产后出血护理查房 (2)讲稿.ppt

关于产后出血护理查房(2)第一页，讲稿共四十七页哦血血查房目的查房目的 产后出血的原因产后出血的原因 产后出血的临床表现产后出血的临床表现 出血量的统计方法出血量的统计方法 产后出血的抢救措施产后出血的抢救措施 治疗原则治疗原则掌握内容掌握内容第二页，讲稿共四十七页哦病例汇报病例汇报 基本情况基本情况：杨X X 女女 33 33岁 已婚已婚主主诉：停停经37+237+2周周第三页，讲稿共四十七页哦病例汇报病例汇报 现现病史病史：孕孕妇妇于于20162016年年1 1月月5 5日，因日，因择择期手期手术术来我院就来我院就诊诊，以，以“37372 2周妊娠、瘢痕子周妊娠、瘢痕子宫宫（2 2次剖次剖宫产宫产）、脐带绕颈”收入我科。收入我科。第四页，讲稿共四十七页哦病例汇报病例汇报 既往史既往史：平素身体健康；平素身体健康；20072007年因年因“胎位不正胎位不正”行剖行剖 宫产术宫产术，20142014年因年因“前置胎前置胎盘盘”行剖行剖宫产术宫产术。过过敏史敏史：无无家族史家族史：无无婚育史婚育史：剖剖宫产宫产2 2次，次，药物流物流产3 3次，胎停育人工流次，胎停育人工流产1 1次，次，G7P2G7P2。第五页，讲稿共四十七页哦诊断诊断 37+237+2周妊娠周妊娠G7P2 LOA G7P2 LOA 瘢痕子瘢痕子宫脐带绕颈第六页，讲稿共四十七页哦辅助检查辅助检查 血常血常规:Hb:110g/l:Hb:110g/l血型：血型：“A”A”型，型，RHRH阳性，不阳性，不规则抗体阳抗体阳性。性。肝炎六肝炎六项：均阴性。：均阴性。心心电图：大致正常心：大致正常心电图。B B超超:BPD9.1cm,FL7.0cm,:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度羊水最大深度7.0cm7.0cm，超声印象：，超声印象：单活胎、活胎、头位、位、脐带绕颈。第七页，讲稿共四十七页哦病情发展病情发展 孕孕妇妇于于2016-01-05 2016-01-05 因因择择期手期手术术入院，入院，生命体征生命体征：36.236.2、9595、2121、105/83105/83，于，于2016-01-08 092016-01-08 09：13 13 在在腰硬腰硬联联合下行子合下行子宫宫下段剖下段剖宫产术宫产术+盆腔粘盆腔粘连连松解松解术术，术术中娩出一男中娩出一男婴婴，体重体重2950g2950g，术术中出血中出血约约150ml150ml，未，未输输血，血，输输液液1100ml1100ml，术毕术毕于于09:5009:50回房。回房。第八页，讲稿共四十七页哦病情发展病情发展 回房后回房后给给予心予心电监护电监护，生命体征平，生命体征平稳稳,（36.5 88 20 110/75)36.5 88 20 110/75)宫宫底平底平脐脐，出血量出血量约约50ml50ml，色暗，色暗红红，有血，有血块块.10:2010:20宫宫底平底平脐脐，子，子宫硬，硬，流血流血约约1 10ml0ml。10:5010:50宫宫底平底平脐脐，子，子宫硬，硬，流血流血约约5 5mlml。1111：5050宫宫底底脐脐上一指，子上一指，子宫硬，硬，流血流血约约5 5mlml。13:5013:50宫宫底底脐脐上两指，上两指，流血流血约约5 5mlml。14:2014:20输输液完液完毕毕，输输液量液量约约1700ml1700ml，尿量，尿量约约400ml400ml，尿色深，尿色深.14:14:3 30 0按按压宫压宫底阴道出血量底阴道出血量150ml150ml，宫宫底底脐脐上三指，偏左，膀胱无充盈，上三指，偏左，膀胱无充盈，伴有伴有淋漓不尽的阴道流血，淋漓不尽的阴道流血，心率心率105105次次/分，血分，血压110/70mmHg110/70mmHg，立即立即通知医通知医生，生，吸氧。建立静脉通通，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱遵医嘱给给予卡前列素氨丁三醇注射液予卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug肌肉注射，增加肌肉注射，增加补补液液1000ml1000ml。第九页，讲稿共四十七页哦病情发展病情发展 1515：0000左右开始出左右开始出现阴道大量流血，阴道大量流血，为鲜红色不凝血，色不凝血，宫底底脐上两指，上两指，质软，生命体征（，生命体征（36.6 110 22 85/50)36.6 110 22 85/50)。急急查血常血常规+CRP+CRP、凝血常、凝血常规+D+D二聚体、二聚体、3P3P试验、急、急查血生化。血生化。1515：3030称重法估称重法估计总出血量出血量约2400ml2400ml，“产后出血后出血”诊断明确。断明确。给予米索前列醇片予米索前列醇片0.4mg0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug宫体注射。持体注射。持续按按摩摩宫底、静滴葡萄糖酸底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子、凝血因子12U12U、输血血6 6单位、位、冰冰冻血血浆600ml600ml、等、等对症症处理，理，补充血容量治充血容量治疗。1919：2020持持续按摩子按摩子宫，仍出血累，仍出血累计4600ml4600ml。生命体征（。生命体征（36.0 128 23 73/49)36.0 128 23 73/49)查体：体：宫底底脐上两指，上两指，质软，急，急查血常血常规提示提示HGB77g/LHGB77g/L，WBC11.810*9/LWBC11.810*9/L，血小板，血小板108109/L108109/L；急；急查钾+钠+氯二氧化碳：二氧化碳：氯112mmol/L112mmol/L，钠134mmol/L134mmol/L，钾3.7mmol/L3.7mmol/L，碳酸，碳酸氢盐18.0mmol/L18.0mmol/L；3P3P试验阳性。