冠心病和抑郁焦虑障碍优秀.ppt

冠心病和抑郁焦冠心病和抑郁焦虑障碍障碍现在学习的是第1页，共74页一、冠心病与抑郁一、冠心病与抑郁现在学习的是第2页，共74页抑郁与心血管病的关系抑郁与心血管病的关系n n抑郁可能是心血管病的一种直接后果抑郁可能是心血管病的一种直接后果n n抑郁也可能直接导致心血管病的发生抑郁也可能直接导致心血管病的发生n n抑郁肯定会影响到心血管病的转归抑郁肯定会影响到心血管病的转归n n抑郁会增加心血管病的死亡率抑郁会增加心血管病的死亡率n n抑郁会影响心血管病人的生活质量抑郁会影响心血管病人的生活质量现在学习的是第3页，共74页 心血管症状与抑郁症关系心血管症状与抑郁症关系 抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病文献文献报导报导：伴：伴发发抑郁症的冠心病患者抑郁症的冠心病患者长长期死亡率增加期死亡率增加84%84%。要重要重视对视对抑郁症的抑郁症的认识认识和和处处理。理。综综合医院的心血管科抑合医院的心血管科抑郁症是常郁症是常见见的。即要重的。即要重视视躯体疾病又要重躯体疾病又要重视视合并的抑郁合并的抑郁症。症。心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑郁症。现在学习的是第4页，共74页慢性疾病中抑郁症的患病率慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS,NAMCS,NHAMCSSutor B,et al.Mayo Clin Proc.1998;73(4):329-337;Jiang et al,CNS Drugs,2002现在学习的是第5页，共74页冠心病患者中抑郁症的发病率冠心病患者中抑郁症的发病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000发病率发病率,%现在学习的是第6页，共74页心脏病时的抑郁发病率心脏病时的抑郁发病率心肌梗塞45高血压20冠心病40 轻度抑郁为30，重度抑郁为15白求恩医科大学附属医院对98例冠心病 患者情绪障碍调查 80以上的患者有不同程度抑郁现在学习的是第7页，共74页目前发现目前发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一抑郁症是发生冠心病的危险因素之一n n1313个独立的研究，超过个独立的研究，超过4000040000个健康志愿者，个健康志愿者，1010年（平均年（平均1010年，年，4 43737年）随访年）随访 n n抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素n n相对危险性:n n重症抑郁（抑郁症）重症抑郁（抑郁症）:4-:4-4.5 4.5倍倍n n亚临床抑郁亚临床抑郁:1.5:1.5-2-2倍倍 (Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002)(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002)现在学习的是第8页，共74页冠心病合并抑郁冠心病合并抑郁 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究n n1111项研究前瞻性随访了约项研究前瞻性随访了约 4,0004,000例近期诊断心梗的患者平例近期诊断心梗的患者平均均 12 12 月月(范围范围 6-24 6-24月月;1;1项研究中达项研究中达7.97.9年年)n n在近期心梗的患者中在近期心梗的患者中n n 抑郁症的发生率:16-20%n n 抑郁症状的发生率:17-47%(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001)Ziegelstein et al,JAMA,2001)现在学习的是第9页，共74页冠心病合并抑郁的转归冠心病合并抑郁的转归 心肌梗死后随访研究心肌梗死后随访研究n n合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率:n n 平均相对危险度:4.1(范围,2.3-7.5)n n 多数死亡风险发生在心梗后最初6个月 n n 死亡危险似乎与抑郁严重度成比例n n 在存在其他危险因素（如低左室射血分数）时,即使轻度的抑郁症状(BDI 10)亦显著增加死亡危险 (Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001)Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001)现在学习的是第10页，共74页心肌梗死患者病后心肌梗死患者病后心肌梗死患者病后心肌梗死患者病后6 61818个月之间个月之间个月之间个月之间合并不合并抑郁的死亡率合并不合并抑郁的死亡率合并不合并抑郁的死亡率合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.%冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率现在学习的是第11页，共74页合并抑郁合并抑郁增加病死率机会的机制增加病死率机会的机制n n血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加(Nair,1999;Nemeroff,1993)(Nair,1999;Nemeroff,1993)n n减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律减少心律变异性和心脏自律(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001)2000;Carney 2001)n n降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性(Ziegelstein,2000;Carney,1995)(Ziegelstein,2000;Carney,1995)现在学习的是第12页，共74页Control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时血小板因子血小板因子4(PF4)活性显著增加活性显著增加活性显著增加活性显著增加Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 现在学习的是第13页，共74页Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 Control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时冠心病合并抑郁时 b b-血小板球蛋白（血小板球蛋白（b b-TG）活性显著增加活性显著增加现在学习的是第14页，共74页抑郁与冠心病抑郁与冠心病n nBarefoot长期随访n n伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加84。n nCarney等：52例冠造患者，9例重症抑郁，2个月随访n n抑郁性障碍是重大的心脏事件(如心梗，死亡，冠脉搭桥术和成形术)的最佳预测指标n n与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。现在学习的是第15页，共74页抑郁与冠心病抑郁与冠心病n nFrasuFrasu等（等（222222）例心肌梗塞的患者追踪）例心肌梗塞的患者追踪1212个月后心脏意个月后心脏意外外(包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常失常)发生率发生率n n重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。n n美国波士顿共入选美国波士顿共入选13051305位患者，位患者，7 7年随访年随访n n110110例冠心病事件（例冠心病事件（3030例为非致死性心梗，例为非致死性心梗，2020例致死性心梗，例致死性心梗，6060例为心绞痛）。例为心绞痛）。n n重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，n nFordFord：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的一个独立危险因素。一个独立危险因素。现在学习的是第16页，共74页抑郁与冠心病抑郁与冠心病n n冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，并冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，并与心血管病情进展和急性发作相伴与心血管病情进展和急性发作相伴n nHanceHance（200200例），例），1717现症重性抑郁发作，另现症重性抑郁发作，另1717为现症轻性抑郁发作为现症轻性抑郁发作n n重性抑郁病人中半数重性抑郁病人中半数1 1年后仍然有抑郁发作，年后仍然有抑郁发作，n n轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁n n冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁轻性抑郁则可能发展为重性抑郁现在学习的是第17页，共74页抑郁与冠心病抑郁与冠心病n nLevineLevine：210210位有明确心梗史患者（位有明确心梗史患者（7272位位PTCAPTCA，6565位冠位冠状动脉搭桥术，状动脉搭桥术，6 6个月随访。）个月随访。）n n左室射血分数、左室射血分数、n n狭窄血管的数目、狭窄血管的数目、n n非心血管疾病发病率。非心血管疾病发病率。n n抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数(焦虑不能预焦虑不能预测再入院的天数测再入院的天数)。n n抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。现在学习的是第18页，共74页抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞n n心肌梗塞患者发病前心肌梗塞患者发病前2 2、3 3周内周内3939有失眠主诉有失眠主诉n n重性抑郁占相当部分重性抑郁占相当部分n n未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多3 3倍。倍。