出血性疾病庆云讲稿.ppt

出血性疾病庆云第一页，讲稿共六十三页哦 病例1 李,女,25岁,已婚,主因间断出现皮肤红色斑点3周于1994年8月29日急诊收入院。患者3周前无诱因出现四肢皮肤红色斑点，散在分布，微痒，不高于皮面，外院给以抗过敏治疗无效，就诊我院门诊查血红蛋白116g/L,白细胞5.1109/L,血小板16109/L，因拒绝骨穿到中医院中药治疗，四肢斑点仍不断出现，后出现鼻衄，故收入我院进一步诊治。既往史、个人史、家族史、月经婚育史均无特殊。查体：生命体征正常，除四肢偶见出血点、紫癜，右膝可见一2.02.0cm大小瘀斑外，未见其它异常。入院后化验血常规显示WBC 8.3109/L，Hb 118g/L，Plt 13109/L；PT 11.9s，APTT 35s，Fbg 3.7g/L，TT 16s，D-dimer 0.5mg/L。肝肾功能正常。第二页，讲稿共六十三页哦 病例2 男性，50 岁，农民，主因发热、寒战、皮肤瘀斑2小时就诊我院急诊科。患者发病前6 小时曾屠宰一头不明原因的病死猪，随后出现寒战、高热、精神恍惚，2 小时后被家人送到急诊室。入院查体：T 39.3，P 104次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。意识不清，全身皮肤多处瘀斑，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。无贫血貌。颈抵抗（-）。心率104次/分，律齐，心音减弱。双肺（-）。腹软，肝脾未及。双下肢不肿。既往：体健，无药物及食物过敏史。多年从事屠宰工作，无放射线及毒物接触史。入院后化验血常规显示WBC 16.4109/L，Hb 135g/L，PLT 20109/L；PT 16.9s，APTT 70s，Fbg 0.70g/L，TT 20s，D-dimer 3.55mg/L。肝肾功能正常。第三页，讲稿共六十三页哦l2个病例的共同特点：（1）出血表现 （2）自发出血 出血性疾病第四页，讲稿共六十三页哦出血性疾病Hemorrhagic diseases因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病第五页，讲稿共六十三页哦第六页，讲稿共六十三页哦第七页，讲稿共六十三页哦第八页，讲稿共六十三页哦 正常止血机制：三要素：血管因素 血小板因素 凝血因素：三机制：凝血机制 抗凝机制 纤溶机制第九页，讲稿共六十三页哦出血性疾病的分类出血性疾病的分类血管壁异常：血管壁异常：先天性或遗传性：先天性或遗传性：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病先天性结缔组织病 获得性：获得性：败血症、过敏性紫癜、维生素败血症、过敏性紫癜、维生素C C及及P P缺乏症、缺乏症、糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫 癜和体位性紫癜癜和体位性紫癜第十页，讲稿共六十三页哦血小板异常：血小板异常：生成减少：再障、白血病、放化疗生成减少：再障、白血病、放化疗 血小板减少血小板减少 破坏过多：破坏过多：ITPITP 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP数量数量 分布异常：脾亢分布异常：脾亢 血小板增多：原发性血小板增多症血小板增多：原发性血小板增多症 遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征质量质量 获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症、获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症异常球蛋白血症出血性疾病的分类出血性疾病的分类第十一页，讲稿共六十三页哦凝血异常 先天性或遗传性：血友病A、B，遗传性FXI缺乏症 遗传性凝血酶原、FV、VII、X缺乏症 遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症 遗传性FXIII缺乏及减少症 获得性:肝病性凝血障碍 维生素K缺乏症 尿毒症性凝血异常出血性疾病的分类出血性疾病的分类第十二页，讲稿共六十三页哦抗凝及纤维蛋白溶解异常 获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量出血性疾病的分类出血性疾病的分类第十三页，讲稿共六十三页哦复合性止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病(vWD)获得性：DIC出血性疾病的分类出血性疾病的分类第十四页，讲稿共六十三页哦出血性疾病的诊断病史：病史：出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量 出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系 基础疾病：肝病、肾病、糖尿病、感染等基础疾病：肝病、肾病、糖尿病、感染等 家族史：类似病史或出血病史家族史：类似病史或出血病史 饮食及营养状况饮食及营养状况第十五页，讲稿共六十三页哦体格检查：体格检查：出血范围、部位、是否对称分布出血范围、部位、是否对称分布 