处方书写规范ppt.ppt

处方书写规范课件现在学习的是第1页，共20页 普通处方 安阳市第六人民医院处方笺安阳市第六人民医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：性别：年龄：科别：住院（门诊）号：日期：年 月 日临床诊断：医师：审核：核对：调配：发药：药费：处方分类处方分类 急 诊 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：性别：年龄：科别：住院（门诊）号：日期：年 月 日临床诊断：医师：审核：核对：调配：发药：药费：精二 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：性别：年龄：岁 月 日 体重：科别：住院（门诊）号：日期：年 月 日临床诊断：审核：核对：调配：发药：药费：麻、精一 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：性别：年龄：科别：住院（门诊）号：日期：年 月 日患者身份证号码：代办人姓名：身份证号：临床诊断：医师：审核：核对：调配：发药：药费：现在学习的是第2页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：性别：年龄：科别：住院（门诊）号：日期：年 月 日临床诊断：医师：审核：核对：调配：发药：药费：前记不能缺项，必须填写完整费别：该项必须填写性别：必须根据病人性别选择一项打钩临床诊断填写清晰、完整，必须填写诊断疾病名称,开具药品要与临床诊断相符14岁儿童要用“儿科”处方，精二药品要用“精二”处方，麻、精一药品使用“麻、精一”处方，急诊用”急诊”处方患者年龄应填写实足年龄，且有单位，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重门诊号必须填写；门诊号：工号+数字正文：1.药品名称必须写通用名称，正确书写剂型、规格、数量，剂量和数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位2.另起一行写sig（用法），包括用量（一次）、时间、用法3.药品用法用量应当按照药品说明书使用，特殊情况需要超剂量使用，应当注明原因并签字正文：4.每张处方不得超过5种药品，包括溶媒5.需要做皮试的药品，要有皮试结果，可在药品名称前加“（）”或（阴）6.凡“粉针”剂型，都必须有溶媒，若患者自己有，可在溶媒药品名称前加“（自备）”正文：7.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改时间8.普通处方一般不能超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量适当延长，但普通药品最多不能超过1个月用量，精二药品不超过半个月用量9.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕处方医师的签名应与院内药学部门留样备的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方规范化书写注意事项处方规范化书写注意事项普109101现在学习的是第3页，共20页不规范处方不规范处方用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方不合理处方不合理处方现在学习的是第4页，共20页（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用（八）用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句的；等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况，门诊处方超过（十二）无特殊情况，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执 行国家行国家有关规定的；有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方未按照（十五）中药饮片处方未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的要求的不规范处方不规范处方现在学习的是第5页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：失眠症 安定 2.5mg*100片 sig:5mg po qn 艾司唑仑片 1mg*14片 sig:1mg po tid 医师：审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.费别无勾画费别无勾画2.2.年龄处缺项年龄处缺项3.3.地西泮未使用通用名地西泮未使用通用名4.4.重复用药重复用药5.5.超超过过7 7日日用用量量，尤尤其其地地西西泮泮，超超过过100100片片，有有致致死死的的危危险险，若若要要超超过过7 7日日用用量量，在在临临床床诊诊断断后后标标注注“长长期期用用药药”或或“按按疗疗程程服服用用”，普普通通药药品品不不能能超超过过1 1个个月月，精精二二药药品品不不能能超过半个月。超过半个月。6.6.给给药药频频率率不不合合理理，艾艾司司唑唑仑仑治治疗疗失失眠眠症症应应每每晚晚一一次次(qn)(qn)6.6.应用应用“精二处方精二处方”7.7.医师未签字医师未签字普处方案例分析处方案例分析1 精二 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：30岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：失眠症 地西泮片 2.5mg*28片 sig:5mg po qn 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*现在学习的是第6页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：65岁科别：*住院（门诊）号：日期：*年*月*日临床诊断：前列腺增生 盐酸坦索罗辛 0.2mg*10片 用法:0.2 po qd 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.门诊号缺项门诊号缺项2.2.