冠心病心肌梗塞二级预防进展优秀讲稿.ppt

冠心病心肌梗塞二级预防进展第一页，讲稿共一百二十四页哦l冠心病已成为成人疾病的死亡主要原因l美国每年新发生急性心肌梗死100万,其中70万存活l中国冠心病发病率和死亡率一直呈上升趋势l AMI住院死亡率 60年代 20%90年代 56%目前 2.6%背景第二页，讲稿共一百二十四页哦急性心肌梗死治疗主要发展lCCU建立l心脏监护l血液动力学监测l再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗l药物研究进展第三页，讲稿共一百二十四页哦影响心肌梗死远期预后的主要原因l心肌梗塞范围l反复心肌缺血l心肌再梗死l左心功能（LVEF30%,1年死亡率达45%）l心脏猝死 l心律失常第四页，讲稿共一百二十四页哦冠心病二级预防的基本目的l 减少各种危险因素l 减少和预防再发心血管事件l 保护心肌l 改善生活质量l 提高生存率 第五页，讲稿共一百二十四页哦冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。第六页，讲稿共一百二十四页哦冠心病心肌梗死二级预防内容l冠心病危险因素干预l药物干预治疗l血管重建（PCI，CABG）第七页，讲稿共一百二十四页哦二级预防危险因素干预第八页，讲稿共一百二十四页哦可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的危险因素：家族史、年龄、性别冠心病心肌梗死危险因素第九页，讲稿共一百二十四页哦其他危险因素 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格第十页，讲稿共一百二十四页哦 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。第十一页，讲稿共一百二十四页哦SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（美国斯坦佛大学发表（Circulation1994Circulation1994，8989：975975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果第十二页，讲稿共一百二十四页哦第十三页，讲稿共一百二十四页哦吸烟干预吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明 吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31%MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第十四页，讲稿共一百二十四页哦1282吸烟者与2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。戒烟能在短期内产生临床效应第十五页，讲稿共一百二十四页哦戒烟对CABG病人长期效果研究（1）1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。第十六页，讲稿共一百二十四页哦结果显示：1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第十七页，讲稿共一百二十四页哦吸烟增加冠心病危险性的可能机制lHDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%）lTC、TG、LDL-C增高l血小板聚集，血栓形成l血管内皮损害功能紊乱l冠状动脉痉挛，致斑块不稳定l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高第十八页，讲稿共一百二十四页哦戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion第十九页，讲稿共一百二十四页哦体育活动长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第二十页，讲稿共一百二十四页哦增加体育活动减少冠心病事件的机制l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压l冠脉侧枝循环l改善冠脉血流l抗炎作用 运动可使CRP下降l促进纤溶和抗血栓作用第二十一页，讲稿共一百二十四页哦l运动的安全性 健康人 猝死危险 1/150万 冠心病患者 1/510万l运动前危险分层 LV功能 MI史 缺血状态 心律失常 心功储备l运动原则 低强度开始 循序渐进 自我监测l运动处方：靶心率 最大心率的60%65%第二十二页，讲稿共一百二十四页哦糖尿病干预75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上第二十三页，讲稿共一百二十四页哦糖尿病患者冠心病危险增加的机制l血脂代谢异常TG HDLl血压高l肥胖l胰岛素抵抗第二十四页，讲稿共一百二十四页哦糖尿病干预l控制血糖l饮食调整l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物第二十五页，讲稿共一百二十四页哦高血压干预l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%l舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍第二十六页，讲稿共一百二十四页哦9个前瞻性研究荟萃分析41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。