是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、关节畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团腹水、关节畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团 生命体征及末梢循环生命体征及末梢循环出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断第十六页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：出血性疾病诊断：症状与体征症状与体征 血管壁异常血管壁异常血管壁异常血管壁异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物出血点出血点出血点出血点多见多见多见多见常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见紫癜紫癜紫癜紫癜常见常见常见常见多见多见多见多见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见血肿血肿血肿血肿罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见常见常见常见常见关节出血关节出血关节出血关节出血罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血少见少见少见少见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见少见少见少见少见月经过多月经过多月经过多月经过多少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见外伤、手外伤、手外伤、手外伤、手术后出血术后出血术后出血术后出血少见少见少见少见多见多见多见多见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见第十七页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：出血性疾病诊断：症状与体征症状与体征 血管壁异常血管壁异常血管壁异常血管壁异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物出血点出血点出血点出血点多见多见多见多见常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见紫癜紫癜紫癜紫癜常见常见常见常见多见多见多见多见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见血肿血肿血肿血肿罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见常见常见常见常见关节出血关节出血关节出血关节出血罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血少见少见少见少见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见少见少见少见少见月经过多月经过多月经过多月经过多少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见外伤、手外伤、手外伤、手外伤、手术后出血术后出血术后出血术后出血少见少见少见少见多见多见多见多见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见遗传性毛细血管扩张症巨球蛋白血症过敏性紫癜第十八页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：出血性疾病诊断：症状与体征症状与体征 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物出血点出血点出血点出血点常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见紫癜紫癜紫癜紫癜多见多见多见多见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑少见少见少见少见少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见血肿血肿血肿血肿少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见常见常见常见常见关节出血关节出血关节出血关节出血罕见罕见罕见罕见常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见少见少见少见少见月经过多月经过多月经过多月经过多常见常见常见常见少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见外伤、手外伤、手外伤、手外伤、手术后出血术后出血术后出血术后出血多见多见多见多见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 皮肤出血点皮肤出血点皮肤出血点皮肤出血点血小板减少血小板减少 