咯血的鉴别诊断和临床思维.ppt

咯血的鉴别诊断和临床思维现在学习的是第1页，共46页咯咯 血血定义定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。临床分类：小量咯血：100ml/24h中量咯血：100500ml/24h大量咯血500ml/24h或300ml/次 少量咯血仅表现为痰中带血少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡少量咯血仅。造成窒息死亡少量咯血仅。现在学习的是第2页，共46页3 3咯血应与咯血应与上呼吸道（上呼吸道（口腔、鼻腔口腔、鼻腔）出血鉴别出血鉴别鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。鼻咽镜检查即可确诊。现在学习的是第3页，共46页4 4咯血应与呕血相鉴别咯血应与呕血相鉴别 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：据病史、体征与其他检查进行鉴别：现在学习的是第4页，共46页5 5咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因病因肺结核、肺癌、消化性溃疡、胃癌、支扩、二尖瓣狭窄肝硬化、急性胃炎 出血先兆出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐 出血方式出血方式咯出呕出 出血颜色出血颜色 鲜红暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物血中混合物 痰、泡沫食物残渣、胃液 黑便黑便 无无，若咽下血液 有，呈柏油样，较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后常有血丝痰数日 无痰现在学习的是第5页，共46页咯血的病理生理解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。现在学习的是第6页，共46页咯血的病理生理咯血的病理生理1.血管壁通透性增加。如:肺部感染、中毒及血管栓塞。2.血管壁侵蚀及破裂。如:肺部感染、肿瘤、结核。3.病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。4.肺血管内压力增高。如:二尖瓣狭窄、肺动脉高压。5.止血凝血功能障碍。如:ITP、白血病、血友病、DIC。6.机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。7.其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。现在学习的是第7页，共46页8 8咯血的病因咯血的病因（1）气管和支气管疾患支气管扩张支气管内膜结核支气管癌支气管腺瘤支气管结石支气管子宫内膜异位症现在学习的是第8页，共46页9 9咯血的病因（2）肺组织和肺血管疾病肺结核肺脓肿肺炎肺癌及转移癌肺栓塞肺寄生虫病肺挫伤原发性肺动脉高压特发性含铁血黄素沉着症现在学习的是第9页，共46页咯血的病因（3）心血管疾患风心病二狭急性左心衰先心病：房缺、动脉导管未闭。肺梗死原发性肺动脉高压现在学习的是第10页，共46页咯血的病因（4）全身性疾病及其他血液病：ITP、TTP、DIC自身免疫性疾病、肺出血肾炎综合征、肉芽肿疾病、SLE流行性出血热、钩端螺旋体替代性月经气体中毒原因不明现在学习的是第11页，共46页1212肺结核是我国引起咯血最常见的原因肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎，急发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。性血性播散性肺结核较少出现咯血。文献报道文献报道：咯血的疾病：咯血的疾病100多种多种 肺结核肺结核 52.9%支扩支扩 22.7%支气管癌支气管癌 6.6%肺脓肿肺脓肿 3.1%其他：心血管疾病其他：心血管疾病、结缔组织病结缔组织病、传染病绒癌传染病绒癌 肺寄生虫病肺寄生虫病、特发性咯血特发性咯血、各种、各种血液病血液病现在学习的是第12页，共46页1313咯血的诊断思路咯血的诊断思路1.确定是否为咯血。确定是否为咯血。2.熟悉咯血的常见病因。熟悉咯血的常见病因。3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、全身情况、伴随症状）。全身情况、伴随症状）。4.胸部检查是诊断的第二步。胸部检查是诊断的第二步。5.辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断的重要依据。6.确定有无并发症。确定有无并发症。现在学习的是第13页，共46页现在学习的是第14页，共46页诊断思路（1）询问病史如咯血量、诱因、时间、伴随症状、既往史。（2）临床表现（3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。现在学习的是第15页，共46页颜色和性状颜色和性状（1）鲜红色）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。出血性疾病所致的咯血。（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。肺泡出血。（3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。杆菌肺炎。（4）暗红色：二尖瓣狭窄。）暗红色：二尖瓣狭窄。现在学习的是第16页，共46页临床表现年龄咯血量特殊病史伴随症状现在学习的是第17页，共46页年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上中、老年人咯血，有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者，要高度注意支气管肺癌的可能。其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。