合并冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt

关于合并冠心病病人非关于合并冠心病病人非心脏手术的麻醉心脏手术的麻醉现在学习的是第1页，共75页概念概念n n冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。现在学习的是第2页，共75页概述概述n n我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家6060岁以上老年人岁以上老年人岁以上老年人岁以上老年人口总数达到口总数达到口总数达到口总数达到10%10%以上或者以上或者以上或者以上或者6565岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到7%7%以上，那么这个国家就已以上，那么这个国家就已以上，那么这个国家就已以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。经属于人口老龄化的国家了。经属于人口老龄化的国家了。经属于人口老龄化的国家了。n n目前，中国目前，中国目前，中国目前，中国6060岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有1.441.44亿，占人口比率的亿，占人口比率的亿，占人口比率的亿，占人口比率的11%11%，从现在到，从现在到，从现在到，从现在到20202020年将以每年将以每年将以每年将以每年年年年3.28%3.28%的速度增长，每年将增加的速度增长，每年将增加的速度增长，每年将增加的速度增长，每年将增加800800万人，到万人，到万人，到万人，到20202020年将有年将有年将有年将有2.482.48亿的老年人，到亿的老年人，到亿的老年人，到亿的老年人，到20502050年将有年将有年将有年将有4.374.37亿，达到总人口的三分之一，也就是说有亿，达到总人口的三分之一，也就是说有亿，达到总人口的三分之一，也就是说有亿，达到总人口的三分之一，也就是说有31%31%的老年人的老年人的老年人的老年人.n n而老年人有而老年人有而老年人有而老年人有40%40%患有不同程度的心脏病（美国统计是患有不同程度的心脏病（美国统计是患有不同程度的心脏病（美国统计是患有不同程度的心脏病（美国统计是30%30%）。）。）。）。n n仅仅仅仅6565岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80%80%n n因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。n n围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。现在学习的是第3页，共75页冠心病冠心病(CHDCHD)患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。可导致围术期心脏事件发生。因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握，术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握，且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。行适当的麻醉管理。现在学习的是第4页，共75页现在学习的是第5页，共75页心脏的血液供应心脏的血液供应现在学习的是第6页，共75页一、解剖特点一、解剖特点n n冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环；左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动脉瓣的基部；n n静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。n n冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支：现在学习的是第7页，共75页1.1.右冠状动脉：位于心脏的后表面右冠状动脉：位于心脏的后表面血液供应：血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/31/3的血运；的血运；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；右冠状动脉阻塞时可引起：右冠状动脉阻塞时可引起：病窦综合征病窦综合征 房性心律失常房性心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后3-43-4部及右心室（少见）的心梗。部及右心室（少见）的心梗。现在学习的是第8页，共75页2 2、左冠状动脉、左冠状动脉:位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支血液供应：血液供应：前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前2/32/3的血运；的血运；回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。功能：功能：室性心律失常室性心律失常 前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前2-32-3部，心尖及部分部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；侧壁心梗（前壁或前间壁）；回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。并存的心梗）。现在学习的是第9页，共75页3、乳头肌：血液供应：前乳头肌左冠状动脉供应；后乳头肌双侧冠状动脉供应。功能（缺血时）：乳头肌功能不全二尖瓣关闭不全或返流。现在学习的是第10页，共75页4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病变患者，一般都是建议外科搭桥。现在学习的是第11页，共75页n n冠状动脉造影证实冠状动脉造影证实3 3支冠脉血管阻塞程度达支冠脉血管阻塞程度达5050的病人，其平静的病人，其平静期心电图正常者可达期心电图正常者可达1515；n n术前有心肌梗死史而无并发症术前有心肌梗死史而无并发症(低危低危)的病人，一年内的自然的病人，一年内的自然死亡率为死亡率为2 2；n n如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%2525；n n以往认为心肌梗死后以往认为心肌梗死后6 6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达5050。n n但近年的临床资料发现，即使以往或但近年的临床资料发现，即使以往或6 6个月内有过心肌梗死个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。著增加。现在学习的是第12页，共75页正常情况冠脉的供血过程：正常情况冠脉的供血过程：心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩 主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放 血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）心室舒张心室舒张心室舒张心室舒张 主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉 血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期现在学习的是第13页，共75页二、影响冠脉血流的因素：1 1、物理因素：、物理因素：是影响心肌灌注的主要因素是影响心肌灌注的主要因素 主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。增高，血流响应减少。