口腔粘膜出血口腔粘膜出血颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血眼结膜出血眼结膜出血眼结膜出血眼结膜出血第十九页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：出血性疾病诊断：症状与体征症状与体征 凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物出血点出血点出血点出血点罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见紫癜紫癜紫癜紫癜少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见少见大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑少见少见少见少见常见常见常见常见少见少见少见少见血肿血肿血肿血肿多见多见多见多见多见多见多见多见常见常见常见常见关节出血关节出血关节出血关节出血常见常见常见常见罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血多见多见多见多见多见多见多见多见少见少见少见少见月经过多月经过多月经过多月经过多少见少见少见少见多见多见多见多见多见多见多见多见外伤、手外伤、手外伤、手外伤、手术后出血术后出血术后出血术后出血常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见常见瘀斑瘀斑皮下血肿皮下血肿腹部皮下巨大血肿（假腹部皮下巨大血肿（假瘤）瘤）关节血肿关节血肿第二十页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：出血性疾病诊断：症状与体征症状与体征 纤溶异常纤溶异常纤溶异常纤溶异常循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物循环抗凝物出血点出血点出血点出血点罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见紫癜紫癜紫癜紫癜少见少见少见少见少见少见少见少见大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑大片瘀斑常见常见常见常见少见少见少见少见血肿血肿血肿血肿多见多见多见多见常见常见常见常见关节出血关节出血关节出血关节出血罕见罕见罕见罕见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血多见多见多见多见少见少见少见少见月经过多月经过多月经过多月经过多多见多见多见多见多见多见多见多见外伤、手外伤、手外伤、手外伤、手术后出血术后出血术后出血术后出血常见常见常见常见常见常见常见常见皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑第二十一页，讲稿共六十三页哦 出血性疾病诊断：实验室检查出血性疾病诊断：实验室检查 反映血管壁功能的试验反映血管壁功能的试验常规试验常规试验常规试验常规试验意义意义意义意义毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验血管脆性、通透性血管脆性、通透性血管脆性、通透性血管脆性、通透性出血时间出血时间出血时间出血时间(测定器法测定器法测定器法测定器法)血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结 构，构，构，构，血流状态血流状态血流状态血流状态各种内窥镜各种内窥镜各种内窥镜各种内窥镜局部血管及血流状态局部血管及血流状态局部血管及血流状态局部血管及血流状态病理活检病理活检病理活检病理活检血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构第二十二页，讲稿共六十三页哦 出血性疾病诊断：实验室检查出血性疾病诊断：实验室检查 反映血管壁功能的试验反映血管壁功能的试验常规试验常规试验常规试验常规试验意义意义意义意义毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验血管脆性、通透性血管脆性、通透性血管脆性、通透性血管脆性、通透性出血时间出血时间出血时间出血时间(测定器法测定器法测定器法测定器法)血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜毛细血管镜毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结毛细血管襻形态、数量、结 构，构，构，构，血流状态血流状态血流状态血流状态各种内窥镜各种内窥镜各种内窥镜各种内窥镜局部血管及血流状态局部血管及血流状态局部血管及血流状态局部血管及血流状态病理活检病理活检病理活检病理活检血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构血管及周围组织的结构出血时间测定器出血时间测定器出血时间测定器出血时间测定器(Surgicutt(Surgicutt)第二十三页，讲稿共六十三页哦 出血性疾病诊断：实验室检查出血性疾病诊断：实验室检查 