人感染HN禽流感的诊断和治疗讲稿.ppt

人感染HN禽流感的诊断和治疗第一页，讲稿共三十七页哦第二页，讲稿共三十七页哦 截止截止2014-01-212014-01-21第三页，讲稿共三十七页哦第四页，讲稿共三十七页哦指导文件指导文件人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案（第二版）禽流感诊疗方案（第二版）(2013-4-10)(2013-4-10)（Diagnostic and treatment protocol for human infections with Diagnostic and treatment protocol for human infections with avian influenza A(H7N9)avian influenza A(H7N9)(2nd edition,2013)(2nd edition,2013)）第五页，讲稿共三十七页哦2013-4-252013-4-25卫计委人感染卫计委人感染H7N9H7N9禽流感医疗救治工作会议禽流感医疗救治工作会议人感染人感染H7N9H7N9禽流感医疗救治专家公识禽流感医疗救治专家公识第六页，讲稿共三十七页哦第七页，讲稿共三十七页哦ClinicalFindingsin111CasesofInfluenzaA(H7N9)VirusInfectionThemedianagewas61years,and42.3%were65yearsofageorolder;31.5%werefemale.76.6%wereadmittedtoanintensivecareunit(ICU),and27.0%died.Atotalof61.3%ofthepatientshadatleastoneunderlyingmedicalcondition.（n=68）第八页，讲稿共三十七页哦FeverandcoughwerethemostcommonpresentingsymptomsOnadmission,108patients(97.3%)hadfindingsconsistentwithpneumoniaBilateralground-glassopacitiesandconsolidationwerethetypicalradiologicfindings.Lymphocytopeniawasobservedin88.3%ofpatients,andthrombocytopeniain73.0%.第九页，讲稿共三十七页哦Treatmentwithantiviraldrugswasinitiatedin108patients(97.3%)atamedianof7daysaftertheonsetofillness.Themediantimesfromtheonsetofillnessandfromtheinitiationofantiviraltherapytoanegativeviraltestresultonreal-timereverse-transcriptasepolymerase-chain-reactionassaywere11days(interquartilerange,9to16)and6days(interquartilerange,4to7),respectively.第十页，讲稿共三十七页哦Multivariateanalysisrevealedthatthepresenceofacoexistingmedicalconditionwastheonlyindependentriskfactorfortheacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)第十一页，讲稿共三十七页哦主要共识主要共识早发现、早诊断早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略重症患者的治疗策略第十二页，讲稿共三十七页哦主要共识主要共识早发现、早诊断早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略重症患者的治疗策略第十三页，讲稿共三十七页哦诊断原则诊断原则根据流行病学接触史、临床表现及实验室根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染检查结果，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊禽流感的诊断。断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中病原学检测阳性，可作出诊断。别是从患者呼吸道分泌物标本中病原学检测阳性，可作出诊断。第十四页，讲稿共三十七页哦H7N9H7N9流感病原学诊断流感病原学诊断抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（1 1）甲型流感病毒抗原筛查：初筛实验）甲型流感病毒抗原筛查：初筛实验（2 2）核酸检测：）核酸检测：real time PCRreal time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）建议：建议：H7检测敏感性高于检测敏感性高于N9，在目前只有，在目前只有H7N9流行前提下，可以仅检测流行前提下，可以仅检测H7（3 3）病毒分离）病毒分离（4 4）动态检测双份血清）动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。第十五页，讲稿共三十七页哦早期识别、早期干预是降低重症发生率及病早期识别、早期干预是降低重症发生率及病死率的关键死率的关键发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）肺部发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）肺部CTCT白细胞不高或者降低者，应进行甲流及白细胞不高或者降低者，应进行甲流及H7N9H7N9病原学检测病原学检测有有PCRPCR检测条件，行检测条件，行H7N9H7N9或或H7H7核酸检测；不具备核酸检测；不具备PCRPCR检测条件，可先检测条件，可先行甲型流感病毒抗原检测；行甲型流感病毒抗原检测；病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应进行抗病毒治疗。病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应进行抗病毒治疗。第十六页，讲稿共三十七页哦主要共识主要共识早发现、早诊断早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略重症患者的治疗策略第十七页，讲稿共三十七页哦对于疑诊者应进行以下常规检查进行评估对于疑诊者应进行以下常规检查进行评估1 1、血常规：、血常规：2 2、血、血CRPCRP、ALTALT、ASTAST、CKCK及及LDHLDH检查检查3 3、对于病情较重或怀疑肺炎患者应进行胸部影像学（尽可能作、对于病情较重或怀疑肺炎患者应进行胸部影像学（尽可能作CT)CT)检查检查第十八页，讲稿共三十七页哦发展为重症的危险因素发展为重症的危险因素 年龄年龄6060岁；岁；合并严重基础疾病或重要临床情况：心脏或肺基础疾病心脏或肺基础疾病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 肿瘤肿瘤 免疫抑制状态免疫抑制状态 孕妇等；孕妇等；第十九页，讲稿共三十七页哦发病后持续高热发病后持续高热3 3天及天及3 3天以上（天以上（T39T39）；）；白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低；白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低；CRPCRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；胸部影像学提示肺炎；胸部影像学提示肺炎；凡有以上危险因素，要加强检测及治疗凡有以上危险因素，要加强检测及治疗第二十页，讲稿共三十七页哦胸部影像学检查胸部影像学检查发病发病2 2天内天内CTCT即可见肺部病变即可见肺部病变早期病变形态为小片状影像，呈单发或多发。