n n首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝望感、首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。n n心肌梗塞前心肌梗塞前2 2年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，抑郁症状较严重抑郁症状较严重n n前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。前驱期无躯体症状或对疾病持否定机制者抑郁症状较轻。现在学习的是第19页，共74页心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一种结果。外的另一种结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者，有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者，抑郁症状较多。抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌梗塞本身。梗塞本身。现在学习的是第20页，共74页抑郁与心肌梗塞抑郁与心肌梗塞n n552552例男性心肌梗塞病人例男性心肌梗塞病人n n心梗后心梗后14145 5重性抑郁持续存在，抑郁症状与住重性抑郁持续存在，抑郁症状与住院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心肌院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心肌梗塞前持续性心绞痛显著相关。梗塞前持续性心绞痛显著相关。n n560560例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难和心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难和再梗塞可引起抑郁。再梗塞可引起抑郁。现在学习的是第21页，共74页抑郁与抑郁与冠状动脉冠状动脉旁路移植旁路移植术术(coronary artery bypass grafting,CABG)n nTimbefiake：121例CABG患者n n术后抑郁患者数目有一过性的轻度增加n n强调术前应评价患者的抑郁和焦虑n n复习了19861996年的17篇文献n n认为心理因素可以预测冠脉搭桥术后的生活质量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。现在学习的是第22页，共74页抑郁与抑郁与埋藏式心脏自动复律除颤器埋藏式心脏自动复律除颤器(lCD)n n其中其中20205858有抑郁有抑郁n n患者报告有抑郁，约三分之一的患者报告有抑郁，约三分之一的lCDlCD植入术后患者出植入术后患者出现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤的发现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤的发生。生。n n4040-63-63的患者影响持续一年以上的患者影响持续一年以上n n必须要对接受心脏白动转复除颤器必须要对接受心脏白动转复除颤器ICDICD植入术的患者进行植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价。早期焦虑和抑郁的评价。现在学习的是第23页，共74页抑郁与充血性心力衰竭抑郁与充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)n nMurberg TMurberg T等：等：119119名充名充CHFCHF患者患者n n抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的表现密抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的表现密切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不同性别患者对切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不同性别患者对心衰的负担反应不同。心衰的负担反应不同。n n挪威：挪威：CHFCHF患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、社会残疾、神经质明显有关社会残疾、神经质明显有关现在学习的是第24页，共74页因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中 -10%10%至至40%40%的冠状动脉正常或接近正常的冠状动脉正常或接近正常-15%-15%有惊恐障碍有惊恐障碍-27%-27%有过重性抑郁障碍的发作史有过重性抑郁障碍的发作史抑郁障碍和心血管疾病：抑郁障碍和心血管疾病：相互联系相互联系现在学习的是第25页，共74页二、诊二、诊 断断现在学习的是第26页，共74页诊断注意断注意问题n n仔仔细询问细询问病史，耐心听取病人主病史，耐心听取病人主诉诉，全面，全面查查体和必要体和必要的的辅辅助助检查检查，尤其需要客，尤其需要客观观、正确地理解及解、正确地理解及解释释一些一些辅辅助助检查检查的的结结果，否果，否则则易漏易漏诊诊或或误诊误诊。