心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别是舒张期动脉心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）：压高低对冠脉供血有决定性作用）：心室等容收缩期心室等容收缩期冠脉血流最少，甚至可能倒流冠脉血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒张期心室等容舒张期冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉供血非冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉供血非常重要。常重要。严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，舒张期严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。冠脉内压力降低，心肌面临缺血。现在学习的是第14页，共75页2 2、神经因素：、神经因素：、神经因素：、神经因素：冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有-缩血管和缩血管和缩血管和缩血管和-舒血管受体并受交感神经和迷走神经舒血管受体并受交感神经和迷走神经舒血管受体并受交感神经和迷走神经舒血管受体并受交感神经和迷走神经支配支配支配支配;交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流增加。高动脉血压。冠脉血流增加。高动脉血压。冠脉血流增加。高动脉血压。冠脉血流增加。心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（AchAch）心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的的的的AchAch与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的MM型受体结合后，使型受体结合后，使型受体结合后，使型受体结合后，使4 4期自动去极到达阈电期自动去极到达阈电期自动去极到达阈电期自动去极到达阈电位的时间延长位的时间延长位的时间延长位的时间延长;使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。AchAch能抑制房室交接能抑制房室交接能抑制房室交接能抑制房室交接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞0 0期上升速度和幅度减少，期上升速度和幅度减少，期上升速度和幅度减少，期上升速度和幅度减少，故房室传导速度减慢。故房室传导速度减慢。故房室传导速度减慢。故房室传导速度减慢。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。AchAch有直接抑制钙离子通有直接抑制钙离子通有直接抑制钙离子通有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱道的作用使心房肌收缩力减弱道的作用使心房肌收缩力减弱道的作用使心房肌收缩力减弱 4 4，心房肌不应期缩短：，心房肌不应期缩短：，心房肌不应期缩短：，心房肌不应期缩短：AchAch可可可可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。而是心房肌不应期缩短。而是心房肌不应期缩短。而是心房肌不应期缩短。现在学习的是第15页，共75页3、代谢因素：心肌代谢活动增加，冠脉扩张，冠脉血流量也会增加，这是冠脉循环最重要特点之一。生理性增加激烈运动，情绪变化，应激状态。病理性增加CO2增高、缺氧、乳酸增多电解质紊乱等。现在学习的是第16页，共75页三、冠脉循环的生理特点三、冠脉循环的生理特点 心肌的耗氧量高：心肌的耗氧量高：安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，8 810ml/min.100g10ml/min.100g；运动时增加数倍；运动时增加数倍；低温低血压时明显减少；低温低血压时明显减少；当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4 45 5倍。倍。侧支循环差：侧支循环差：正常无侧支循环正常无侧支循环缺血、坏死、纤维化；缺血、坏死、纤维化；形成缓慢形成缓慢化学物质刺激化学物质刺激闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支缺血区心肌得到氧供缺血区心肌得到氧供坏死面积缩小或控制坏死面积缩小或控制 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流：心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流：冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说：冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说：舒张压的大小舒张压的大小舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这对狭窄的冠脉更为不利；舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这对狭窄的冠脉更为不利；严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心肌氧供不足的常见诱因。严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心肌氧供不足的常见诱因。n n如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。代偿机制。n n氧供需失衡则出现心肌缺血。氧供需失衡则出现心肌缺血。现在学习的是第17页，共75页四、冠心病的病理特点四、冠心病的病理特点累及血管数量：n n可累及1-4支病变;n n前降支受累最多，最严重；n n其次为右冠；n n左旋支；n n左主干。现在学习的是第18页，共75页 管腔狭窄程度分级：管腔狭窄程度分级：冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的分冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的分支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分四级：支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分四级：级：管腔直径减小级：管腔直径减小25%25%级：管腔直径减小级：管腔直径减小26%26%50%50%级：管腔直径减小级：管腔直径减小51%51%75%75%级：管腔直径减小大于级：管腔直径减小大于75%75%狭窄达狭窄达级以上可出现明显临床症状，如发展较慢可建立级以上可出现明显临床症状，如发展较慢可建立侧支循环。如大于侧支循环。如大于90%90%且发展较快可能会出现猝死。且发展较快可能会出现猝死。现在学习的是第19页，共75页长期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，终至心腔扩大；冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因，一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。现在学习的是第20页，共75页五、冠心病的诊断五、冠心病的诊断 ECGECG：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于5 5次）或次）或度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；STST段下移大于段下移大于1mv1mv，T T低平，是心肌缺血的第一个征象；低平，是心肌缺血的第一个征象；左室高电压、左室高电压、QRSQRS间期改变，伴有间期改变，伴有ST-TST-T改变，如有心肌缺血表现，提改变，如有心肌缺血表现，提示为高危因素，容易发生猝死；示为高危因素，容易发生猝死；对于对于ECGECG正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、阶梯运正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、阶梯运动或动或2424小时动态小时动态ECGECG记录。