药药品品无无剂剂型型，应应写写为为“盐酸坦索罗辛缓释胶囊盐酸坦索罗辛缓释胶囊”3.3.单单位位错错误误：0.2mg*100.2mg*10片片应写为应写为“0.2mg*100.2mg*10粒粒”4.4.用用量量无无单单位位，应应写写为为0.2mg,0.2mg,除除了了“克克”其其他他单单位都不能省略位都不能省略5 5、书书写写不不规规范范，“用用法法:0.2 0.2 po po qdqd”应应写写为为“sig:sig:0.2mg 0.2mg po po qdqd”,汉汉字字都都写写成成汉汉字字，拉丁文都写成拉丁文拉丁文都写成拉丁文普处方案例分析处方案例分析2 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：65岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：前列腺增生 盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg*10粒 sig:0.2mg po qd 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*普现在学习的是第7页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：70科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：重症肺炎 比阿培南注射液 0.3g*6支 sig:0.3g ivgtt bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.特特殊殊级级抗抗菌菌药药物物不不能能再再门门急急诊诊使使用用（比比阿阿陪陪南南、美美罗罗培培南南、亚亚胺胺培培南南、氨氨曲曲南南、去去甲甲万万古古霉霉素素、利利奈唑胺）奈唑胺）2.2.无无溶溶媒媒，若若家家属属自自备备，可在溶媒前注明（自备）可在溶媒前注明（自备）3.3.年年龄龄无无单单位位，应应注注明明“岁岁”4 4、未未使使用用药药品品通通用用名名称称，应应写写成成“注注射射用用比比阿阿培培南南”普处方案例分析处方案例分析3 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：70岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：重症肺炎(自备）0.9%氯化钠注射液 100ml *1袋 注射用比阿培南 0.3g*1支 *3 sig:0.3g ivgtt bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*普现在学习的是第8页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保 姓名：*性别：男 年龄：85岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：马来酸依那普利片 10mg*16片 Sig:10mg po bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.无临床诊断，若为电无临床诊断，若为电子处方，添加临床诊断子处方，添加临床诊断时，医生要签字并注明时，医生要签字并注明修改日期修改日期普处方案例分析处方案例分析4现在学习的是第9页，共20页适应症不适宜适应症不适宜遴选药品不适宜遴选药品不适宜药品剂型或给药途径不适宜药品剂型或给药途径不适宜用法、用量不适宜用法、用量不适宜联合用药不适宜联合用药不适宜重复给药重复给药有配伍禁忌或者相互作用有配伍禁忌或者相互作用无正当理由超说书用药无正当理由超说书用药用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方现在学习的是第10页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：3岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：上呼吸道感染 头孢唑啉钠注射液0.5g*4支 0.9%氯化钠注射液100ml*1袋 *3 Sig:ivgtt qd 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.未使用儿科处方未使用儿科处方2.2.无皮试结果无皮试结果3.3.未未使使用用药药品品通通用用名名称称，应应“注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠”4.4.诊诊断断不不明明确确，上上呼呼吸吸道道感感染染一一般般为为病病毒毒感感染染，不不应应首首选选抗抗菌菌药药物物，若若为为病病毒毒感感染染，应应写写为为“病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染”，若若为为细细菌菌性性感感染染，应应写写为为“细细菌菌性上呼吸道感染性上呼吸道感染”。5.5.给给药药频频率率不不合合理理，头头孢孢唑唑林林为为时时间间依依赖赖性性抗抗生生素素，一日应一日应2-42-4次给药次给药普处方案例分析处方案例分析5 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：3岁 月 日体重：15kg科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：细菌性上呼吸道感染 0.9%氯化钠注射液 100ml*1袋 （-）注射用头孢唑林钠 0.5g*2支 *3 Sig:ivgtt q12h 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*儿现在学习的是第11页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：12岁 月 日体重：25kg科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：腹泻 诺氟沙星胶囊 0.1g*20粒 sig：0.3 po bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.药物遴选不适宜，药物遴选不适宜，喹诺酮类抗菌药物禁喹诺酮类抗菌药物禁用于用于1818岁以下儿童岁以下儿童2.2.