第二十七页，讲稿共一百二十四页哦高血压作为冠心病危险因素的机制l血流动力学影响l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管壁直接影响l易合并其他危险因素第二十八页，讲稿共一百二十四页哦冠心病合并高血压时药物选择原则l确保24小时平稳控制血压l具有扩张系统小动脉阻力血管作用l具有逆转左心室肥厚作用l具有纠正心肌缺血缓解心绞痛l对血脂和代谢无不利影响l抑制交感神经系统降低心肌耗氧量l合并心功能不全，选择ACEIl无心功能不全，选择-受体阻滞剂第二十九页，讲稿共一百二十四页哦二级预防抗血小板制剂应用第三十页，讲稿共一百二十四页哦常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第三十一页，讲稿共一百二十四页哦二、增加血小板中CAMP1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗、欣维宁第三十二页，讲稿共一百二十四页哦阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值第三十三页，讲稿共一百二十四页哦ISIS-II试验（The second International Study of infarct Survival）16个国家 17000病人（AMI)SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4%11.8%危险23%P0.00001 第三十四页，讲稿共一百二十四页哦25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%第三十五页，讲稿共一百二十四页哦阜外心血管病医院陈在嘉教授等（1986-19891986-1989年，入选年，入选AMI427AMI427例，随访例，随访6-326-32月，药物月，药物ASP-50mgASP-50mg）阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。第三十六页，讲稿共一百二十四页哦阿司匹林的临床应用l在二级预防的地位稳固、肯定、广泛、副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、胃肠道第三十七页，讲稿共一百二十四页哦 心脏外科手术（？）老年病人、小手术、心脏急症手术（Y）阿司匹林的临床应用第三十八页，讲稿共一百二十四页哦l100mg300mg 抗血小板l500mg3000mg 解热镇疼l4000mg以上 抗炎抗风湿阿司匹林剂量与治疗效应第三十九页，讲稿共一百二十四页哦抵克力得（Ticlopidine）临床应用l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格较贵第四十页，讲稿共一百二十四页哦STAI试验652例UA病人，抵克力得250mg，Bid第四十一页，讲稿共一百二十四页哦氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代第四十二页，讲稿共一百二十四页哦CAPRIE试验AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年第四十三页，讲稿共一百二十四页哦抵克力得与氯吡格雷比较*血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少第四十四页，讲稿共一百二十四页哦CURE试验12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3%11.5%20%P0.001脑卒中出血并发症 3.7%2.7%P0.003 第四十五页，讲稿共一百二十四页哦二级预防 -肾上腺素能受体阻断剂应用第四十六页，讲稿共一百二十四页哦 -受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞27%，总死亡率20-25%。第四十七页，讲稿共一百二十四页哦GothenburgMetoprololTrial（GMT）19811981年，年，13951395例例AMIAMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3 3月。月。治疗组倍他乐克治疗组倍他乐克200200mg-100mg/mg-100mg/日。日。第四十八页，讲稿共一百二十四页哦国际心梗存活研究（ISIS-）19861986年，随机双盲，年，随机双盲，1602716027例例AMIAMI病人，方法：氨酰病人，方法：氨酰心安心安5-105-10mgivmgiv，然后口服然后口服100100mg/mg/日，持续日，持续7 7天，平天，平均随访均随访2020个月。个月。l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第四十九页，讲稿共一百二十四页哦BHAT试验（试验（Beta Blocker Heart Attack Trial)134个医院个医院 入选入选3837病人（病人（AMI)口服药物药物心得安口服药物药物心得安20mg40mg 80mg/次次 每日每日3次次平均随访平均随访25个月个月 治疗组治疗组 对照组对照组 n=1916 n=1912猝死猝死 3.3%4.6%28%总死亡率总死亡率 7.2%9.8%27%老年病人老年病人 n=615 n=633（60-69Y）死亡死亡 9.8%14.7%33%第五十页，讲稿共一百二十四页哦-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。