n n既不要根据突出的抑郁症状既不要根据突出的抑郁症状单纯诊为单纯诊为抑郁症，也不要抑郁症，也不要根据多种非特异性躯体症状及似是而非的根据多种非特异性躯体症状及似是而非的辅辅助助检结查检结查果即果即诊诊断断为为器器质质性心血管病。确切明确病人性心血管病。确切明确病人诊诊断很重要。断很重要。现在学习的是第27页，共74页抑郁发作n n一般标准一般标准-抑郁发作至少持续2周-没有轻躁狂或躁狂症状-不能归因于精神活性物质的使用现在学习的是第28页，共74页抑郁发作（续）n n典型症状典型症状-每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳现在学习的是第29页，共74页抑郁发作（续）n n附加症状附加症状-失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感-反复想死或自杀-主诉思考或集中注意力能力下降现在学习的是第30页，共74页抑郁发作（续）n n附加症状（续）附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或迟滞-睡眠紊乱-胃口改变现在学习的是第31页，共74页三、治三、治 疗疗现在学习的是第32页，共74页抑郁障碍：治疗的目标治疗治疗减少减少/清除症清除症状、体征状、体征恢复角色恢复角色功能功能减少复发减少复发/再发再发的风险的风险现在学习的是第33页，共74页抗抑郁剂种类n n三环类三环类三环类三环类n n氯丙咪嗪氯丙咪嗪n n丙咪嗪丙咪嗪n n五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如n n万拉法新万拉法新n n单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如n n异唑肼异唑肼n n苯乙肼苯乙肼n n可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A A A抑制剂，如抑制剂，如抑制剂，如抑制剂，如n n吗氯贝胺吗氯贝胺五羟色胺重摄取五羟色胺重摄取 抑制剂，如抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀其他药物，如其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮现在学习的是第34页，共74页抗抑郁剂选择的影响因素n n依从性的可能性n n年龄n n生活方式n n合并躯体疾病（如，心脏病）n n合并精神障碍n n既往反应史现在学习的是第35页，共74页抗抑郁剂的选择：特别考虑常用药物种类常用药物种类 药物相互作用可能有危险药物相互作用可能有危险三环类（三环类（TCAsTCAs）MAOIsMAOIs抗心律失常药抗心律失常药选择性五羟色胺选择性五羟色胺 MAOIsMAOIs 重摄取抑制剂（重摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs）血管收缩剂，抗凝剂血管收缩剂，抗凝剂富含酪氨的食物（包括奶富含酪氨的食物（包括奶酪、红酒、薰肉和淹肉）酪、红酒、薰肉和淹肉）现在学习的是第36页，共74页治疗：三个阶段严严重重时间时间无抑郁无抑郁症状症状综合征综合征治疗相治疗相复发复发反应反应复发复发复发复发缓解缓解恢复恢复急性急性6-12周周巩固巩固4-9月月维持维持 1年年现在学习的是第37页，共74页抗抑郁剂治疗：急性阶段诊断诊断每每1-2周的监测周的监测早期治疗早期治疗第第6 6周的评周的评估估明显好转明显好转未显好未显好现在学习的是第38页，共74页6周评定：明显好转继续治疗超过继续治疗超过6 6周周完全缓解完全缓解继续治疗继续治疗4-94-9个月个月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家是是否否现在学习的是第39页，共74页6周评定：不好增加治疗或换药增加治疗或换药每每1-21-2周监测周监测第第12周的评定周的评定完全缓解完全缓解维持治疗维持治疗4-94-9月月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或换药或咨询专家换药或咨询专家未显好未显好明显好明显好否否是是现在学习的是第40页，共74页维持治疗：合理性10203040506070809010001224364860月危险度维持维持良好良好的可的可能性能性Maj等,1992现在学习的是第41页，共74页维持治疗：适应症n n抑郁障碍的发作抑郁障碍的发作33次次n n2 2次发作，并且次发作，并且n n以前的再发1年n n过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作现在学习的是第42页，共74页维持治疗：疗效00.20.40.60.810102030405060708090100110维持治疗的周数保持保持良好良好的比的比例例安慰剂(N=9)盐酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，准准使用现在学习的是第43页，共74页临床治疗：重点n n选择有效、可耐受的治疗n n经常监测n n对复发和再发者的长期随访现在学习的是第44页，共74页n