记录。冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在100mm100mm以以上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的检查项目。上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的检查项目。此外：超声心动图，放射性核素心室显影、螺旋此外：超声心动图，放射性核素心室显影、螺旋CTCT等可从不同角度等可从不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。诊断冠脉情况及心肌活力。现在学习的是第21页，共75页六、冠心病的临床分类六、冠心病的临床分类 隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性，但无临床症状，隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性，但无临床症状，可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心肌纤维化、心脏扩大、心衰、可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死；心律失常或猝死；心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规律分型心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规律分型（稳定型和不稳定型）（稳定型和不稳定型）心肌梗塞：梗塞部位如前述心肌梗塞：梗塞部位如前述 心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏先肥厚、心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏先肥厚、后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又称缺血性心脏后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又称缺血性心脏病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、束支阻滞，束支阻滞，ECGECG：STST压低、压低、T T平坦或倒置、平坦或倒置、QTQT延长、延长、QRSQRS低电压低电压等冠脉缺血表现；等冠脉缺血表现；猝死：突发冠脉痉挛或微循环栓塞，猝死：突发冠脉痉挛或微循环栓塞，1-61-6小时内。小时内。现在学习的是第22页，共75页七、麻醉前评估要点心脏代偿功能评估心脏代偿功能评估心率血压乘积心率血压乘积冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估既往心绞痛史既往心绞痛史心肌梗塞病史心肌梗塞病史药物治疗史药物治疗史现在学习的是第23页，共75页心脏代偿功能评估心脏功能的临床估计方法有以下几种：心脏功能的临床估计方法有以下几种：（1 1）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能，详见下表。能，详见下表。（2 2）屏气试验：病人安静）屏气试验：病人安静510510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过其最长的屏气时间。超过3030秒者表示心脏功能正常；秒者表示心脏功能正常；2020秒以下秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。（3 3）起立试验：病人卧床）起立试验：病人卧床1010分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，从床上起立，立即测血压、脉搏，2 2分钟后再测一次。血压改变在分钟后再测一次。血压改变在2.7 2.7 kPakPa（20 mmHg20 mmHg）以上，脉率增快超过）以上，脉率增快超过2020次次/分者，表示心脏功能低分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能IVIV级的病人。级的病人。现在学习的是第24页，共75页心脏代偿功能分级及其意义现在学习的是第25页，共75页心率血压乘积 心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率-压力乘积（压力乘积（压力乘积（压力乘积（RPPRPP）为收缩压（为收缩压（为收缩压（为收缩压（mmHgmmHg）与脉率（次）与脉率（次）与脉率（次）与脉率（次/分）的乘积；分）的乘积；分）的乘积；分）的乘积；在清醒病人可作为在清醒病人可作为在清醒病人可作为在清醒病人可作为“心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值”；当当当当RPP12000RPP12000时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血流供血时间；流供血时间；流供血时间；流供血时间；压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，对心肌缺血有一定的补偿。对心肌缺血有一定的补偿。对心肌缺血有一定的补偿。对心肌缺血有一定的补偿。现在学习的是第26页，共75页现在学习的是第27页，共75页现在学习的是第28页，共75页冠心病的危险性评估n n冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估（一）临床评估（一）临床评估（二）外科手术对心血管风险的影响（二）外科手术对心血管风险的影响 现在学习的是第29页，共75页（一）临床评估虽然目前普遍采用的是危险因素评分Goldman计分法 现在学习的是第30页，共75页危险因素评分（危险因素评分（Goldman）估计非心）估计非心脏手术危险性脏手术危险性9因素计分法：因素计分法：n n1 1术前有充血性心衰体征术前有充血性心衰体征1111分（如奔马律、颈静脉分（如奔马律、颈静脉压压）2 26 6个月内发生过心肌梗死个月内发生过心肌梗死 1010分分3 3室性早搏室性早搏5 5次次/分分7 7分分4 4非窦性心律或房性早博非窦性心律或房性早博7 7分分5 5年龄大于年龄大于7070岁岁5 5分分6 6急诊手术急诊手术4 4分分7 7主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄3 3分分8 8胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术3 3分分9 9全身情况差全身情况差3 3分分合计：合计：5353分分现在学习的是第31页，共75页n n根据计分多少分为4级：n n级良好05分n n级较好612分n n级差1325分n n级极差26分(死亡病人半数在此级)。现在学习的是第32页，共75页但对但对CHD患者重要的临床评估有患者重要的临床评估有 急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（CHFCHF）：是围术期最危险的因素。：是围术期最危险的因素。心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是既往认为近期心肌梗塞尤其是3 36 6个个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞应将急性心肌梗塞3030天作为急性期，在天作为急性期，在6 68 8周之内行手术其危周之内行手术其危险性增加。险性增加。不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为为28%28%，其心脏相关死亡率增加，其心脏相关死亡率增加3 34 4倍。对这些病人延期手术和倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。手术风险大。