外科护理学课程麻醉病人护理.ppt

外科护理学课程课件麻醉病人护理现在学习的是第1页，共90页教学目标教学目标I掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。目的、种类。I掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。方法。I熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。麻醉方法。H了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。现在学习的是第2页，共90页基本概念基本概念l麻醉麻醉(Anesthesia):(Anesthesia):指用药物或其它方法，使指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。以达到无痛的目的。l麻醉学麻醉学(Anesthesiology):(Anesthesiology):研究消除病人手术研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。的一门科学。l现代麻醉学现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。复苏和危重病医学的综合性学科。现在学习的是第3页，共90页麻醉的发展史麻醉的发展史l中国古代麻醉史中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓麻沸散、洋金花、曼陀苓l现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展:150:150年历史年历史(1846(1846年年)，MortonMorton在美国麻省总医院公开演示了乙醚在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。l我国麻醉学的发展我国麻醉学的发展:1986:1986年国家教委决定开年国家教委决定开设麻醉专业，设麻醉专业，徐州医学院徐州医学院为我国第一个麻醉为我国第一个麻醉专业院校。专业院校。19891989年国家教委决定麻醉学为一年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。门独立的二级学科，一级临床科室。现在学习的是第4页，共90页麻醉的基本任务麻醉的基本任务l消除手术所致的疼痛和不适感觉消除手术所致的疼痛和不适感觉l保障手术病人的安全保障手术病人的安全l为手术创造良好的工作条件为手术创造良好的工作条件现在学习的是第5页，共90页麻醉的分类麻醉的分类l全身麻醉全身麻醉:吸入、静脉麻醉吸入、静脉麻醉l椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉麻醉l局部麻醉局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、表面、局部浸润、区域阻滞、神经神经(丛丛)阻滞、静脉局部麻醉阻滞、静脉局部麻醉l复合麻醉复合麻醉:不同药物的复合、不同方法不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合的复合、特殊方法的复合l基础麻醉基础麻醉现在学习的是第6页，共90页第一节第一节 麻醉前的护理麻醉前的护理l护理评估护理评估l护理诊断护理诊断l护理措施护理措施现在学习的是第7页，共90页一、护理评估一、护理评估v健康史健康史：病史、麻醉及手术史、用药史、：病史、麻醉及手术史、用药史、家族史、个人史。家族史、个人史。v身体状况身体状况：一般资料、麻醉手术风险：一般资料、麻醉手术风险评估、生命体征及营养状况等的观察。评估、生命体征及营养状况等的观察。v心理社会状况心理社会状况：了解病人对疾病、手术：了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度；对术前方式、麻醉方式的认识程度；对术前准备护理配合和术后康复知识的了解准备护理配合和术后康复知识的了解程度。程度。现在学习的是第8页，共90页麻醉前病情分五类麻醉前病情分五类(ASA)(ASA)lI I类类:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术lIIII类类:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍大碍lIIIIII类类:器官病变较重，活动限，日常工作可，但对器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险麻醉和手术仍有一定的风险lIVIV类类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险行麻醉和手术均有危险lV V类类:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险l急诊手术评级后加急诊手术评级后加E E（emergencyemergency）现在学习的是第9页，共90页二二.护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题q恐惧恐惧/焦虑：与对手术室环境陌生、缺焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关乏对手术和麻醉的了解有关q知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识现在学习的是第10页，共90页三三.护理措施护理措施l1、胃肠道准备、胃肠道准备：择期手术前：择期手术前：成人应禁食成人应禁食1212小时，禁饮小时，禁饮4-64-6小时；小儿术前应禁食（奶）小时；小儿术前应禁食（奶）4-84-8小时，禁小时，禁水水2-32-3小时。小时。急诊手术：急诊手术：立即禁食禁饮。立即禁食禁饮。l2、局麻药过敏试验、局麻药过敏试验：酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。或半抗原，发生过敏反应。现在学习的是第11页，共90页三三.护理措施护理措施l3、麻醉前用药、麻醉前用药 麻醉前用药目的：麻醉前用药目的：常用麻醉前用药：常用麻醉前用药：麻醉前用药选择麻醉前用药选择:现在学习的是第12页，共90页麻醉前用药目的麻醉前用药目的l使病人的情绪安定，合作使病人的情绪安定，合作l减少麻醉药的副作用，减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。