反映血小板数量及功能的试验反映血小板数量及功能的试验常规试验常规试验常规试验常规试验意义意义意义意义血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量出血时间出血时间出血时间出血时间(测定器法测定器法测定器法测定器法)血小板数量和功能血小板数量和功能血小板数量和功能血小板数量和功能血涂片血涂片血涂片血涂片血小板数量估测、血小板形态血小板数量估测、血小板形态血小板数量估测、血小板形态血小板数量估测、血小板形态骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片骨髓涂片血小板生成血小板生成血小板生成血小板生成血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附粘附功能粘附功能粘附功能粘附功能血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集聚集功能（聚集功能（聚集功能（聚集功能（ADPADPADPADP、肾上腺素、胶原、肾上腺素、胶原、肾上腺素、胶原、肾上腺素、胶原、花生四烯酸、瑞斯托霉素）花生四烯酸、瑞斯托霉素）花生四烯酸、瑞斯托霉素）花生四烯酸、瑞斯托霉素）第二十四页，讲稿共六十三页哦出血性疾病诊断：实验室检查出血性疾病诊断：实验室检查 反映凝血功能的试验反映凝血功能的试验常规试验常规试验常规试验常规试验意义意义意义意义活化的部分凝血时间活化的部分凝血时间活化的部分凝血时间活化的部分凝血时间(APTT)(APTT)(APTT)(APTT)内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)(PT)(PT)外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)(TT)(TT)纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能纤维蛋白原含量和功能其它凝血因子抗原和活性其它凝血因子抗原和活性其它凝血因子抗原和活性其它凝血因子抗原和活性相应凝血因子含量和功能相应凝血因子含量和功能相应凝血因子含量和功能相应凝血因子含量和功能第二十五页，讲稿共六十三页哦 出血性疾病诊断：实验室检查出血性疾病诊断：实验室检查 反映纤维蛋白溶解的试验反映纤维蛋白溶解的试验常规试验常规试验常规试验常规试验意义意义意义意义纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(原原原原)降解产物降解产物降解产物降解产物(FDP)(FDP)(FDP)(FDP)间接反映纤溶酶的活性间接反映纤溶酶的活性间接反映纤溶酶的活性间接反映纤溶酶的活性D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反交联纤维蛋白的降解产物，间接反交联纤维蛋白的降解产物，间接反交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶和凝血酶的活映纤溶酶和凝血酶的活映纤溶酶和凝血酶的活映纤溶酶和凝血酶的活性性性性纤溶酶活性纤溶酶活性纤溶酶活性纤溶酶活性纤溶酶活化程度纤溶酶活化程度纤溶酶活化程度纤溶酶活化程度第二十六页，讲稿共六十三页哦诊断步骤初步临床分类初步临床分类确定诊断确定诊断第二十七页，讲稿共六十三页哦l回顾病例1特点：年轻女性，自发皮肤出血表现，无家族史，化验血小板降低，凝血功能正常。l回顾病例2特点：中年男性，起病急骤，接触病死猪为诱因，感染中毒性休克表现，出血表现，化验血小板降低，PT、APTT、TT均延长，Fbg降低。第二十八页，讲稿共六十三页哦 自发出血 出血性疾病 血管壁 血小板 凝血/抗凝/纤溶 复合机制第二十九页，讲稿共六十三页哦根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）BPC APTT PT TT Fig 血小板血小板功能异常功能异常/血管异常血管异常/FXIII缺陷缺陷BPC BPC /APTT APTT PT PT TTTT Fig Fig 血小板血小板血小板血小板数量异常数量异常数量异常数量异常/血小板功血小板功血小板功血小板功能异常能异常能异常能异常内源性内源性凝血途径异常凝血途径异常（血友病、（血友病、肝素抗凝、肝素抗凝、内凝血途径的因内凝血途径的因子抑制物等）子抑制物等）BPC APTT APTT PT TT Fig 外源性外源性凝血途径异常凝血途径异常(肝脏疾病早期、维肝脏疾病早期、维生素生素K缺乏、口服抗缺乏、口服抗凝、凝、FVII缺陷等缺陷等)BPC APTT PT PT TT Fig 共同通路共同通路凝血途径异常（凝血途径异常（FX缺陷、缺陷、FV缺陷、抗缺陷、抗凝物质等）凝物质等）BPC APTT APTT PT PT TT TT /Fig 复合因素：复合因素：DIC、严、严重肝脏疾病等重肝脏疾病等BPC APTT PT TT Fig 缩写缩写BPC 血小板血小板APTT 活化的部分凝血活酶活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原时间凝血酶原时间TT 凝血酶时间凝血酶时间Fig 纤维蛋白原纤维蛋白原 符号符号 正常正常 升高或延长升高或延长 降低或减少降低或减少有出血表现有出血表现纤维蛋白原纤维蛋白原缺陷、原发缺陷、原发纤溶等纤溶等BPC APTT APTT/PT PT /TT