应水平分级、机体的反应水平分级Reaction Level Scale,RLS 85.Reaction Level Scale,RLS 85.(from Starmark et al)(from Starmark et al)现在学习的是第12页，共48页机体处于唤醒状态，至少表现有机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：下列四项功能之一：言语应答言语应答眼球的定向运动眼球的定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛Hello!抬手意识反应意识反应(consciousness)(consciousness)现在学习的是第13页，共48页 机体的无意识反应，不能表现有意识机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。反应中所定义的功能。昏昏 迷（迷（coma)coma)现在学习的是第14页，共48页RLS 85RLS 85 的操作树图的操作树图 首先，唤醒病人！首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。有意识反应吗？有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。意识反应：意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS 1 3）。昏迷：昏迷：RLS 4 8。有无现在学习的是第15页，共48页1 1、清醒、清醒 AlertAlert（RLS 1RLS 1级）级）神志清楚，没有反应的延迟。(Alert,no delay in response.)(Alert,no delay in response.)(Alert,no delay in response.)(Alert,no delay in response.)清醒清醒清醒清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管 的病人：机体没有反应延迟的迹象）。的病人：机体没有反应延迟的迹象）。意识反应意识反应 （RLS 1 RLS 1 3 3 ）现在学习的是第16页，共48页对对轻度刺激轻度刺激轻度刺激轻度刺激的反应的反应的反应的反应 (Response to light stimulation.)(Response to light stimulation.)(Response to light stimulation.)(Response to light stimulation.)嗜睡：病人处于嗜睡：病人处于嗜睡：病人处于嗜睡：病人处于倦睡倦睡状态，表现状态，表现有反应的延迟有反应的延迟有反应的延迟有反应的延迟。意识反应意识反应 （RLS 1 RLS 1 3 3 ）2 2、嗜睡、嗜睡 Drowsy or confused(RLS 2Drowsy or confused(RLS 2级）级）现在学习的是第17页，共48页 对强刺激强刺激的反应的反应(Response to strong stimulation.)Response to strong stimulation.)Response to strong stimulation.)Response to strong stimulation.)意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊：病病人人被被唤唤醒醒后后，在在回回答答下下列列三三个个问问题题中中至至少少有有一一个个错错误误：1 1）你你叫叫什什么么名名字字？2 2）你你在在什什么么地地方？方？3 3）现在是哪年哪月？意识反应意识反应 （RLS 1 RLS 1 3 3 ）3 3 3 3、意识模糊、意识模糊、意识模糊、意识模糊 Very Very Very Very drowsy or Confuseddrowsy or Confuseddrowsy or Confuseddrowsy or Confused(RLS 3(RLS 3级）级）级）级）现在学习的是第18页，共48页4 4、昏迷、昏迷 (RLS 4(RLS 4级）级）能定位疼痛，但不能去除疼痛。Localizes but does not ward off pain.Localizes but does not ward off pain.vStrong stimulatiomStrong stimulatiom:loud verbal approach:loud verbal approach,shaking,pain stimulation.,shaking,pain stimulation.昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 RLS 4 RLS 4 8 8 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 现在学习的是第19页，共48页 定定位位疼疼痛痛：检检查查时时身身体体处处于于平平卧卧位位，双双臂臂放放于于身身体体的的侧侧面面。1 1）按按压压乳乳突突的的根根部部，病病人人的的手手臂臂可可上上抬抬高高于于胸胸部部的的位位置置；2 2）按按压压指指甲甲，病病人人能能移移动动另另一一只只手手超超越身体的中线。越身体的中线。现在学习的是第20页，共48页现在学习的是第21页，共48页5 5、昏迷（、昏迷（RLS 5RLS 5级）级）能能能能躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛.Withdrawing movements Withdrawing movements on pain stimulation.on pain stimulation.on pain stimulation.on pain stimulation.昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 现在学习的是第22页，共48页昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 8 8 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 6 6 6 6、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷(RLS 6RLS 6)强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）状态）Stereotype flexion movements Stereotype flexion movements Stereotype flexion movements Stereotype flexion movements on pain.(Decorticated state)on pain.(Decorticated state)on pain.(Decorticated state)on pain.(Decorticated state)现在学习的是第23页，共48页 肢体的屈曲运动：肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。现在学习的是第24页，共48页 肢体的背伸运动：肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS 6。