l出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。第五十一页，讲稿共一百二十四页哦26项研究综合分析p p0.00010.0001-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）26%第五十二页，讲稿共一百二十四页哦 心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，-受体阻滞剂治疗持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第五十三页，讲稿共一百二十四页哦-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效MERIT-HFMERIT-HF临床试验临床试验lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年第五十四页，讲稿共一百二十四页哦MERIT-HF试验结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%第五十五页，讲稿共一百二十四页哦两组不良反应比较-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第五十六页，讲稿共一百二十四页哦国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究急性心肌梗塞二级预防研究l北京地区协作组l入选1106例，平均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生率减少32%第五十七页，讲稿共一百二十四页哦不同-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第五十八页，讲稿共一百二十四页哦不同不同受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异交感神经系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活1 1受体受体2 2受体受体1 1受体受体心脏毒性作用心脏毒性作用心脏毒性作用心脏毒性作用美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔达利全达利全(卡维地洛卡维地洛)第五十九页，讲稿共一百二十四页哦受体阻滞剂受体阻滞剂之间存在重要的药理学差异之间存在重要的药理学差异达利全达利全美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔+11受体阻断受体阻断+-22受体阻断受体阻断+-1 1受体阻断受体阻断-内在拟内在拟交感活性交感活性+-辅助辅助特性特性*抗氧化、抗增殖抗氧化、抗增殖第六十页，讲稿共一百二十四页哦 受受受受 体体体体 阻阻阻阻 滞滞滞滞 降降降降 低低低低 心心心心 率率率率 ;降降降降 低低低低 心心心心 肌肌肌肌 耗耗耗耗 氧氧氧氧 量量量量(不不不不 具具具具 ISA)ISA)ISA)ISA)降降降降 低低低低 SNS SNS SNS SNS 活活活活 性性性性;降降降降 低低低低 血血血血 压压压压 降降降降 低低低低 RAAS RAAS RAAS RAAS 活活活活 性性性性 ；1 1 1 1 受受受受 体体体体 阻阻阻阻 滞滞滞滞 扩扩扩扩 张张张张 血血血血 管管管管,降降降降 低低低低 外外外外 周周周周 血血血血 管管管管 阻阻阻阻 力力力力 降降降降 低低低低 心心心心 肌肌肌肌 耗耗耗耗 氧氧氧氧 量量量量(长长长长 期期期期 治治治治 疗疗疗疗)降降降降 低低低低 外外外外 周周周周 血血血血 管管管管 阻阻阻阻 力力力力 降降降降 低低低低 胆胆胆胆 固固固固 醇醇醇醇 和和和和 甘甘甘甘 油油油油 三三三三 脂脂脂脂 抗抗抗抗 氧氧氧氧 化化化化 作作作作 用用用用 预预预预 防防防防 心心心心 肌肌肌肌 缺缺缺缺 血血血血 预预预预 防防防防 心心心心 绞绞绞绞 痛痛痛痛 预预预预 防防防防 LDL LDL LDL LDL 的的的的 氧氧氧氧 化化化化 作作作作 用用用用 预预预预 防防防防 心心心心 梗梗梗梗 后后后后 的的的的 不不不不 良良良良 心心心心 血血血血 管管管管 事事事事 件件件件 预预预预 防防防防 心心心心 肌肌肌肌 细胞细胞细胞细胞 凋凋凋凋 亡亡亡亡 抗抗抗抗 增增增增 殖殖殖殖 作作作作 用用用用 延延延延 缓缓缓缓 动动动动 脉脉脉脉 粥粥粥粥 样样样样 硬硬硬硬 化化化化 和和和和 改改改改 善善善善 心心心心 肌肌肌肌 血血血血 供供供供 冠冠冠冠 心心心心 病病病病 的的的的 进进进进 程程程程 抑抑抑抑 制制制制 血血血血 管管管管 平平平平 滑滑滑滑 肌肌肌肌 细细细细 胞胞胞胞 的的的的 增增增增 殖殖殖殖 预预预预 防防防防 血血血血 小小小小 板板板板 聚聚聚聚 集集集集 预预预预 防防防防 和和和和 缓缓缓缓 解解解解 冠冠冠冠 状状状状 动动动动 脉脉脉脉 阻阻阻阻 塞塞塞塞 改改改改 善善善善 心心心心 肌肌肌肌 血血血血 供供供供 和和和和 血血血血 栓栓栓栓 形形形形 成成成成 减减减减 少少少少 心心心心 肌肌肌肌 缺缺缺缺 血血血血 预预预预 防防防防 心心心心 梗梗梗梗 后后后后 的的的的 不不不不 良良良良 心心心心 血血血血 管管管管 事事事事 件件件件 SNS:sympathetic nervous system RAAS:reninangiotensin aldosterone systemSNS:sympathetic nervous system