现在学习的是第33页，共75页糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生率较高，尤其是自无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。病人术前应作进一步心血管检查。高血压高血压高血压高血压:是是CHDCHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过过70%70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过过65%65%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到期心肌梗塞发生率仍可降到1%1%以下。以下。现在学习的是第34页，共75页（二）外科手术对心血管风险的影响胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的23倍;大血管手术围术期心梗，心衰和心脏死亡危险性更高;而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零;麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症。现在学习的是第35页，共75页总结如下：总结如下：高风险手术高风险手术(发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术(3h)、大量失液失血手术；中风险手术中风险手术(发生率5%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；低风险手术低风险手术(发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。现在学习的是第36页，共75页心绞痛史心绞痛史现在学习的是第37页，共75页心梗病史心梗病史现在学习的是第38页，共75页药物治疗史药物治疗史现在学习的是第39页，共75页CHD病人接受非心脏手术时的主要危病人接受非心脏手术时的主要危险因素有一下几点：险因素有一下几点：1 1、不稳定心绞痛、不稳定心绞痛 2 2、3 36 6个月内急性心肌梗塞个月内急性心肌梗塞 3 3、充血性心衰、充血性心衰 4 4、顽固性室性心率失常、顽固性室性心率失常 5 5、EF35%EF180mmHg)(SBP180mmHg)9 9、急症手术、急症手术 1010、胸腔或上腹部手术、胸腔或上腹部手术 现在学习的是第40页，共75页三、术前准备（一）了解病史（一）了解病史（二）体检（二）体检（三）术前用药（三）术前用药现在学习的是第41页，共75页（一）了解病史 仔细询问以下病史：仔细询问以下病史：心肌梗塞史心肌梗塞史心肌梗塞史心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。症状心肌梗塞相同。心绞痛史心绞痛史心绞痛史心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断：典型心绞痛病史是诊断CHDCHD的重要依据，应的重要依据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的动强度，发作前的HRHR、BPBP水平，以及终止心绞痛的水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。围术期心脏并发症危险性明显增加。现在学习的是第42页，共75页术前心功能术前心功能术前心功能术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全。困难强烈提示心功能不全。运动耐受力运动耐受力运动耐受力运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行1 12km2km，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。现在学习的是第43页，共75页二）体检 病人应根据需要进行下列病人应根据需要进行下列检查：检查：胸部胸部胸部胸部X X线线线线：CHDCHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。有报道胸部有报道胸部X X线表现心脏扩大的线表现心脏扩大的CHDCHD病人病人70%70%射血分数小于射血分数小于0.400.40，易发围术期心脏并发症。易发围术期心脏并发症。心电图：心电图：心电图：心电图：CHDCHD病人安静状态约病人安静状态约404070%70%病人有病人有ECGECG异常。表现为异常。表现为ST-TST-T变化（变化（656590%90%）、左室肥厚（）、左室肥厚（LVHLVH）（）（101020%20%）、病理）、病理性波（性波（0.50.58%8%）。围术期心脏并发症常与术前）。围术期心脏并发症常与术前ST-TST-T缺血和心缺血和心室内传导缺陷并存，但其予测价值无定论。术前了解病人缺室内传导缺陷并存，但其予测价值无定论。术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测血最明显的导联术中重点监测,可及时发现变化，迅速处理。术可及时发现变化，迅速处理。术前前ECGECG未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测（HolterHolter美国物理博士）发现美国物理博士）发现1818CHDCHD病人非心脏手术术前有频病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多发作（繁缺血发作，许多发作（75%75%）无临床症状。但术前有缺血发作）无临床症状。但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加。组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加。现在学习的是第44页，共75页运动试验运动试验运动试验运动试验：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：MUGAMUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。对予测对予测CHDCHD病人围术期心脏危险敏感性较高。病人围术期心脏危险敏感性较高。心导管及造影心导管及造影心导管及造影心导管及造影：可测得左室舒张期末压（：可测得左室舒张期末压（LVEDPLVEDP）、射血分数）、射血分数（EFEF）、静息时）、静息时肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉压（压（PAPPAP）。左室造影可发现心室低动）。左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信的力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信的CHDCHD严重程度严重程度评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。重多支病变麻醉危险性也较大。现在学习的是第45页，共75页（三）术前用药n n冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病人多长期接受内科治疗，应了解术冠心病人多长期接受内科治疗，应了解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。对术前经内科会诊前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其 受体阻滞受体阻滞药、药、Ca2+Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压5-65-6。术。术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速，影响尿药病人。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前心功能。有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前35d35d每天给极化每天给极化液（液（GIKGIK）以增加心肌的能量贮备。以备麻醉手术中