多数为磨玻璃密度早期病变形态为小片状影像，呈单发或多发。多数为磨玻璃密度影，少数可合并实变影，少数可合并实变病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部位可有少许病灶位可有少许病灶病变的特点之一是动态变化快，一天病变影像即可有增多病变的特点之一是动态变化快，一天病变影像即可有增多第二十一页，讲稿共三十七页哦第二十二页，讲稿共三十七页哦第二十三页，讲稿共三十七页哦第二十四页，讲稿共三十七页哦提示病变严重的胸部影像学改变提示病变严重的胸部影像学改变病变超过病变超过3 3个肺叶个肺叶老年或伴有基础疾病者（如肺气肿、肺间质纤维化）由老年或伴有基础疾病者（如肺气肿、肺间质纤维化）由于肺脏储备能力差，预后比一般人差于肺脏储备能力差，预后比一般人差实变阴影比例增多，或者病变总体密度增高实变阴影比例增多，或者病变总体密度增高动态变化快，数日内即可从小片状阴影到弥漫改变动态变化快，数日内即可从小片状阴影到弥漫改变第二十五页，讲稿共三十七页哦提示提示ARDSARDS的胸部影像学改变的胸部影像学改变当实变阴影所占比例增大，磨玻璃密度范围扩大，当实变阴影所占比例增大，磨玻璃密度范围扩大，应考虑应考虑ARDSARDS病变影像占整个肺野的病变影像占整个肺野的60%60%以上提示以上提示ARDSARDS。而。而“白肺白肺”则为则为ARDSARDS的典型表现的典型表现患者背侧为实变影，腹侧为磨玻璃密度影为典型的患者背侧为实变影，腹侧为磨玻璃密度影为典型的ARDSARDS表现表现第二十六页，讲稿共三十七页哦重症病例诊断标准重症病例诊断标准 （符合下列标准的其中（符合下列标准的其中1 1条可诊断）条可诊断）多叶病变或多叶病变或X X线胸片线胸片4848小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%；呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；严重低氧血症：吸氧严重低氧血症：吸氧3-53-5升升/分条件下，分条件下，SpO292%SpO292%出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS第二十七页，讲稿共三十七页哦主要共识主要共识早发现、早诊断早发现、早诊断及时发现可能发展为重症的患者及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略重症患者的治疗策略第二十八页，讲稿共三十七页哦重症病例的治疗重症病例的治疗1.1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：（1 1）机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照）机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDSARDS机械通气机械通气的原则进行。的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。考虑实施有创通气。有创正压通气：有创正压通气：第二十九页，讲稿共三十七页哦重症病例的治疗重症病例的治疗（2 2）体外膜氧合（）体外膜氧合（ECMOECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用推荐使用ECMOECMO。（3 3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。2.2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。3.3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他第三十页，讲稿共三十七页哦呼吸功能支持呼吸功能支持氧疗的指征：氧疗的指征：平卧位吸空气平卧位吸空气,SpO2 92%,SpO2 92%或呼吸频率增快或呼吸频率增快 2424次次/分分 或有呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现或有呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气第三十一页，讲稿共三十七页哦无创机械通气的指征无创机械通气的指征 经规范氧疗经规范氧疗,氧流量：氧流量：3-5L/min3-5L/min 2hrs SpO2 92%2hrs SpO2 92%或呼吸困难或呼吸困难/窘迫改善不明显窘迫改善不明显无创通气：推荐使用面罩无创通气：推荐使用面罩第三十二页，讲稿共三十七页哦有创通气的应用有创通气的应用指征指征：若规范应用无创通气若规范应用无创通气2 hrs 2 hrs 后后 OI 150OI 150或呼吸困难或呼吸困难/窘迫改善不明显窘迫改善不明显/影像学检查进展迅速，影像学检查进展迅速，应及时改行有创通气应及时改行有创通气 采用保护性通气策略采用保护性通气策略建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂要时考虑应用肌松剂.第三十三页，讲稿共三十七页哦肺保护性通气策略：肺保护性通气策略：1 1、小潮气量、小潮气量6-8mls/kg IBW6-8mls/kg IBW 2 2、合理选择、合理选择PEEPPEEP的水平（通常用的水平（通常用10-20cmH2O10-20cmH2O）3 3、FiO2:FiO2:保证保证SpO2 92%SpO2 92%的最低浓度的最低浓度 若上述治疗不能达到满意的氧合水平（若上述治疗不能达到满意的氧合水平（SpO292%SpO292%）尽快考虑应）尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施用熟悉的挽救性治疗措施第三十四页，讲稿共三十七页哦挽救性治疗策略挽救性治疗策略肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响高频振荡通气：高频振荡通气：第三十五页，讲稿共三十七页哦有关有关ECMOECMO的应用的应用推荐指征：推荐指征：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合状态救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合状态 OI80OI80（PEEP 15-20cmH2OPEEP 15-20cmH2O）and/or pH7.20 and/or pH7.20（呼吸性（呼吸性酸中毒引起）酸中毒引起）持续持续6 6小时以上小时以上第三十六页，讲稿共三十七页哦循环支持循环支持1.1.加强循环评估，及时发现休克患者加强循环评估，及时发现休克患者2.2.合理使用血管活性药物合理使用血管活性药物3.3.有条件进行血流动力学监测指导治疗有条件进行血流动力学监测指导治疗4.4.在循环稳定的前提下，注意液体平衡在循环稳定的前提下，注意液体平衡第三十七页，讲稿共三十七页哦