RAAS:reninangiotensin aldosterone system达利全达利全 的药学特性及其临床疗效的药学特性及其临床疗效特特特特 性性性性 药药药药 理理理理 学学学学 作作作作 用用用用 治治治治 疗疗疗疗 作作作作 用用用用R第六十一页，讲稿共一百二十四页哦研究计划各研究者的各研究者的各研究者的各研究者的最佳治疗最佳治疗最佳治疗最佳治疗一般一般一般一般 3 5 3 5 天但是天但是天但是天但是MIMI后可长后可长后可长后可长达达达达 2121天天天天卡维地洛卡维地洛(n=975)安慰剂安慰剂(n=984)递增递增递增递增递减递减递减递减起始剂量为起始剂量为起始剂量为起始剂量为 6.25 mg 6.25 mg 或或或或 3.125 3.125 mg mg 每日每日每日每日2 2次次次次在在在在2-42-4周内递增至最大耐受剂量周内递增至最大耐受剂量周内递增至最大耐受剂量周内递增至最大耐受剂量目标剂量为目标剂量为目标剂量为目标剂量为 25 mg 25 mg 每日每日每日每日2 2次次次次 (n=1959)n=1959)维持维持维持维持直到发生直到发生直到发生直到发生 633 633 次事件的时间次事件的时间次事件的时间次事件的时间 平均随访平均随访平均随访平均随访:1.3:1.3 年年年年第六十二页，讲稿共一百二十四页哦入选标准l l明确的急性明确的急性 MIMI，发生在最近发生在最近 3-213-21天内天内(平均平均 1010天天)l l左心室射血分数（左心室射血分数（LVEFLVEF）40%40%l l服用一种服用一种 ACEACE抑制剂抑制剂 4848小时小时 l l接受了所有对接受了所有对MIMI合适的治疗包括溶栓和介入治疗合适的治疗包括溶栓和介入治疗l l通常为住院患者，但亦可能是近期出院的患者通常为住院患者，但亦可能是近期出院的患者第六十三页，讲稿共一百二十四页哦主要终点:所有原因的死亡安慰剂卡维地洛危险比对数阶(n=984)(n=975)(95%可信限)P 值151(15%)116(12%)0.770.031(0.60-0.98)第六十四页，讲稿共一百二十四页哦主要终点:所有原因的死亡或心血管病因住院安慰剂卡维地洛危险比 对数阶(n=984)(n=975)(95%可信限)P 值367(37%)340(35%)0.920.296(0.80-1.07)第六十五页，讲稿共一百二十四页哦总结l在急性MI后出现左心室功能障碍的患者中，应用卡维地洛治疗可使所有原因死亡的危险降低 23死亡和心血管病因住院的危险降低 8%猝死的危险降低 26%心血管死亡的危险降低 25%非致死性MI的危险降低 41%l绝大多数患者耐受良好，并达到目标剂量第六十六页，讲稿共一百二十四页哦结论lCAPRICORN 是目前唯一的评价 阻滞剂治疗急性心肌梗死后出现左心室功能障碍的大规模临床试验l在已获目前心肌梗死最佳治疗的基础上，卡维地洛仍显示出其显著的临床益处l如果不存在特异的反指证，应考虑给予所有急性心肌梗死后左心室功能障碍的患者卡维地洛治疗l对心肌梗死后的患者，卡维地洛应及早使用并长期维持第六十七页，讲稿共一百二十四页哦心肌梗死后应用-阻滞剂临床试验试验试验入选病入选病人人进入研进入研究时间究时间用药用药剂量剂量随访随访治疗组治疗组对照组对照组危险危险Hjahmarson139548小时小时美托洛美托洛尔尔200mg/日日24月月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、第七十一页，讲稿共一百二十四页哦-阻滞剂的临床应用（1）l从小剂量开始尤其HF病人应个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药第七十二页，讲稿共一百二十四页哦-阻滞剂的临床应用（2）l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别第七十三页，讲稿共一百二十四页哦二级预防 调脂药物应用第七十四页，讲稿共一百二十四页哦 血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。第七十五页，讲稿共一百二十四页哦近几年流行病学调查和大系列临床试验表明l心梗病人中50%TClTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标第七十六页，讲稿共一百二十四页哦血清胆固醇水平和冠心病之间的关系吴锡桂等：首钢职工资料吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2第七十七页，讲稿共一百二十四页哦他汀类对心血管作用效果比较第七十八页，讲稿共一百二十四页哦重要他汀类临床试验设计第七十九页，讲稿共一百二十四页哦4S研究结果第八十页，讲稿共一百二十四页哦CARE研究第八十一页，讲稿共一百二十四页哦LIPTD研究第八十二页，讲稿共一百二十四页哦二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人入选病人444441599014性别性别3617/8273583/5767498/1516年龄年龄35-7021-7531-75TC范围范围213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)药物药物舒降之舒降之普拉固普拉固普拉固普拉固随访随访5.4Y56第八十三页，讲稿共一百二十四页哦二级预防降脂治疗临床试验（2)4SCARELLPIDTC25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)23第八十四页，讲稿共一百二十四页哦血脂康调整血脂血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究对冠心病二级预防的研究国家九五攻关课题编号：国家九五攻关课题编号：96-906-02-1096-906-02-10China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS)第八十五页，讲稿共一百二十四页哦CCSPSCCSPS协作单位分布图协作单位分布图第八十六页，讲稿共一百二十四页哦研究用药研究用药l 国际著名的三项冠心病二级预防研究l（4S、CARE、LIPID),均是使用西方国家l 研制的他汀类药物。