n以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁症以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁症状有关，或与抗抑郁药有不良的相互作用：状有关，或与抗抑郁药有不良的相互作用：抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药n n-受体阻滞剂受体阻滞剂n n其他抗高血压药其他抗高血压药n n降胆固醇药物降胆固醇药物心血管药物和抑郁症状现在学习的是第45页，共74页抑郁合并心血管疾病时优先选择的抗抑郁合并心血管疾病时优先选择的抗抑郁剂抑郁剂 充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林n n传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林n n胍乙胍乙胍乙胍乙啶啶一三一三一三一三唑酮唑酮，安非它，安非它，安非它，安非它酮酮，三甲丙咪，三甲丙咪，三甲丙咪，三甲丙咪嗪嗪，氟西汀，氟西汀，氟西汀，氟西汀n n哌唑嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它一一氟西汀，安非它一一氟西汀，安非它一一氟西汀，安非它酮酮，去甲丙眯，去甲丙眯，去甲丙眯，去甲丙眯嗪嗪 麦普替林麦普替林麦普替林麦普替林n n可可可可乐乐宁，宁，宁，宁，氯压氯压定或甲基多巴一安非它定或甲基多巴一安非它定或甲基多巴一安非它定或甲基多巴一安非它酮酮，氟西汀，麦，氟西汀，麦，氟西汀，麦，氟西汀，麦 普替林普替林普替林普替林n n未治未治未治未治疗疗高血高血高血高血压压一丙眯一丙眯一丙眯一丙眯嗪嗪，单单胺氧化胺氧化胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂n n体位性低血体位性低血体位性低血体位性低血压压安非它安非它安非它安非它酮酮，氟西汀（免丙眯，氟西汀（免丙眯，氟西汀（免丙眯，氟西汀（免丙眯嗪嗪和阿米替林和阿米替林和阿米替林和阿米替林)现在学习的是第46页，共74页TCA对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：传导阻滞传导阻滞n n正常人07出现房室传导阻滞n n原有房室传导阻滞者9出现2：1房室传导阻滞n n孤立性I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及QT间期延长者危险性更大。现在学习的是第47页，共74页过速性心律失常过速性心律失常n n在血药浓度过高时，可导致过速性心律失常。n n原有窦房结功能障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。现在学习的是第48页，共74页心脏病恶化：冠心病心脏病恶化：冠心病n n增加心率，加重心肌缺氧，增加心率，加重心肌缺氧，诱发诱发心心绞绞痛和心肌梗塞。痛和心肌梗塞。n n心肌梗塞患者抑郁本身通心肌梗塞患者抑郁本身通过过植物神植物神经经功能异常降低室功能异常降低室颤颤的的阈值阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类药该类药物。物。现在学习的是第49页，共74页心脏病恶化：心肌病心脏病恶化：心肌病n n动物实验n n心肌病+心理应激+TCAn n7090的大鼠死亡n n推测伴有心理应激的心肌病患者应用三环类抗抑郁剂(TCA)时危险。现在学习的是第50页，共74页猝猝 死死n n心心脏脏病患者用病患者用TCATCA的死亡率的死亡率(8(8)是用安慰是用安慰剂剂的的(2(2)四倍四倍n n直接原因可能是血直接原因可能是血药浓药浓度度过过高。高。n nTCA(100-300 mgTCA(100-300 mgd)d)有有3 3一一1515的患者血的患者血药浓药浓度高度高于于400-500400-500ngngmlml，依次出依次出现传导现传导阻滞、心律失常和心阻滞、心律失常和心脏脏停博。停博。现在学习的是第51页，共74页血管副作用血管副作用 直立性低血直立性低血压压：发发生率生率1010n n可可导导致眩致眩晕晕、反射性心、反射性心动过动过速和速和晕晕厥。老年患者厥。老年患者晕晕厥可股骨厥可股骨颈颈骨折和骨折和颅颅骨外骨外伤伤。n n直立性高血直立性高血压压：原有高血：原有高血压压患者中患者中发发生率生率1010n n加重加重头头痛和增加患者中痛和增加患者中风风的危的危险险性。性。n nTCATCA拮抗胍乙拮抗胍乙啶啶，可，可乐乐定或定或o-o-甲基多巴的抗高血甲基多巴的抗高血压药压药物物作用，作用，间间接接恶恶化高血化高血 压压。现在学习的是第52页，共74页验证左洛复在严重躯体疾病、验证左洛复在严重躯体疾病、同时服用多种药物时的安全性同时服用多种药物时的安全性SADHART临床试验临床试验 S Sertraline ertraline A AntintiD Depressant epressant H Heart eart A Attack ttack R Randomized andomized T Trialrial现在学习的是第53页，共74页研究结果发表在世界最著名的医研究结果发表在世界最著名的医学杂志学杂志2002，288：7019现在学习的是第54页，共74页SADHART:研究目的研究目的 验证急性心肌梗死不稳定心绞急性心肌梗死不稳定心绞痛痛伴发抑郁的患者使用左洛复治疗的安全性和耐受性现在学习的是第55页，共74页结果结果 左洛复左洛复1616周治疗周治疗n n不影响患者左心射血指数不影响患者左心射血指数(LVEF)LVEF)n n 不影响血压和脉搏不影响血压和脉搏n n不影响各种不影响各种EEGEEG指标和指标和2424小时小时Holter Holter 检测的各种指标。