遵医嘱阳性。遵医嘱转监护室。室。第十页，讲稿共四十七页哦病情发展病情发展2121：3030输血血4U4U后复后复查血常血常规：血小板：血小板73109/L73109/L，血，血红蛋白蛋白104g/L104g/L，白，白细胞胞13.07109/L13.07109/L；宫底底脐上两指，阴道上两指，阴道少量流血少量流血,血血压125/82mmHg125/82mmHg，心率，心率105105次次/分。分。01-1001-10由由监护室室转出，出，宫底底脐上一指，遵医嘱上一指，遵医嘱给予予头孢曲松曲松钠、替硝替硝唑预防感染，防感染，给予予缩宫素促素促进子子宫复旧，复旧，氯化化钾缓释片片补钾，右旋糖，右旋糖酐铁片、片、维生素生素C C片治片治疗贫血；半流血；半流质饮食，食，半卧位，半卧位，01-1101-11改改为产后后饮食，自由体位；食，自由体位；01-1401-14出院出院第十一页，讲稿共四十七页哦 拟诊：拟诊：产后出血产后出血第十二页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血(PPH)(PPH)分娩期严重的并发症，为产妇死分娩期严重的并发症，为产妇死 亡重要原因之一亡重要原因之一在我国目前居首位（在我国目前居首位（80%80%）发生率：发生率：2 25 5预防及治疗产后出血是降低孕产妇预防及治疗产后出血是降低孕产妇 死亡率的关键死亡率的关键概述概述第十三页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血定义定义传统定义：传统定义：产后产后2 2小时内出血小时内出血400ml400ml或或2424小时内总出血量小时内总出血量500ml500ml新版定义：新版定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml估计出血量与估计出血量与 实际出血量实际出血量（误差可达（误差可达50%50%）第十四页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血定义定义晚期产后出血：晚期产后出血：分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大量出小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后血。以产后1-21-2周发病最常见，亦有迟至产周发病最常见，亦有迟至产后后6 6周发病者周发病者第十五页，讲稿共四十七页哦张力张力子宫收缩子宫收缩乏力乏力7070产后出血的原因产后出血的原因-4TToneToneTraumaTraumaTraumaTraumaTissueTissueTissueTissueThrombinThrombin损伤损伤 软产道软产道 损伤损伤2020组织组织 胎盘残留胎盘残留 粘连植入粘连植入 1010凝血酶凝血酶凝血功能凝血功能障碍障碍1 1第十六页，讲稿共四十七页哦产后出血的危险因素产后出血的危险因素产前产前先兆子痫先兆子痫多产多产多胎妊娠多胎妊娠产后出血史产后出血史剖宫产史剖宫产史产中产中第三产程延长（第三产程延长（30min30min）下降受阻下降受阻 侧切侧切撕裂：宫颈、阴道、会撕裂：宫颈、阴道、会 阴阴助产：产钳、吸引器助产：产钳、吸引器产程延长产程延长第十七页，讲稿共四十七页哦诱因诱因全身因素全身因素全身因素全身因素体虚乏力体虚乏力精神因素精神因素镇静剂或镇静剂或 麻醉剂麻醉剂滞产滞产局部因素局部因素子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫发育异常子宫发育异常胎盘胎盘:前置胎盘、前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥膀胱直肠过度充盈膀胱直肠过度充盈产后出血的病因产后出血的病因-宫缩乏力宫缩乏力第十八页，讲稿共四十七页哦出出血血特特点点胎盘娩出后，阴道出血阵发增多胎盘娩出后，阴道出血阵发增多血色暗红血色暗红子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软停止按摩后再松软压迫子宫血流如注并有血凝块排出压迫子宫血流如注并有血凝块排出阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！警惕宫腔大量积血！产后出血的病因产后出血的病因-宫缩乏力宫缩乏力第十九页，讲稿共四十七页哦宫缩乏力宫缩乏力的止血方法的止血方法止血止血按摩子宫按摩子宫按摩子宫按摩子宫-双手双手双手双手按压按压按压按压正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞B-Lynch sutureB-Lynch sutureB-Lynch sutureB-Lynch suture选择性子宫选择性子宫选择性子宫选择性子宫动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞血管结扎或血管结扎或血管结扎或血管结扎或子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除第二十页，讲稿共四十七页哦产后出血的病因产后出血的病因-胎盘因素胎盘因素胎盘滞留胎盘滞留胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全第三产程第三产程30min30min子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常子宫手术史子宫手术史经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良原因：原因：胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留第二十一页，讲稿共四十七页哦胎盘因素胎盘因素的处理方法的处理方法警惕粘连警惕粘连/植入植入 