l 本课题选用中国研制的调脂药-l血脂康血脂康胶囊。第八十七页，讲稿共一百二十四页哦基本资料基本资料项项 目目对照组对照组 n=2441治疗组治疗组 n=2429P值值性别性别（n）男男女女1996(82.17%)433(17.83%)1990（81.52%）451(18.48%)NS 年龄年龄（岁）（岁）男男女女58.1 9.962.9 6.758.0 9.762.6 7.4 BMI 24.8 2.924.7 2.8血压血压（mmHg）收缩压收缩压舒张压舒张压129.0 17.480.1 10.4128.6 17.679.9 10.1 心率（次心率（次/分）分）74.5 9.374.3 9.0第八十八页，讲稿共一百二十四页哦本研究入选病例从1996年11月开始，至2003年12月31日结束病例随访，共计入选病例4870例,平均随访4 年,最长随访达7 年。第八十九页，讲稿共一百二十四页哦血清血清TCTC水平变化水平变化入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组第九十页，讲稿共一百二十四页哦血清血清LDL-CLDL-C水平变化水平变化入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组第九十一页，讲稿共一百二十四页哦血清血清TGTG水平变化水平变化入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组第九十二页，讲稿共一百二十四页哦血清血清HDL-CHDL-C水平变化水平变化入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组第九十三页，讲稿共一百二十四页哦主要终点事件主要终点事件-冠心病事件冠心病事件主要终点事件包括主要终点事件包括主要终点事件包括主要终点事件包括:非致死性非致死性非致死性非致死性AMIAMI 致死性致死性致死性致死性AMIAMI 冠心病猝死冠心病猝死冠心病猝死冠心病猝死 其他其他其他其他CHDCHD死亡死亡死亡死亡 危险性危险性45.1%p0.0001第九十四页，讲稿共一百二十四页哦 危险性危险性 31.0%p=0.0048冠心病死亡包括冠心病死亡包括:致死性致死性AMI 冠心病猝死冠心病猝死 其它其它CHD死死亡亡主要终点事件主要终点事件-冠心病死亡冠心病死亡第九十五页，讲稿共一百二十四页哦危险性危险性 56%p0.0001急性心肌梗死事件包括急性心肌梗死事件包括:致死性致死性AMI 非致死性非致死性AMI主要终点事件主要终点事件-急性心肌梗急性心肌梗死死第九十六页，讲稿共一百二十四页哦 危险性危险性 33.3%p=0.0097次要事件次要事件-PCI/CABG需需求求注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉架桥术第九十七页，讲稿共一百二十四页哦TC-13.2%TG-15.0%血脂康综合调脂疗效确切血脂康综合调脂疗效确切LDL-C-20.2%HDL-C4.9%总总 结结（一）第九十八页，讲稿共一百二十四页哦l 降低冠心病事件危险45.1%l 降低次要事件危险31.1%l 降低总死亡危险33.0%l 降低冠心病死亡危险31.0%l 降低急性心肌梗死事件危险56.0%l 降低PCI/CABG需求33.3%l 综合调脂疗效确切l 毒副作用小、安全性高l 耐受性好 长期服用血脂康长期服用血脂康第九十九页，讲稿共一百二十四页哦危险性危险性 33.0%p=0.0003总死亡包括总死亡包括:冠心病死亡冠心病死亡 其他心血管病死亡其他心血管病死亡 脑血管病死亡脑血管病死亡 肿瘤死亡肿瘤死亡 自杀死亡自杀死亡 意外暴力死亡意外暴力死亡 其其 它它临床事件临床事件 总死亡总死亡第一百页，讲稿共一百二十四页哦心肌梗死的强化调脂近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益第一百零一页，讲稿共一百二十四页哦心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及心脏保护研究试验，涉及2053620536病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中病人心血管疾病其中MIMI占占占占41%41%，研究目的是看不同，研究目的是看不同，研究目的是看不同，研究目的是看不同LDLLDL水平降脂效果水平降脂效果水平降脂效果水平降脂效果年龄年龄40-80岁岁 舒降之舒降之40mg/日日LDL基线基线 他汀组他汀组 安慰组安慰组 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6)285 360100130 670 881130 1087 1368总计总计 2042 2606 19.9%(25.4%)RISK ratio 和和95%CI他汀好他汀好 他汀差他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4第一百零二页，讲稿共一百二十四页哦PROVE-IT试验试验8个国家个国家 