TT Fig ig 第三十页，讲稿共六十三页哦 推断病例2的发病机制为复合机制 排除肝脏疾病 DIC?DIC诊断标准 DIC诊断成立 （自学并掌握DIC的诊断标准、与重症肝病的鉴别 诊断及治疗原则）第三十一页，讲稿共六十三页哦出血性疾病的防治出血性疾病的防治一、病因防治：一、病因防治：遗传性：婚前咨询、产前诊断，遗传性：婚前咨询、产前诊断，针对患者、家属、社区人员宣教针对患者、家属、社区人员宣教 获得性：防治原发病获得性：防治原发病 避免使用加重出血的药物：避免使用加重出血的药物：出血倾向者：避免使用华法令、肝素等抗凝药出血倾向者：避免使用华法令、肝素等抗凝药 禁用抗血小板药禁用抗血小板药 避免外伤、剧烈运动避免外伤、剧烈运动 手术前替代治疗手术前替代治疗凝血因子缺乏：避免肌注凝血因子缺乏：避免肌注第三十二页，讲稿共六十三页哦二、止血治疗二、止血治疗补充血小板和（或）相关凝血因子补充血小板和（或）相关凝血因子1 1、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除含有除TFTF、CaCa+所有凝血因子所有凝血因子2 2、血小板悬液、血小板悬液3 3、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子 重组活化重组活化VIIVII因子因子出血性疾病的防治出血性疾病的防治第三十三页，讲稿共六十三页哦 二、止血治疗二、止血治疗止血药物止血药物：1 1、收缩血管、增加毛细血管致密度：、收缩血管、增加毛细血管致密度：安络血、芦丁、垂体后叶素、维安络血、芦丁、垂体后叶素、维C C、糖皮质激素、糖皮质激素2 2、合成凝血因子：、合成凝血因子：VitKVitK3 3、抗纤溶：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑肽酶、抗纤溶：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑肽酶 4 4、促进凝血因子释放：、促进凝血因子释放：DDAVPDDAVP（去氨加压素）（去氨加压素）5 5、局部止血药：凝血酶、明胶海绵、局部止血药：凝血酶、明胶海绵局部加压包扎，外科手术局部加压包扎，外科手术出血性疾病的防治出血性疾病的防治第三十四页，讲稿共六十三页哦根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）BPC APTT PT TT Fig 血小板血小板功能异常功能异常/血管异常血管异常/FXIII缺陷缺陷BPC BPC /APTT APTT PT PT TTTT Fig Fig 血小板血小板数量异常数量异常/血血小板功能异小板功能异常常内源性内源性凝血途径异常凝血途径异常（血友病、（血友病、肝素抗凝、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑内凝血途径的因子抑制物等）制物等）BPC APTT APTT PT TT Fig 外源性外源性凝血途径异常凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生肝脏疾病早期、维生素素K缺乏、口服抗凝、缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等缺陷等)BPC APTT PT PT TT Fig 共同通路共同通路凝血途径异常（凝血途径异常（FX缺缺陷、陷、FV缺陷、抗缺陷、抗凝物质等）凝物质等）BPC APTT APTT PT PT TT TT /Fig 复合因素：复合因素：复合因素：复合因素：DICDIC、严重肝、严重肝、严重肝、严重肝脏疾病等脏疾病等脏疾病等脏疾病等BPC BPC APTT APTT PT PT TT TT Fig Fig 缩写缩写BPC 血小板血小板APTT 活化的部分凝血活酶活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原时间凝血酶原时间TT 凝血酶时间凝血酶时间Fig 纤维蛋白原纤维蛋白原 符号符号 正常正常 升高或延长升高或延长 降低或减少降低或减少有出血表现有出血表现纤维蛋白原缺陷、纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等原发纤溶等BPC APTT APTT/PT PT /TT TT Fig ig 第三十五页，讲稿共六十三页哦 推断病例1的发病机制为血小板减少 第三十六页，讲稿共六十三页哦血小板减少的原因？生成减少：骨髓穿刺破坏过多：血小板寿命缩短 骨髓穿刺 分布异常：脾脏大小消耗过多：查FDP、D-二聚体第三十七页，讲稿共六十三页哦 血小板破坏的原因：免疫破坏 PAIgG 蛋白电泳、免疫球蛋白、C3、C4、RF、ANA谱等第三十八页，讲稿共六十三页哦 病例1（续）实验室检查：Hb 113g/L，WBC 7.5109/L,Plt 11109/L 尿便常规正常，血生化正常，感筛四项正常 血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体C3、ASO、RF、CRP 均正常 ANA谱正常，PAIgG升高辅助检查：胸片正常，心电图正常 腹部B超示：肝胆胰脾双肾未见异常 骨髓细胞学：增生明显活跃，粒红两系基本正常，见206个巨核细胞（幼稚60，过渡97，裸核49）第三十九页，讲稿共六十三页哦 血小板减少的原因：免疫性血小板减少 证据：PAIgG升高 骨髓巨核细胞增多，无产板巨核第四十页，讲稿共六十三页哦特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenia Purpura ITP)Idiopathic Thrombocytopenia Purpura ITP)系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜或内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育、成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。