检测的各种指标。LVEFGlassman,JAMA,2002 左洛复治疗对左洛复治疗对最重要的心脏功最重要的心脏功能指标：左心射能指标：左心射血指数没有影响血指数没有影响现在学习的是第56页，共74页心血管安全性心血管安全性ISertraline Sertraline N=135N=135Placebo Placebo N=125N=125治治疗疗前前1616周周治治疗疗前前1616周周LVEFLVEF,均数均数 （标标准准误误）所有患者所有患者 基基线线 LVEF 0.30LVEF 450 msec 450 msec endpoint,N(%)endpoint,N(%)167(27)167(27)97(19)97(19)419.5(44.5)419.5(44.5)19%19%167(27)167(27)98(20)98(20)417.7(27.4)417.7(27.4)12%12%172(26)172(26)98(21)98(21)423.5(34.5)423.5(34.5)19%19%173(26)173(26)98(22)98(22)419.1(31.1)419.1(31.1)13%13%*两组之间无明显差异两组之间无明显差异现在学习的是第59页，共74页*No statistically significant between-group differences*Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline,N=126;Placebo,N=133)Sertraline*PlaceboBaseN=145Week 16N=145BaseN=147Week 16N=147其前收缩 每小时,%室性(3 per hour)室上性(3 per hour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室节律异常/24 hrs -最后测量超过 100者 -治疗中出现节律异常者 13.8%-9.7%13.1%14.3%-15.6%12.9%SDNN ms*mean(SD)100(33)104(36)109(39)104(34)心血管安全性心血管安全性 IV现在学习的是第60页，共74页试验治疗中出现的严重心血管事件试验治疗中出现的严重心血管事件安慰剂组较高安慰剂组较高SertralineSertralineN=186N=186PlaceboPlaceboN=183N=183不良事件不良事件TotalTotalSevereSevereTotalTotalSevereSevere心血管事件心血管事件总总数数 心心绞绞痛痛 心心绞绞痛痛恶恶化化 胸痛胸痛52.7%52.7%22.6%22.6%7.5%7.5%22.6%22.6%14.5%14.5%4.3%4.3%2.7%2.7%2.7%2.7%59.0%59.0%23.5%23.5%10.9%10.9%22.4%22.4%22.4%22.4%8.2%8.2%4.9%4.9%2.7%2.7%现在学习的是第61页，共74页四、冠心病与焦虑四、冠心病与焦虑现在学习的是第62页，共74页流行病学n n美国的Sherbourne（1996）2494例成年心脏病（心衰、心梗）和高血压患者中广泛性焦虑的发生率明显多于惊恐发作。现在学习的是第63页，共74页流行病学（续）n n日本Hamada报道：在121例PD患者中二间瓣脱垂症（MVP）的发生率为32.2%，高于健康对照组MVP发生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的发生率明显高于PD不伴抑郁症的患者n n心血管内科疾病中焦虑与抑郁症状分布（34.5）现在学习的是第64页，共74页当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时，当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时，对于患者个体及其家属以致社会是一个沉对于患者个体及其家属以致社会是一个沉重的经济负担。重的经济负担。由由Rochville健康和行为研究所所长健康和行为研究所所长Robert L.DuPont博士在博士在1993年所做的一项研究发年所做的一项研究发现：现：焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高的的，在，在1990年共花费年共花费466亿美元。这几乎亿美元。这几乎是所有精神疾病花费的是所有精神疾病花费的1/3（总花费中有（总花费中有335亿美元是由于劳动力降低或者劳动力丧亿美元是由于劳动力降低或者劳动力丧失所致的间接花费）。失所致的间接花费）。现在学习的是第65页，共74页 对惊恐障碍惊恐障碍误诊所致的代价巨大，所致的代价巨大，这不不仅因因为误诊使得惊恐障碍得患者得不到治使得惊恐障碍得患者得不到治疗，而，而且且还因因为这会会导致致“不必要不必要”的就医和的就医和“毫无毫无必要必要”的的诊断性断性检查（例如：心（例如：心电图检查、消、消化道造影化道造影检查、核磁共振、核磁共振检查）。）