现在学习的是第25页，共48页7 7 7 7、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷(RLS 7RLS 7RLS 7RLS 7)强痛刺激时肢体背伸（去大脑状强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）态）Stereotype flexion movements on Stereotype flexion movements on Stereotype flexion movements on Stereotype flexion movements on pain stimulation.(Decerebral pain stimulation.(Decerebral pain stimulation.(Decerebral pain stimulation.(Decerebral state)state)state)state)昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 RLS 4 RLS 4 8 8 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 现在学习的是第26页，共48页8 8 8 8、昏迷、昏迷、昏迷、昏迷(RLS 8RLS 8RLS 8RLS 8)强痛刺激时机体没有反应强痛刺激时机体没有反应No response to pain stimulation.No response to pain stimulation.强痛刺激没有反应：强痛刺激没有反应：重复的给予强痛重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。反应。昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 RLS 4 RLS 4 8 8 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 现在学习的是第27页，共48页RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢体的屈曲运动 RLS 7 肢体的背伸运动 昏迷（昏迷（昏迷（昏迷（RLS 4 RLS 4 RLS 4 RLS 4 8 8 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 RLS 8RLS 8 无反应无反应现在学习的是第28页，共48页3 3、简易、简易GCSGCS（AVPUAVPU）现在学习的是第29页，共48页U:UnresponsiveU:UnresponsiveA:AlertA:AlertV:VoiceV:VoiceP:PainP:Pain意意 识识 水水 平平现在学习的是第30页，共48页 4、其它Blantyre Coma ScaleBlantyre Coma ScaleRancho Los Amigos ScaleRancho Los Amigos ScalePaediatric Glascow Coma ScalePaediatric Glascow Coma ScaleRevised Trauma ScoreRevised Trauma Score现在学习的是第31页，共48页三、ICU谵妄的诊断现在学习的是第32页，共48页n nICUICU谵妄：最早被称为谵妄：最早被称为ICU综合征或综合征或ICUICU精神精神病，是由于病，是由于ICUICU病人经历一系列打击所致的病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。一种中枢神经系统的急性功能障碍。n n定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。特征的急性脑功能障碍。ICU谵妄现在学习的是第33页，共48页1 1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为“日落现象日落现象”。2 2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。向力下降，但人物定向力多正常。3 3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。4 4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。ICUICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现现在学习的是第34页，共48页5 5、睡眠、睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-70%60%-70%。6 6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。有恐怖性。7 7、可伴有情感障碍。、可伴有情感障碍。ICUICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现现在学习的是第35页，共48页1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。管、情绪不稳。2 2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。3 3、混合型、混合型 老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。ICUICU谵妄的分型谵妄的分型现在学习的是第36页，共48页1 1、高龄（、高龄（6565岁），听力或视力障碍；岁），听力或视力障碍；2 2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；3 3、酗酒、戒断作用；、酗酒、戒断作用；4 4、营养不良、免疫力低下；、营养不良、免疫力低下；5 5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；6 6、感染、高热；、感染、高热；7 7、疼痛；、疼痛；8 8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；9 9、睡眠剥夺；、睡眠剥夺；危险因素或诱发因素危险因素或诱发因素现在学习的是第37页，共48页1010、长期卧床，活动减少，约束病人；、长期卧床，活动减少，约束病人；1111、环境因素（、环境因素（ICUICU、限制活动、留置导尿管、应用多种、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）；治疗方法等）；1212、低蛋白血症；、低蛋白血症；1313、贫血，需多次输血；、贫血，需多次输血；1414、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等）麻醉药等）危险因素或诱发因素危险因素或诱发因素现在学习的是第38页，共48页n目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种：1 1、ICUICUICUICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法 The Confused Assessment