小儿病毒性心肌炎的诊治.ppt

小儿病毒性心肌炎的小儿病毒性心肌炎的诊治治现在学习的是第1页，共28页小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治病因及发病机制病因及发病机制1临床表现临床表现2诊断标准诊断标准3治疗要点治疗要点4现在学习的是第2页，共28页病因及发病机制病因及发病机制 20 20余种病毒可引起心肌炎余种病毒可引起心肌炎 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（B B组及组及A A组）组）长期不愈可转化为心肌病长期不愈可转化为心肌病 腺病毒腺病毒 甲流甲流H1N1H1N1 麻疹病毒麻疹病毒 细小病毒细小病毒 可引起暴发性心肌炎及猝死可引起暴发性心肌炎及猝死 EV-71 EV-71 轮状病毒轮状病毒小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第3页，共28页病因及发病机制病因及发病机制v病毒感染心肌后，对心肌细胞产生病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤直接损伤和和（或）通过（或）通过自身免疫反应自身免疫反应引起心肌细胞坏死、引起心肌细胞坏死、变性变性v心肌、心肌、心包、心内膜心包、心内膜小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第4页，共28页病因及发病机制病因及发病机制v遗传易感性遗传易感性 心肌含有心肌含有柯萨奇柯萨奇-腺病毒受体者易感，可有腺病毒受体者易感，可有家族遗传史家族遗传史现在学习的是第5页，共28页临床表现及转归临床表现及转归病情轻重不一，病程长短不一病情轻重不一，病程长短不一v轻者可无症状，胸闷、头晕、乏力，大多预后良好轻者可无症状，胸闷、头晕、乏力，大多预后良好v重者晕厥、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死重者晕厥、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死v病程迁延不愈，逐渐发展为炎症性心肌病。病程迁延不愈，逐渐发展为炎症性心肌病。现在学习的是第6页，共28页Company Logo临床表现及转归临床表现及转归分期分期急性期急性期 半年以内半年以内迁延期迁延期 半年以上半年以上 临床症状反复出现，检查指标迁延不愈临床症状反复出现，检查指标迁延不愈慢性期慢性期 一年以上一年以上 进行性心脏增大，反复心力衰竭心律失常，进行性心脏增大，反复心力衰竭心律失常，症状时轻时重症状时轻时重现在学习的是第7页，共28页Company Logo临床表现及转归临床表现及转归vWHF WHF 专家委员会提出慢性心肌炎为专家委员会提出慢性心肌炎为 DCM DCM 的一类（存在弥漫的一类（存在弥漫或局灶淋巴细胞浸润或灶性分布，伴心肌细胞肥厚，局或局灶淋巴细胞浸润或灶性分布，伴心肌细胞肥厚，局部或浸润性间质增生）。部或浸润性间质增生）。v慢性心肌炎慢性心肌炎与与 DCM DCM 伴炎症伴炎症或或炎症性心肌病炎症性心肌病可以互用可以互用 小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第8页，共28页Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v临床诊断依据临床诊断依据 (一一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二二)心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查表现之一线、超声心动图检查表现之一)(三三)心电图改变：心电图改变：v以以R R波波为为主主的的2 2个个或或2 2个个以以上上主主要要导导联联(I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改变改变持续持续4 4天以上天以上伴伴动态变化动态变化v窦房传导阻滞、房室传导阻滞，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性完全性右或左束支阻滞右或左束支阻滞v成联律、多形、多源、成对或并行性早搏成联律、多形、多源、成对或并行性早搏v非非房室结及房室房室结及房室折返折返引起的异位性心动过速引起的异位性心动过速v低电压低电压(新生儿除外新生儿除外)及异常及异常Q Q波波现在学习的是第9页，共28页临床诊断依据临床诊断依据 (四四)CK)CKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治v 具备诊断依据具备诊断依据2项项，可，可临床诊断临床诊断为心肌炎。为心肌炎。现在学习的是第10页，共28页Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v病原学诊断依据病原学诊断依据 (一一)确确诊诊指指标标：自自患患儿儿心心内内膜膜、心心肌肌、心心包包(活活检检、病病理理)或或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1 1分离到病毒分离到病毒 2 2用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 3 3特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性现在学习的是第11页，共28页Company Logo病原学诊断依据病原学诊断依据v(二二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。毒引起。1 1自自患患儿儿粪粪便便、咽咽拭拭子子或或血血液液中中分分离离到到病病毒毒，且且恢恢复复期期血血清清同同型抗体滴度较第一份血清升高或降低型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患儿血中病程早期患儿血中特异性特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 现在学习的是第12页，共28页病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 发病发病同时同时或或l l3 3周周前有病毒感染的证据支持诊断者前有病毒感染的证据支持诊断者 v同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎v 具备病原学具备病原学参考依据参考依据之一，可之一，可临床诊断临床诊断为病毒性心肌炎为病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第13页，共28页病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎现在学习的是第14页，共28页Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 心心肌肌炎炎的的诊诊断断标标准准目目前前仍仍缺缺乏乏特特异异性性的的诊诊断断指指标标，主主要要靠靠临临床床综综合合分分析析，容容易易误误诊诊或或漏漏诊诊。对对本本诊诊断断标标准准不不能能机机械械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。