现在学习的是第18页，共46页咯血量每日咯血量在100ml以内，为小量咯血；在100-500ml，为中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，为大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的组织损伤情况而定。大量咯血主要见于肺结核并空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。现在学习的是第19页，共46页特殊病史有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能。有结核接触史者，要想到肺结核的可能。来自钩端螺旋体病、流行性出血热疫区者，要想到钩端螺旋体病、流行性出血热的可能。青年人如果反复有咯血史，不能仅仅依耐与以前的诊断，还要考虑其他的因素。现在学习的是第20页，共46页伴随症状伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核、肺炎、肺脓肿等，亦可见于某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热（皮肤粘膜出血）等。伴有大量脓痰者见于支气管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、支气管肺癌等。伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴黄疸者见于钩端螺旋体病等。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。现在学习的是第21页，共46页联想青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血?有生吃螃蟹或蝲蛄史者？与月经周期有关的咯血？急性发热、胸痛？急性发热、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？反复的慢性咳嗽、咳脓痰？现在学习的是第22页，共46页2323颜色和性状颜色和性状（1）鲜红色）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。出血性疾病所致的咯血。（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。肺泡出血。（3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。杆菌肺炎。（4）暗红色：二尖瓣狭窄）暗红色：二尖瓣狭窄（5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。（6）粘稠暗红色痰：肺梗死）粘稠暗红色痰：肺梗死现在学习的是第23页，共46页2424伴随症状伴随症状1.伴发热伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。支气管肺癌。3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。现为反复咯血而无脓痰。现在学习的是第24页，共46页25255.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。血热、肺出血型钩端螺旋体病。6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。梗死。现在学习的是第25页，共46页2626 咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。现在学习的是第26页，共46页2727一般处理绝对卧床休息，避免精神紧张；患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位；流质或半流质饮食，大咯血时禁食；精神紧张者可用镇静剂，忌可待因；必要时吸氧；备急救器材，观察生命体征变化。现在学习的是第27页，共46页2828药物治疗现在学习的是第28页，共46页2929脑垂体后叶素：垂体后叶素有垂体后叶素有“内科止血钳内科止血钳”之称，无禁忌之称，无禁忌症应首先使用，症应首先使用，10u10u加生理盐水或加生理盐水或25%25%葡萄糖葡萄糖水水20-30ml20-30ml，缓慢静注（，缓慢静注（10-1510-15分钟注完），分钟注完），而后而后20u20u加加5%5%葡萄糖水葡萄糖水500ml500ml静注维持治疗。静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。现在学习的是第29页，共46页3030酚妥拉明510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日1次，多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全现在学习的是第30页，共46页3131普鲁卡因：止血机制：止血机制：与抑制血管运动中枢、与抑制血管运动中枢、兴奋迷走神经、兴奋迷走神经、扩张外扩张外周血管、周血管、减少肺血流量、减少肺血流量、降低肺动脉压及支气降低肺动脉压及支气管动脉压有关管动脉压有关。普鲁卡因。普鲁卡因3 0 0 mg 加入加入5 葡葡萄糖或生理盐水萄糖或生理盐水 5 0 0 m l中静脉滴注，中静脉滴注，1 5 2 0滴滴 mi n，每天每天2次，次，维持至咯血停止后维持至咯血停止后7 2 h。用药前要先试敏。用药前要先试敏。现在学习的是第31页，共46页3232皮质激素：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，（或地塞米松10mgd静脉注射，止血后1周停药）。但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。现在学习的是第32页，共46页3333善得定又名奥曲肽，属生长抑素的同类物，生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作用于末梢神经突触部位，肺血管压力下降，达到止血作用。其次善得定具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合有利于咯血停止，达到止血目的。善得定尚有促进血小板凝集和血块收缩等功能。善得定100mg静脉，然后每小时25g微泵静脉推注维持直至出血停止后24h。