350医疗中心医疗中心 入选入选3745例例ACS 平均随访平均随访24个月个月普伐他汀普伐他汀40mg（标准组）（标准组）阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（强化组）（强化组）LDL-L95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)RR16%第一百零三页，讲稿共一百二十四页哦RVEVERSAL试验试验 502 CHD 治疗治疗18个月个月l普伐他汀普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/Ll阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L第一百零四页，讲稿共一百二十四页哦l陈旧性心梗 8888例 年龄=80岁 随访5年立普妥 80mg/日 辛伐他仃 2040mg 81mg/dl 104mg/dlIDEAL研究（IncrementalDecreaseinclincalEndpointsThroughAggressiveLippidLowering）第一百零五页，讲稿共一百二十四页哦IDEAL研究第一百零六页，讲稿共一百二十四页哦l强化治疗的安全性l49个试验 14236例 19922004年 大剂量是安全的，但应强调目标强化第一百零七页，讲稿共一百二十四页哦LDL-C和CRP水平对预后的影响LDL-C/CRP水平年龄因素校正后，每100人年的事件发生率P70mg/dl,CRP2mg/L4.6LDL-C2mg/L3.1LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L3.2LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L2.4*4组间比较P值第一百零八页，讲稿共一百二十四页哦我国血脂异常者药物治疗指征和达标第一百零九页，讲稿共一百二十四页哦调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防的作用机制l调整血脂的直接作用：HDLLDL-Cl降低炎症反应CRP下降l改善血管内皮功能l抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性l稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽l抑制平滑肌细胞增长和迁移第一百一十页，讲稿共一百二十四页哦二级预防转换酶抑制剂应用第一百一十一页，讲稿共一百二十四页哦 许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。第一百一十二页，讲稿共一百二十四页哦临床研究入选例数随访时间（月）事件（%）死亡相对危险（CI95%）治疗组对照组雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81TrandolaprilTRACE17494034.762.30.78依那普利CONSENSUS609069.410.21.11卡托普利ISIS-4580505周7.27.70.93LisinoprilGISSI-3193946周6.37.10.88ACEI对冠心病二级预防试验研究第一百一十三页，讲稿共一百二十四页哦急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗塞后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗塞减少25%l治疗组副作用常见第一百一十四页，讲稿共一百二十四页哦中国ACEI治疗AMI随机临床试验l国内最大的临床研究，600家医院l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%第一百一十五页，讲稿共一百二十四页哦ACEI对冠心病心肌梗塞患者的可能作用机制A、心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤第一百一十六页，讲稿共一百二十四页哦B、血管保护机制l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力第一百一十七页，讲稿共一百二十四页哦C、抗高血压作用D、抗凝血作用l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解第一百一十八页，讲稿共一百二十四页哦ACEI的临床应用l应从小剂量开始，监测血压l应在MI24小时后开始应用，长期应用l前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用l注意有无ACEI禁忌症：低血压、心源性休克、肾血管性高血压（双侧）、肾功能不全、老年人、过敏第一百一十九页，讲稿共一百二十四页哦lESC专家对ACEI的共识第一百二十页，讲稿共一百二十四页哦 简言之，ACEI对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮功能，抑制心肌和血管组织增长，延缓血管增厚，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗塞伸展和延展，即改善左室存构，从而提高心搏量，增强心脏功能。第一百二十一页，讲稿共一百二十四页哦二级预防 血运重建第一百二十二页，讲稿共一百二十四页哦l冠心病二级预防各种干预措施效果（降低死亡率危险）第一百二十三页，讲稿共一百二十四页哦第一百二十四页，讲稿共一百二十四页哦