。加拿大一加拿大一项研究：惊恐障碍的患者其就医研究：惊恐障碍的患者其就医和接受和接受检查的次数是一般人群的的次数是一般人群的8倍。倍。该研究研究同同时发现：惊恐障碍的患者在接受正确的：惊恐障碍的患者在接受正确的诊断断之前，平均花之前，平均花费6年的年的时间经常到心常到心脏病医生、病医生、神神经科医生和胃科医生和胃肠内科医生就医内科医生就医10次。次。现在学习的是第66页，共74页 惊恐障碍的患者在惊恐障碍的患者在经济方面方面倾向于依向于依赖他他人。因人。因为惊恐障碍多是早期起病，而又惊恐障碍多是早期起病，而又严重重地影响患病成年人的工作能力。地影响患病成年人的工作能力。1987年年对惊恐障碍的患者作的一个惊恐障碍的患者作的一个观察察4个月内个月内对其致残程度的研究，其致残程度的研究，发现43%的患的患者者误工至少一个月，而工至少一个月，而37%的患者因病的患者因病丢失失了工作或者辞去了工作。了工作或者辞去了工作。现在学习的是第67页，共74页惊恐障碍的症状表现对精神科医师而言对精神科医师而言对精神科医师而言对精神科医师而言神经质或悬念感神经质或悬念感神经质或悬念感神经质或悬念感害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕失控或发疯心悸害怕有什么可怕的事情发害怕有什么可怕的事情发害怕有什么可怕的事情发害怕有什么可怕的事情发生生生生颤抖颤抖颤抖颤抖心跳加速心跳加速心跳加速心跳加速肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张肌肉疼痛或紧张头晕或失去平衡头晕或失去平衡头晕或失去平衡头晕或失去平衡胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适胸部疼痛或胸部不适基层保健医师而言基层保健医师而言基层保健医师而言基层保健医师而言只有只有只有只有11%11%有心理（精神）方面有心理（精神）方面有心理（精神）方面有心理（精神）方面的症状的症状的症状的症状每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为每位患者的症状平均为12-1412-14个个个个 心脏方面：心脏方面：心脏方面：心脏方面：39%39%神经科症状：神经科症状：神经科症状：神经科症状：44%44%胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：33%33%呼吸系症状：呼吸系症状：呼吸系症状：呼吸系症状：18%18%酒依赖：酒依赖：酒依赖：酒依赖：15%15%现在学习的是第68页，共74页二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比较症状症状症状症状二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍疲乏疲乏呼吸困呼吸困难难心悸心悸胸痛胸痛昏厥昏厥胸胸闷闷头头昏昏现实现实解体解体潮潮红红出汗出汗衰弱衰弱颤颤抖抖怕怕死死，变变疯疯，失失去去控制控制+-+-+现在学习的是第69页，共74页广泛性焦虑基本特征：n n广泛和持续焦虑n n无明确对象和固定内容的恐惧n n或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼n n与现实不相称（过分担心的期待）n n使病人难以忍受又无法解脱n n常伴有植物神经症状，如心慌、胸闷等。现在学习的是第70页，共74页诊断标准符合神经症的诊断标准。以持续的焦虑症状为原发和主要的临床相，焦虑症状的表现符合下述两项：n n经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆。n n伴植物神经症状或运动性不安。排除强迫症、恐怖症、疑病症等。现在学习的是第71页，共74页惊恐障碍n n惊恐障碍是以严重焦虑（惊恐）的反复发作为原发和主要临床相的一种神经症。n n焦虑不局限于任何特定的情况或某一类环境，具有不可预测性。n n惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。n n惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等现在学习的是第72页，共74页诊断标准n n符合神符合神经经症的症的诊诊断断标标准准n n一个月内至少有三次惊恐一个月内至少有三次惊恐发发作，或者首次典型作，或者首次典型发发作后作后继继之以害之以害怕怕发发作的焦作的焦虑虑而持而持续续一个月一个月n n惊恐惊恐发发作符合以下四作符合以下四项项：n n在没有任何客在没有任何客观观危危险险的的环环境下境下发发作，或作，或发发作无明作无明显显而固定的而固定的诱诱因，以至因，以至发发作不可作不可预测预测n n两次两次发发作中的作中的间间歇期，除了害怕再歇期，除了害怕再发发作外，没有明作外，没有明显显的症状的症状n n发发作表作表现为强现为强烈的恐惧，伴有明烈的恐惧，伴有明显显的植物神的植物神经经症状，症状，还还往往有人格解体往往有人格解体现实现实解体、解体、濒濒死恐怖、失落感等痛苦体死恐怖、失落感等痛苦体验验n n发发作来得突然，作来得突然，1010分分钟钟内达到高峰，内达到高峰，发发作作时时意意识识清晰，事后能回清晰，事后能回忆发忆发作的作的经过经过n n排除恐怖