第四十一页，讲稿共六十三页哦发病率发病率:3 例例/（100,000 人人*年）年）罹患率罹患率:20例例/（100,000 人人*年）年）121086420 181824253435444554555959646574758485100合计合计年龄年龄(岁）岁）年平均发病率年平均发病率(/十万人十万人*年年)女女男男Schoonen WM,et al.Br J Haematol 2009;92:11651171.年平均发病率(n=1145)第四十二页，讲稿共六十三页哦出血事件计数出血事件计数/(人人*年）年）致死性出血致死性出血0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60非致死性出血非致死性出血2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC,et al.Arch Intern Med 2000;160:16301638.出血风险（按年龄分组）年龄年龄(岁）岁）年龄年龄(岁岁）第四十三页，讲稿共六十三页哦慢性慢性ITPITP患者生活质量低于患者生活质量低于癌症癌症患者患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008与与ITP患者比较：患者比较：高血压高血压(P0.0001)关节炎关节炎(P=0.0014)癌症癌症(P=0.0003)糖尿病糖尿病(P=0.52)健康人健康人普通人普通人癌癌 症症高血压高血压关节炎关节炎慢性慢性ITP糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或瘫痪病人截肢或瘫痪病人第四十四页，讲稿共六十三页哦ITP国内专家共识（2012年再次修订）ITP的命名 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)原发免疫性血小板减少症（primary immnue thrombocytopenia,ITP)第四十五页，讲稿共六十三页哦ITP发病机制对自身血小板抗原的免疫失耐受自身反应性抗体介导的血小板清除细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少第四十六页，讲稿共六十三页哦自身反应性抗体介导的血小板清除第四十七页，讲稿共六十三页哦Zucker-Franklin D&Karpatkin SN Engl J Med 1977;297:517第四十八页，讲稿共六十三页哦ITP发病机制对自身血小板抗原的免疫失耐受自身反应性抗体介导的血小板清除细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少第四十九页，讲稿共六十三页哦Hou et al.Br J Haematol 1998;101:420-4第五十页，讲稿共六十三页哦Platelet production is suboptimal in ITP patientsPlatelet production is suboptimal in ITP patientsAutologous 111In-platelet studies show platelet production normal in 2/3 patientsTPO levels normal in 75%of ITP patients(relative TPO deficiency)Autoantibodies inhibit both Mk growth and Mk apoptosisTrail-mediated megakaryocyte para-apoptosis leading to in vitro dysmegakaryocytopoiesis and impaired platelet production 第五十一页，讲稿共六十三页哦ITP相关检查第五十二页，讲稿共六十三页哦诊断要点l血小板计数减少，形态无异常l脾脏不大l骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍l排除继发性血小板减少 药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于SLE、MPD的血小板减少第五十三页，讲稿共六十三页哦疾病分期疾病分期l l新诊断新诊断新诊断新诊断ITPITPITPITP：确诊后确诊后3 3个月以内个月以内l l持续性持续性持续性持续性ITPITPITPITP：确诊后确诊后3 31212个月血小板持续减少个月血小板持续减少l l慢性慢性慢性慢性ITPITPITPITP：血小板减少持续超过血小板减少持续超过1212个月个月l l重症重症重症重症ITPITPITPITP：血小板血小板101010109 9/L/L，出血表现，出血表现l l难治性难治性难治性难治性ITPITPITPITP：脾切除无效或复发脾切除无效或复发 需治疗以降低出血危险需治疗以降低出血危险 除外其他原因除外其他原因第五十四页，讲稿共六十三页哦治疗治疗治疗治疗l紧急治疗紧急治疗l新诊断新诊断ITPITP的一线治疗的一线治疗l成人成人ITPITP的二线治疗的二线治疗第五十五页，讲稿共六十三页哦 治疗目标：血小板多少够用？