现在学习的是第33页，共46页3434结果显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例(71.4)，有效(用药后24-48 h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0)，无效(用药后72 h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10)，总有效率(显效+有效)为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应。价高现在学习的是第34页，共46页3535纠正凝血障碍的药物：la、鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。lb、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；现在学习的是第35页，共46页3636莨菪类药物：阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后可见效。若23小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。东莨菪碱03mg50葡萄糖40ml缓慢静推，12小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱0.6mg5葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血现在学习的是第36页，共46页3737心痛定：每日3060mg，分34次舌下含服，35天为1疗程，有效率931。治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。现在学习的是第37页，共46页3838消心痛：可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日3次口服或舌下含化。均能在23天内见效。治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。现在学习的是第38页，共46页3939氯丙嗪：10mg肌肉注射，每46 小时1次。若无效可增至15mg肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。39天能完全停止。当日见效率为80，总有效率为95。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。现在学习的是第39页，共46页4040垂体后叶素联合硝酸甘油现在学习的是第40页，共46页4141酚妥拉明联合普鲁卡因21 疗效治疗组显效24例(80)，有效4例(13)，无效2例(7)，总有效率93。对照组显效15例(54)，有效6例(21)，无效7例(25)，总有效率75。2组比较经统计学处理有显著性差异(P0.05)。22 不良反应 治疗组有2例患者感头晕，1例患者感心悸。对照组有1例患者感头晕。监测血压、心率均无明显异常。调整药物滴速后上述症状消失。现在学习的是第41页，共46页4242普鲁卡因联合垂体后叶素现在学习的是第42页，共46页4343短短期期内内止止血血效效果果不不佳佳，可可在在出出血血期期间间实实行行纤纤支支镜镜检检查查。可可尽尽快快了了解解出出血血部部位位，实实行行局局部部止止血血，可可给给凝凝血血酶酶、肾肾上上腺腺素素、立立止止血血局局部部止止血血，操操作作中中注注意意及及时时清清理理气气道道，吸吸氧氧、检检测测生生命命体体征征（用用纤纤支支镜镜吸吸净净管管腔腔内内血血块块后后，注注入入4的的生生理理盐盐水水50ml，留留置置3060秒秒吸吸出出，反反复复灌灌洗洗多多次次。灌灌洗洗量量在在300700ml出出血血即即可可停停止止。也也可可经经纤纤支支镜镜局局部部注注药药，如如注注入入凝凝血血酶酶5ml（10uml）或或1:2000肾肾上上腺腺素素12ml。因因局局部部血血管管收收缩缩而而止止血血）。现在学习的是第43页，共46页4444适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生，；3、曾有大咯血窒息史；禁忌症：1 1、有全身出血倾向；、有全身出血倾向；2 2、肺癌晚期、肺癌晚期3 3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄4 4、心肺功能不全、心肺功能不全5 5、出血部位不明确、出血部位不明确现在学习的是第44页，共46页4545支气管动脉栓塞咯血多来自支气管动脉或其咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血，对于反复咯分枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无血，不易手术，保守治疗无效者十分意义。效者十分意义。方法：经股动脉插管，先行支方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱素等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，见影的效果，2-3天后出血可天后出血可停止停止现在学习的是第45页，共46页4646人工气腹：首次注入人工气腹：首次注入500-600ml500-600ml，3-43-4天后可重复注入同量气体；天后可重复注入同量气体；氧疗氧疗;输输血血：反反复复大大咯咯血血、可可输输入入鲜鲜血血，100-200ml/100-200ml/次次，除除补补充充失失血血外外，可促进止血。可促进止血。补充凝血因子：冰冻血浆、冷沉淀等。补充凝血因子：冰冻血浆、冷沉淀等。积积极极查查找找病病因因：对对因因治治疗疗，是是非非常常重重要要的的，仅仅止止血血治治疗疗是是不不够够的的，止血治疗是止血治疗是“治标治标”，病因治疗才是，病因治疗才是“治本治本”。注注意意全全身身支支持持治治疗疗：治治疗疗并并发发症症（常常见见并并发发症症：阻阻塞塞性性肺肺不不张张，支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。现在学习的是第46页，共46页