增强麻醉的效果。l缓和或解除术前的疼痛，缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。提高痛阈。l减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。作和减少术后肺部并发症。l抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。心律失常或心跳骤停的意外。现在学习的是第13页，共90页麻醉前用药麻醉前用药l安定镇静药安定镇静药:安定、咪唑安定安定、咪唑安定l催眠药催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠硫喷妥钠、苯巴比妥钠l镇痛药镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼吗啡、度冷丁、芬太尼l抗胆碱药抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。抑制迷走神经反射。)l特特殊殊用用药药:过过敏敏史史者者给给异异丙丙嗪嗪、苯苯海海拉拉明明、扑扑尔尔敏敏，有有支支气气管管哮哮喘喘者者给给氨氨茶茶碱碱，有有糖糖尿尿病者给胰岛素等。病者给胰岛素等。现在学习的是第14页，共90页麻醉前用药的选择麻醉前用药的选择麻醉种类麻醉种类镇静安定药镇静安定药 镇痛药镇痛药抗胆碱药抗胆碱药局麻局麻任选一种任选一种用用不用不用乙醚全麻乙醚全麻任选一种任选一种酌情使用酌情使用用用椎管内麻醉椎管内麻醉任选一种任选一种腹部手术用腹部手术用用用氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉任选一种任选一种不用不用用用术前晚术前晚:口服安定、咪唑安定口服安定、咪唑安定术日晨术日晨:硬膜外硬膜外:苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.10.2gim，阿托品，阿托品 0.5mgim 全麻全麻:哌替啶哌替啶 50mg，非那根，非那根 25mg，阿托品阿托品 0.5mg im im现在学习的是第15页，共90页三三.护理措施护理措施l4、麻醉物品的准备、麻醉物品的准备l药品准备：麻醉药、急救药药品准备：麻醉药、急救药l设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等全麻插管器械、椎管内穿刺包等现在学习的是第16页，共90页三三.护理措施护理措施l5、心理护理、心理护理l6、健康教育、健康教育介绍麻醉方法和手术方法及过程介绍麻醉方法和手术方法及过程指导病人控制情绪，保持心情愉快指导病人控制情绪，保持心情愉快讲解有关术后并发症的表现及预防方法讲解有关术后并发症的表现及预防方法鼓励病人尽可能做到生活自理鼓励病人尽可能做到生活自理现在学习的是第17页，共90页第二节第二节 局部麻醉及护理局部麻醉及护理l局部麻醉局部麻醉Localanesthesia：是应用局是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。传导而产生麻醉作用，简称局麻。l方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。l广义广义的局麻包括椎管内麻醉。的局麻包括椎管内麻醉。现在学习的是第18页，共90页一、常用局麻药一、常用局麻药l根据化学结构不同：根据化学结构不同：酯类酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等可卡因等 酰胺类酰胺类：如利多卡因如利多卡因、布比卡因、依替、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因卡因、罗哌卡因等。等。l根据局麻药作用维持时间：根据局麻药作用维持时间：短效局麻药：普鲁卡因短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因现在学习的是第19页，共90页二、局部麻醉方法二、局部麻醉方法 v表面麻醉表面麻醉(粘膜下神经末稍粘膜下神经末稍)v局部浸润麻醉局部浸润麻醉(手术野神经末稍手术野神经末稍)v区域阻滞区域阻滞(手术野周边神经末稍手术野周边神经末稍)v神经干神经干(丛，节丛，节)阻滞阻滞现在学习的是第20页，共90页l将穿透力强的局麻药施用于将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。生粘膜麻醉。l用于眼、鼻、口腔、咽喉、用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。滴、涂敷、喷雾、灌注等。l常用常用0.50.51 1丁卡因，一次限丁卡因，一次限量量4040毫克，毫克，2 2利多卡因，一利多卡因，一次限量次限量200200毫克。毫克。表面麻醉表面麻醉现在学习的是第21页，共90页局部浸润麻醉局部浸润麻醉 l将局部麻药注射于将局部麻药注射于手术区的组织内手术区的组织内，使神经，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。l常用常用0.51普鲁卡因，一次极量普鲁卡因，一次极量1 1克。注克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml),),可延缓药可延缓药液吸收，延长作用时间。液吸收，延长作用时间。l一针技术一针技术现在学习的是第22页，共90页一针技术一针技术l方法是先在皮肤切口一端方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即有痛感，此即一针技术一针技术(图图)。l然后分层注射，即由皮丘然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。扩大浸润范围。0.5%Procaine0.25%Lidocaine现在学习的是第23页，共90页区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 l采用局部浸润的方法，将局采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉(图图)。