血小板30109/L，无明显出血征象第五十六页，讲稿共六十三页哦治疗目标 1、下述的危险因素增加出血风险：（1）年龄的增加、患病时间延长，出血风险加大；（2）血小板功能缺陷；（3）凝血因子缺陷；（4）未被控制的高血压；（5）外科手术或外伤；（6）感染；（7）必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。2、若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。在下列临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：20109/L；拔牙或补牙：30109/L；小手术：50109/L；大手术：80109/L；自然分娩：50109/L；剖腹产：80109/L。第五十七页，讲稿共六十三页哦治疗方法选择第五十八页，讲稿共六十三页哦以发病机制为依据的ITP治疗l促进血小板生成：-rh-TPO （特比澳）-AMG531 （雷米斯汀）-Eltrombopag （艾曲泊帕）l抑制血小板破坏：-Steroids （甾体类激素）-Splenectomy （切脾）-IVIg （免疫球蛋白）-Rituximab （美罗华）第五十九页，讲稿共六十三页哦重症重症ITPITP（血小板计数（血小板计数101010109 9/L/L），活动），活动 性出血或需要急诊手术性出血或需要急诊手术关爱患者关爱患者方案：方案：血小板输注血小板输注IVIgIVIg和和/或大剂量糖皮质激素或大剂量糖皮质激素重组人活化因子重组人活化因子（rhFarhFa）第六十页，讲稿共六十三页哦短程肾上腺糖皮质激素：短程肾上腺糖皮质激素：泼尼松剂量从1.0mg/(kgd)，稳定后剂量快速减少至最小维持量（15mg/d），不能维持考虑二线治疗HD-DXM，40mg/d4d，无效者半月后可重复静脉输注丙种球蛋白（静脉输注丙种球蛋白（IVIgIVIg）治疗）治疗第六十一页，讲稿共六十三页哦脾切除脾切除：正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6 6个月个月以上；以上；泼尼松有效，维持量30mg/d；糖皮质激素禁忌。药物治疗：药物治疗：利妥昔单抗，利妥昔单抗，TPOTPO和和TPOTPO受体激动剂，受体激动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类*Godeau B,et al.Blood.2008;112:999-1004.#Gudbrandsdottir S,et al.Blood.2013,121:1976-81.Saleh MN,et al.Blood.2013,121:537-45.第六十二页，讲稿共六十三页哦治疗反应lIndividual agents for treatment of ITP and the time to the first and peak responses if using the reported dose rangelAgent treatment Reported dose range Time to initial response Time to peak response lPrednison 1-4 mg/kg po daily 1-4 wk 4-14 d 7-28 dlDexamethasone,40 mg po or iv daily 4 d d2-14d 4-28 dl for 4-6 courses every 14-28lIVIg 4-1 g/kg per dose iv(1-5 doses)1-3 d 2-7 dlAnti-D 75 g/kg per dose iv 1-3 d 3-7 dlRituximab 375 mg/m2 per dose iv 7-56 d 14-180 dl (4 weekly doses)lSplenectomy Laparoscopic 1-56 d 7-56 dlVincristine4 up to 2 mg/dose ivl (4-6 weekly doses)7-14 d 7-42 dlVinblastine 0.1 mg/kg per dose ivl (6 weekly doses)7-14 d 7-42 dlDanazol 400-800 mg po daily 14-90 d 28-180 dlAzathioprine 2 mg/kg po daily 30-90 d 30-180 dlAMG 3-10 g/kg weekly sc 5-14 d 14-60 dlEltrombopag 50-75 mg po daily 7-28 d 14-90 d第六十三页，讲稿共六十三页哦