阴道检查阴道检查/宫腔检查宫腔检查清除残留组织清除残留组织处理方法处理方法手取手取第二十二页，讲稿共四十七页哦损伤部位损伤部位会阴及阴道会阴及阴道会阴及阴道会阴及阴道裂伤裂伤裂伤裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤产后出血的病因产后出血的病因-软产道损伤软产道损伤初产妇、急产、经阴道助产、初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力保护会阴无力第二十三页，讲稿共四十七页哦产后出血的病因产后出血的病因-凝血功能障碍凝血功能障碍较少见较少见较少见较少见 包括：妊娠合并凝血功能障碍包括：妊娠合并凝血功能障碍 妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后出血为凝血功能障碍导致的产后出血为 难以控制的大量出血难以控制的大量出血第二十四页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血产前观察产前观察严密观察严密观察严密观察严密观察产程进展产程进展产程进展产程进展规律产检规律产检规律产检规律产检积极控制并发症积极控制并发症积极控制并发症积极控制并发症识别出血的征象识别出血的征象识别出血的征象识别出血的征象并及时给予处理并及时给予处理并及时给予处理并及时给予处理第二十五页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血产后的护理产后的护理按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血按摩子宫，观察宫缩及出血 观察生命体征及小便观察生命体征及小便观察生命体征及小便观察生命体征及小便 应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血应用缩宫素防止产后出血 给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩给予早开奶，促进宫缩发发现现产产妇妇大大量量出出血血急急救救第二十六页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血1 1 原因原因 2 2 观察观察 3 3 诊断同时抢救诊断同时抢救出血性休克的抢救出血性休克的抢救第二十七页，讲稿共四十七页哦表现表现心动过速心动过速 心率下降心率下降 血压下降血压下降无尿无尿意识丧失意识丧失 产后出血性休克产后出血性休克产后出血性休克：产后出血性休克：-低血容量休克低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克环血量锐减所致的休克 第二十八页，讲稿共四十七页哦 PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10-151000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿第二十九页，讲稿共四十七页哦产产后后出出血血性性休休克克：-低低血血容容量量休休克克 短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液 引引起起循循 环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克 产后出血性休克产后出血性休克 休克前期：血容量相对不足，血压稍降休克前期：血容量相对不足，血压稍降oror微升微升 休克代偿期：血容量不足休克代偿期：血容量不足血压下降血压下降 微微A.V A.V 收缩收缩血压回升正常血压回升正常 血循环血循环血容量上升血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克）（可逆性休克）休克不可逆期：死亡休克不可逆期：死亡休克发展休克发展第三十页，讲稿共四十七页哦产产后后出出血血性性休休克克：-低低血血容容量量休休克克 短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液 引引起起循循 环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克 产后出血性休克产后出血性休克准确检测出血量准确检测出血量准确检测出血量准确检测出血量 常规检测指标常规检测指标第三十一页，讲稿共四十七页哦失血量测量方法失血量测量方法失血量失血量(ml)=(ml)=（接血后敷料湿重（接血后敷料湿重-接接血前敷料干重）血前敷料干重）/1.05(/1.05(血液比重）血液比重）称重法称重法面积法面积法容积法容积法1010cm=10ml 1010cm=10ml 1515cm=15ml1515cm=15ml休克指数休克指数将收集的血用量杯检测将收集的血用量杯检测休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压 第三十二页，讲稿共四十七页哦失血量测量方法失血量测量方法休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）占血容量占血容量 0.5 0.5 正常正常 0.5-1 500-700 0.5-1 500-700 20%20%1.0 1000 23%1.0 1000 23%1.5 1500 33%1.5 1500 33%2.0 2000 43%2.0 2000 43%第三十三页，讲稿共四十七页哦血压：血压：收缩压收缩压 90mmHg 100bp/min 100bp/min 