l常用于囊肿切除，肿块活组常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩区的局部解剖因注药难以辩认。认。现在学习的是第24页，共90页神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 l将局麻药注射到神经或神经干的将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。配区域产生麻醉作用。l颈丛阻滞颈丛阻滞l臂丛阻滞臂丛阻滞l肋间神经阻滞肋间神经阻滞现在学习的是第25页，共90页常用局麻药常用局麻药 浓度剂量浓度剂量普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 麻醉种类麻醉种类常用浓度常用浓度一次量一次量mg常用浓度常用浓度一次量一次量mg常用浓度常用浓度一次量一次量mg表面麻醉表面麻醉12204024200浸润麻醉浸润麻醉0.251%10000.050.1%1000.250.5%400500脊椎麻醉脊椎麻醉56%1201501%加加GS10155%加加GS120硬膜外硬膜外23%8000.250.3%759012400500臂丛麻醉臂丛麻醉1.52%8000.20.3%75901.52400500现在学习的是第26页，共90页局麻药的不良反应及护理局麻药的不良反应及护理 l1 1、毒毒性性反反应应 指指单单位位时时间间内内血血液液中中局局麻麻药药浓浓度度超过超过了机体的耐力而引起的中毒症状。了机体的耐力而引起的中毒症状。l2 2、过敏反应（变态反应）：、过敏反应（变态反应）：与用药量与用药量无关无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。多。l表现：表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等压等l预防：预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达用药前做过敏试验，但假阳性率达40%现在学习的是第27页，共90页中毒反应的常见原因中毒反应的常见原因l一次大剂量应用一次大剂量应用l局麻药误入血管局麻药误入血管l作用部位血管丰富，未酌情减量，作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素或局麻药未加肾上腺素l病人体质弱，病情严重病人体质弱，病情严重现在学习的是第28页，共90页局麻药中毒反应表现局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制中枢神经及循环系统先兴奋后抑制l轻度轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状安、定向障碍等症状l中度中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤神志丧失、面部及四肢肌肉震颤l重度重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧氧现在学习的是第29页，共90页中毒反应的治疗措施中毒反应的治疗措施l立即停药立即停药l镇静抗惊厥镇静抗惊厥：静注安定：静注安定0.1-0.2mg/kg或或2.5硫喷妥钠硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。，或速效肌松药。l呼吸支持呼吸支持：如人工呼吸、给氧：如人工呼吸、给氧l循环支持循环支持：升压药，心跳停止应复苏：升压药，心跳停止应复苏现在学习的是第30页，共90页中毒反应的预防措施中毒反应的预防措施4严格掌握剂量严格掌握剂量4麻醉前用适量镇静药麻醉前用适量镇静药4局麻药加肾上腺素局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml)4注药时反复回抽注药时反复回抽现在学习的是第31页，共90页三、椎管内麻醉三、椎管内麻醉n将局麻药注入到椎管内，将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经阻滞脊神经的的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。现在学习的是第32页，共90页椎管内麻醉椎管内麻醉n分类分类:1硬膜外麻醉硬膜外麻醉1蛛网膜下腔麻醉（腰麻）蛛网膜下腔麻醉（腰麻）1腰麻腰麻-硬膜外腔联合阻滞。硬膜外腔联合阻滞。现在学习的是第33页，共90页S4L3T5C3解剖基础解剖基础成人脊髓终止于成人脊髓终止于L L1 1下缘或下缘或L L2 2上缘上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L L3 3以下以下现在学习的是第34页，共90页现在学习的是第35页，共90页解剖层次：解剖层次：l皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、带、硬膜外腔硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔蛛网膜下腔。现在学习的是第36页，共90页1 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉l将局部麻醉药注入蛛网将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称醉，简称脊椎麻醉或腰脊椎麻醉或腰麻麻(图图)。l如取坐位穿刺，将重比如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第下腔，仅阻滞第3 3、4 4、5 5骶神经，即麻醉范围骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉鞍区麻醉，简称鞍麻。，简称鞍麻。现在学习的是第37页，共90页腰麻分类腰麻分类n给药方式：单次或连续性椎管内麻醉给药方式：单次或连续性椎管内麻醉l麻醉平面：麻醉平面：高平面：高平面：T2-4，适用于腹部手术，但可对，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。中平面：中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和下腹，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。