现在学习的是第15页，共28页鉴别诊断鉴别诊断u风风湿湿性性心心肌肌炎炎、中中毒毒性性心心肌肌炎炎、先先天天性性心心脏脏病病、结结缔缔组组织织病病以以及代谢性疾病的心肌损害及代谢性疾病的心肌损害 u甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症u原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症u先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞u心脏自主神经功能异常、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进受体功能亢进现在学习的是第16页，共28页Company Logo鉴别诊断鉴别诊断 心率变异性心率变异性（Heart rate variability HRVHeart rate variability HRV）是反映心脏）是反映心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律.HRV HRV分析是判断自主神经活动的分析是判断自主神经活动的定量定量指标，对评价心血管疾指标，对评价心血管疾病中自主神经的变化具有非常重要的临床价值。病中自主神经的变化具有非常重要的临床价值。长程时域指标长程时域指标 SDNN SDANNSDNN SDANNv其值其值增高增高时提示时提示迷走迷走神经张力增高神经张力增高v其值其值降低降低示提示示提示交感交感神经兴奋神经兴奋小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第17页，共28页一、一、一般治疗一般治疗二、二、营养心肌治疗营养心肌治疗三、三、心功能不全的治疗心功能不全的治疗四、四、心源性休克的治疗心源性休克的治疗五、五、严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗六、六、人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗七、七、肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗八、八、抗病毒治疗抗病毒治疗九、九、机械通气机械通气十、十、机械辅助支持机械辅助支持病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗现在学习的是第18页，共28页病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗一般治疗一般治疗v急性期就急性期就卧床休息卧床休息到热退后到热退后3 34 4周周,心影恢复正常心影恢复正常,始能下床轻始能下床轻微活动微活动.v重症患儿需卧床休息半年以上重症患儿需卧床休息半年以上;v轻症患儿如仅有早搏等心律失常轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。则可适当缩短卧床休息时间。Company Logo现在学习的是第19页，共28页营养心肌治疗营养心肌治疗 病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗v大剂量维生素大剂量维生素C C：每次每次150-200mg/kg,150-200mg/kg,在在5-10 5-10 分钟内缓慢注入分钟内缓慢注入,必要时必要时12h12h后可重复一次。后可重复一次。v磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠：每次每次0.5-1g0.5-1g，每日，每日1 1次，在次，在3030分钟分钟 内静脉滴注。内静脉滴注。v果糖二磷酸钠：果糖二磷酸钠：每次每次1-2ml/kg1-2ml/kg，每日，每日1-21-2次静滴次静滴v辅酶辅酶Q10:Q10:每次每次5-10mg5-10mg，每日，每日3 3次口服次口服现在学习的是第20页，共28页 强心首选强心首选 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 ：5-105-10g/(kg.min)g/(kg.min)静脉泵入静脉泵入 扩管扩管 利尿利尿 病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗心功能不全的治疗心功能不全的治疗现在学习的是第21页，共28页病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗洋地黄：洋地黄：慎用慎用 v易发生洋地黄中毒，不易快饱和易发生洋地黄中毒，不易快饱和v一般应用抗心衰剂量的一般应用抗心衰剂量的1/21/2或或2/3 2/3 为宜，或慢饱和为宜，或慢饱和小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第22页，共28页Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗糖皮质激素糖皮质激素 重型病例重型病例尽早尽早使用，降低病死率使用，降低病死率 激素可抑制抗原抗体反应激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出减少心肌局灶渗出,改善传导改善传导,改善心室改善心室功能功能 首选首选 甲强龙甲强龙 10mg/Kg 310mg/Kg 3天天 2mg/Kg 22mg/Kg 2周周 改口服改口服现在学习的是第23页，共28页Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗人血丙种球蛋白人血丙种球蛋白重症病例选用，调节免疫反应减少心肌细胞损害重症病例选用，调节免疫反应减少心肌细胞损害 总剂量总剂量2g/kg2g/kg，根据心功能情况分，根据心功能情况分2-52-5天输入。天输入。小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治现在学习的是第24页，共28页快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗 乙胺碘呋酮：乙胺碘呋酮：不影响心功能不影响心功能,在暴发性心肌炎时发生在暴发性心肌炎时发生室上速室上速及及室速室速可选用可选用 用法为负荷量用法为负荷量5mg/kg 5-155mg/kg 5-15g/(kgmin)g/(kgmin)利多卡因：利多卡因：多源频发室早、多源频发室早、RonTRonT型性室早以及室速时应用。型性室早以及室速时应用。静脉推注利多卡因静脉推注利多卡因,1mg/kg,1mg/kg 心律平：心律平：慎用慎用 有明显血流动力学改变时首选电复律有明显血流动力学改变时首选电复律 病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗现在学习的是第25页，共28页Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗缓慢心律失常的治疗缓慢心律失常的治疗异丙基肾上腺素：异丙基肾上腺素：0.05-0.5ug/kg.min0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调并根据心率、节律调速速阿托品：阿托品：每次每次0.01-0.03 mg/kg0.01-0.03 mg/kg静脉注射。静脉注射。临时起搏器：临时起搏器：三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 室内三支阻滞室内三支阻滞 窦性停搏窦性停搏 严重的窦房传导阻滞严重的窦房传导阻滞 阿阿-斯发作斯发作 充血性心力衰竭充血性心力衰竭现在学习的是第26页，共28页Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗 心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同，型休克的扩容原则不同，首次输液可用首次输液可用5-10ml/kg5-10ml/kg的生理盐水的生理盐水,于于3030分钟静脉滴注分钟静脉滴注全日入液总量不应超过全日入液总量不应超过50ml/kg.d50ml/kg.d，控制输液速度，控制输液速度多巴胺，多巴酚丁胺多巴胺，多巴酚丁胺:5-105-10g/(kg.min)g/(kg.min)静脉输入静脉输入现在学习的是第27页，共28页现在学习的是第28页，共28页