休克时由快至慢休克时由快至慢 尿尿 量：少尿量：少尿30ml/h 24h400 ml30ml/h 24h400 ml 中心静脉压：正常中心静脉压：正常9-12cmH2O9-12cmH2O 失血休克失血休克5cm H2O97%97%血血 RT RT：孕孕Hb110g/L HCT:31-34%Hb110g/L HCT:31-34%红细胞红细胞:3.610:3.6101212/L/L凝血及凝血及D-dimmerD-dimmer常规检测指标常规检测指标第三十四页，讲稿共四十七页哦抢救流程抢救流程先简单、后复杂，先无创，后有创先简单、后复杂，先无创，后有创第三十五页，讲稿共四十七页哦步骤步骤1 评估和治疗评估和治疗产后出血的起始步骤产后出血的起始步骤复苏复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thrombin）观察血凝块实验室检查实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法第三十六页，讲稿共四十七页哦步骤步骤2针对病因治疗针对病因治疗 Tone 按摩加压药物，Tissue 人工剥离胎盘刮宫术 Thrombin 纠正抗凝输替代品Trauma 纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法第三十七页，讲稿共四十七页哦步骤步骤3难治性难治性PPH 求助求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞 BP和凝血功能和凝血功能晶体血制品处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法第三十八页，讲稿共四十七页哦步骤步骤4手术手术 修复撕裂处修复撕裂处血管结扎血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管 子宫切除子宫切除处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法第三十九页，讲稿共四十七页哦步骤步骤5 子宫切除后出血子宫切除后出血 腹部包扎加压腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞血管造影术下动脉栓塞处理产后出血阶梯式方法处理产后出血阶梯式方法第四十页，讲稿共四十七页哦补充原则补充原则补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 先多后少，先快后慢，先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量先盐后糖，总入大于出量血液未到前，尽快输液血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量输液量应为失血量2-32-3倍，可倍，可1-2H1-2H内输内输1000-2000ml1000-2000ml 补血补血最好在失血后最好在失血后1-2h1-2h内补出血的内补出血的50%50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差休克时间越长，需移入血愈多，效果越差 血容量补移表现血容量补移表现 面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加 第四十一页，讲稿共四十七页哦补充原则补充原则输血速度建议：输血速度建议：输血速度建议：输血速度建议：收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1h1h1h1h内输血（内输血（内输血（内输血（mlmlmlml）90 50090 50090 50090 50080 100080 100080 100080 100060 150060 150060 150060 1500第四十二页，讲稿共四十七页哦纠正指标纠正指标收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常脉压：脉压：脉压：脉压：30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg脉搏：脉搏：脉搏：脉搏：10010010030ml/h30ml/h30ml/h30ml/h血气：正常血气：正常血气：正常血气：正常一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力一般情况皮温、红润、静脉充盈、脉搏有力第四十三页，讲稿共四十七页哦产后出血产后出血-护理配合护理配合分工合作分工合作分工合作分工合作/沉着冷静沉着冷静沉着冷静沉着冷静静脉通路静脉通路静脉通路静脉通路 /深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺早期采集血标本早期采集血标本早期采集血标本早期采集血标本吸氧、保温吸氧、保温吸氧、保温吸氧、保温护理记录、三查八对护理记录、三查八对护理记录、三查八对护理记录、三查八对体位、尿管体位、尿管体位、尿管体位、尿管心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品心电监护、准备抢救物品第四十四页，讲稿共四十七页哦大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠？输血知识小百科输血知识小百科第四十五页，讲稿共四十七页哦 抢救体会抢救体会1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、性质。2、未记录每小时尿量。3、抢救时医护配合默契差。4、护理人员分工不明确，无条理。第四十六页，讲稿共四十七页哦感谢大家观看第四十七页，讲稿共四十七页哦