诊断不明确，是否诊断不明确，是否是细菌性腹泻是细菌性腹泻儿处方案例分析处方案例分析6现在学习的是第12页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：30岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：低钾血症 10%氯化钾注射液 10ml*5支 用法:10毫升 稀释后口服 一日三次 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.给药途径不合理，给药途径不合理，氯化钾注射液说明书氯化钾注射液说明书上无上无“口服口服”给药途给药途径径普处方案例分析处方案例分析7现在学习的是第13页，共20页 *人民医院处方笺人民医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：*年龄：*岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：急性支气管炎诱发哮喘 茶碱缓释片0.1g*14片 Sig:0.1g po bid 左氧氟沙星片 0.1g*20片 Sig:0.4g po bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.联合用药不适宜：茶联合用药不适宜：茶碱主要以细胞色素碱主要以细胞色素P450P450酶系列为介导代谢。左酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制氧氟沙星可以抑制P450P450族同工酶，可抑制茶碱族同工酶，可抑制茶碱代谢，茶碱浓度升高，代谢，茶碱浓度升高，易出现相应药物的不良易出现相应药物的不良反应反应普处方案例分析处方案例分析8现在学习的是第14页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：男 年龄：85岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：急性扁桃体炎 复方氯化钠注射液 100ml*1袋 （-）注射用头孢曲松 1g*2支 *3 Sig:ivgtt qd 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.配伍禁忌：头孢曲松配伍禁忌：头孢曲松+含钙注射制剂沉淀物，含钙注射制剂沉淀物，头孢曲松不能与含钙注头孢曲松不能与含钙注射制剂（葡萄糖酸钙注射制剂（葡萄糖酸钙注射液、复方氯化钠注射射液、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液）液、乳酸钠林格注射液）混合使用，以减少发生混合使用，以减少发生胆肾结石的风险。胆肾结石的风险。2.2.急性扁桃体炎的致病急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物应首选青霉素类药物 普处方案例分析处方案例分析9现在学习的是第15页，共20页无正当理由无正当理由开具开具2种以上药种以上药理作用相似的药品理作用相似的药品无正当理由无正当理由超说明书用药超说明书用药无适无适应症用药应症用药无正当理无正当理由开具高价药由开具高价药超常超常处方处方现在学习的是第16页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保 姓名：*性别：男 年龄：85岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：高血压（长期用药）左氧氟沙星片 0.1g*20片 Sig:0.2g po bid 马来酸依那普利片 10mg*16片*10盒 Sig:10mg po bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.临床诊断与用药不符，临床诊断与用药不符，高血压不能开具抗菌药高血压不能开具抗菌药物，应再写上相应临床物，应再写上相应临床诊断。诊断。2.2.普通药品长期用药不普通药品长期用药不能超一个月量，精二药能超一个月量，精二药品不能超过半个月量。品不能超过半个月量。普处方案例分析处方案例分析10现在学习的是第17页，共20页处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.用法超说明书：盐酸吗用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书上常用的啡注射液说明书上常用的方法是方法是ihih或或iv,iv,没有没有imim方方法。法。2.2.适应禁忌症：吗啡都对适应禁忌症：吗啡都对平滑肌的兴奋作用较强，平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛故不能单独用于内脏绞痛（如胆、肾绞痛），而应（如胆、肾绞痛），而应与阿托品等有效的解痉药与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用反使绞痛合用，单独使用反使绞痛加重。加重。处方案例分析处方案例分析11 麻、精一 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：男 年龄：85岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日患者身份证号码：*代办人姓名：*身份证号：*临床诊断：结石性肾绞痛 盐酸吗啡注射液 10mg*1支 Sig:10mg im st 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*现在学习的是第18页，共20页 *医院处方笺医院处方笺费别：自费 公费 医保姓名：*性别：男 年龄：85岁科别：*住院（门诊）号：*日期：*年*月*日临床诊断：浅表性胃炎 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg*14粒 Sig:20mg po bid 西米替丁片 0.2g*14片 Sig:0.2g po bid 医师：*审核：*核对：*调配：*发药：*药费：*处方存在的问题：处方存在的问题：1.1.重复用药：二者都重复用药：二者都是胃酸抑制药，同时是胃酸抑制药，同时服用，属重复给药。服用，属重复给药。普处方案例分析处方案例分析12现在学习的是第19页，共20页感谢大家观看现在学习的是第20页，共20页