Method For The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU)the ICU(CAM-ICU)2 2 2 2、重症监护谵妄筛查检查表、重症监护谵妄筛查检查表、重症监护谵妄筛查检查表、重症监护谵妄筛查检查表 The Intensive Care Delirium ScreeningThe Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC)Checklist(ICDSC)ICUICU谵妄监测工具及诊断标准谵妄监测工具及诊断标准现在学习的是第39页，共48页1 1、ICUICU意识紊乱评估方法（意识紊乱评估方法（CAM-ICUCAM-ICU）流程图）流程图第一步：第一步：第一步：第一步：精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作症状急性发作症状急性发作症状急性发作第二步：第二步：第二步：第二步：注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中和和和和第三步：第三步：第三步：第三步：思维紊乱思维紊乱思维紊乱思维紊乱第四步：第四步：第四步：第四步：意识水平变化意识水平变化意识水平变化意识水平变化=谵妄谵妄和和和和和和和和或者或者或者或者现在学习的是第40页，共48页第一步：第一步：第一步：第一步：将患者的意识状态与以往基线状态将患者的意识状态与以往基线状态 相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，或者正常，或者正常，但是在过去的但是在过去的24 h 24 h 中精神状态中精神状态 有波动者为阳性继续下一步评估有波动者为阳性继续下一步评估 。第二步：第二步：第二步：第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。应用注意力筛查量表检查注意力。听觉法：随机字母听觉法：随机字母A法法 视觉法：图片法视觉法：图片法具体操作方法：现在学习的是第41页，共48页第三步：第三步：第三步：第三步：通过通过4 4个能够用“是”或者“不是”回答的问 题，和遵从检查者指令做题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个指个举起双手两个指 头的动作，来评价思维紊乱（共头的动作，来评价思维紊乱（共5分）。分）。n n如果3 3分，即认为存在思维紊乱。分，即认为存在思维紊乱。n n注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。下才能完成，否则，应该进行第四步。具体操作方法：现在学习的是第42页，共48页第四步：第四步：应用应用Richmond 躁动躁动-镇静等级（镇静等级（the the Richmond agitation-sedation scale,RASS Richmond agitation-sedation scale,RASS）标准来评判意识状态的变化。标准来评判意识状态的变化。n n注意：除了注意：除了RASSRASS评分评分0 0分外，均被认为是意识变化为阳分外，均被认为是意识变化为阳性。性。具体操作方法：现在学习的是第43页，共48页Richmond 躁动-镇静等级（RASS）标准等级等级 定义定义 描述描述 +4 +4 好动好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险 +3 +3 非常躁动非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 +2 +2 躁动躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗频繁的无目的运动，与呼吸机对抗 +1 +1 不安不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 0 0 警觉和安静警觉和安静 -1 -1 昏睡昏睡 不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触10s10s-2 -2 轻度镇静轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触 -3 -3 中度镇静中度镇静 运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触 -4 -4 深度镇静深度镇静 对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼 -5 -5 不能唤醒不能唤醒 对声音或者身体刺激无反应对声音或者身体刺激无反应 现在学习的是第44页，共48页ICUICU意识紊乱评估方法流程图意识紊乱评估方法流程图第一步：第一步：第一步：第一步：精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作症状急性发作症状急性发作症状急性发作第二步：第二步：第二步：第二步：注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中和和和和第三步：第三步：第三步：第三步：思维紊乱思维紊乱思维紊乱思维紊乱第四步：第四步：第四步：第四步：意识水平变化意识水平变化意识水平变化意识水平变化=谵妄谵妄谵妄谵妄和和和和和和和和或者或者或者或者现在学习的是第45页，共48页2 2、重症监护谵妄筛查检查表、重症监护谵妄筛查检查表ICDSCICDSC表表 项目及评判标准项目及评判标准1 1、意识变化水平（如果为、意识变化水平（如果为A A或者或者B B，该期间暂时终止评价），该期间暂时终止评价）A.A.无放应，评分：无放应，评分：0 0分分.B.B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分：对于加强的和重复的刺激有反应，评分：1 1分分.C.C.对于轻度或者中度刺激有反应，评分：对于轻度或者中度刺激有反应，评分：1 1分分.D.D.正常清醒，评分：正常清醒，评分：0 0分分.E.E.对正常刺激产生夸大的反应，评分：对正常刺激产生夸大的反应，评分：1 1分分.2 2、注意力不集中（评分：、注意力不集中（评分：0 0或者或者1 1分）分）3 3、定向力障碍（评分：、定向力障碍（评分：0 0或者或者1 1分）分）4 4、幻觉、幻觉-幻想性精神障病状态（评分：幻想性精神障病状态（评分：0 0或者或者1 1分）分）5 5、精神运动型激越或者阻滞（评分：、精神运动型激越或者阻滞（评分：0 0或者或者1 1分）分）6 6、不恰当的言语和情绪（评分：、不恰当的言语和情绪（评分：0 0或者或者1 1分）分）7 7、睡眠、睡眠-觉醒周期失调（评分：觉醒周期失调（评分：0 0或者或者1 1分）分）8 8、症状波动（评分：、症状波动（评分：0 0或者或者1 1分）分）总分（总分（0-80-8分）分）现在学习的是第46页，共48页u其内容包含8个项目，敏感度达99%，特异度达64%，精确 0.94。u8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分，然后计算总分，总分4分提示存在谵妄。ICDSC ICDSC 表表现在学习的是第47页，共48页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第48页，共48页