低平面：低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，适以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。用于盆腔及下肢手术。l局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重现在学习的是第38页，共90页常用麻醉药常用麻醉药药药 物物浓浓 度度作用时间作用时间起效时间起效时间利多卡因利多卡因1.5%2%11.5h58min丁卡因丁卡因0.25%0.33%1.52h1020min布比卡因布比卡因0.5%0.75%23h710min现在学习的是第39页，共90页穿刺步骤穿刺步骤 l常常取取侧侧卧卧位位，背背部部与与手手术术台台的的边边缘缘平平齐齐，低低头头、弓弓腰腰、抱抱膝膝，脊脊椎椎尽尽量量弯弯曲曲，使使腰腰椎棘突间隙加宽。椎棘突间隙加宽。l穿穿刺刺点点宜宜选选择择在在L3-4L3-4或或4-54-5间间隙隙(图图)。两两侧侧髂髂嵴嵴间间的的连连线线通通过过L4L4棘棘突突或或L3-4L3-4间间隙隙，以以此作为定位基准。此作为定位基准。腰椎间隙定位图。腰椎间隙定位图。现在学习的是第40页，共90页 l消毒铺巾，在穿刺点用消毒铺巾，在穿刺点用0.5-10.5-1普普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针(22-26G)(22-26G)，正中进行穿刺时，腰，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带间韧带、黄韧带而进入而进入硬膜外腔硬膜外腔，再向前推进，刺破再向前推进，刺破硬脊膜硬脊膜和和蛛蛛网膜网膜就进入就进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔。l穿过穿过黄韧带黄韧带和和硬脊膜硬脊膜时常有明显时常有明显的突破感。的突破感。l拔出针芯有脑脊液流出便可注入拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药局麻药(图图)。l常常用用重重比比重重溶溶液液。如如:6:6普普鲁鲁卡卡因因含含糖糖溶溶液液(普普鲁鲁卡卡因因150150毫毫克克0.10.1肾肾上上腺腺素素0.20.2毫毫升升5 5葡葡萄萄糖糖2.32.3毫毫升升。11丁丁卡卡因因、1010葡葡萄萄糖糖、3 3麻麻黄黄碱碱各各1 1毫毫升升混混合合液液。0.750.75布布比比卡因卡因(含糖含糖)脊椎穿刺进针过程脊椎穿刺进针过程现在学习的是第41页，共90页现在学习的是第42页，共90页腰麻的腰麻的适应证适应证和禁忌证和禁忌证 l适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。l禁用禁用:中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。穿刺穿刺部位感染或脊柱畸形。部位感染或脊柱畸形。心血管功能不全，心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。冠心病等。腹水或腹腔内巨大肿瘤。腹水或腹腔内巨大肿瘤。凝血机能障碍。凝血机能障碍。现在学习的是第43页，共90页腰麻并发症腰麻并发症 l血血压压下下降降 交交感感神神经经被被阻阻滞滞。可可肌肌注注麻麻黄黄碱碱30mg30mg，加加快快输输液液。因因牵牵拉拉内内脏脏而而引引起起的的应应暂暂停停手手术术。迷迷走走兴兴奋奋，心动过缓可静注阿托品心动过缓可静注阿托品0.5mg0.5mg。l呼吸抑制呼吸抑制 腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。l头头痛痛 腰腰穿穿后后脑脑脊脊液液流流失失，颅颅内内压压下下降降，颅颅内内血血管管扩扩张张而而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。l预预防防：应应采采用用26G26G细细腰腰穿穿针针，避避免免多多次次穿穿刺刺，术术中中及及术术后应应注意补液，防止脱水。后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧去枕平卧12小时小时。l治治疗疗:卧卧床床休休息息，输输液液、对对症症，必必要要时时用用生生理理盐盐水水(或或右右旋旋糖糖酐酐)作硬膜外腔填充。作硬膜外腔填充。现在学习的是第44页，共90页l恶心呕吐恶心呕吐 低血压、迷走神经功能亢进、手术牵低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。拉内脏等因素所致。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症处理。处理。l尿潴留尿潴留 骶骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。习惯床上排尿等原因所致。预防：指导病人练习床上排尿。预防：指导病人练习床上排尿。护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。腰麻并发症腰麻并发症 现在学习的是第45页，共90页2、硬脊膜外腔阻滞麻醉、硬脊膜外腔阻滞麻醉l将将局局麻麻药药注注入入硬硬脊脊膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经经根根，使使躯躯干干的的某某一一节节段段产产生生麻麻醉醉作作用用，称称硬硬脊脊膜膜外外腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，简简称称硬硬膜膜外外阻滞阻滞或或硬膜外麻醉硬膜外麻醉(图图)。l若若将将局局麻麻药药从从骶骶裂裂孔孔注注入入骶骶管管，则则称称骶骶管管阻阻滞滞或骶管麻醉。或骶管麻醉。l硬硬膜膜外外阻阻滞滞有有单单次次法法和和连续法两种。连续法两种。(图图)。硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况持续硬膜外麻醉情况 现在学习的是第46页，共90页现在学习的是第47页，共90页穿刺方法穿刺方法 l有有直入法直入法与与侧入法侧入法两种。两种。l腰腰部部穿穿刺刺时时，针针尖尖抵抵黄黄韧韧带带时时均均有有一一种种坚坚实实感感，阻阻力力增增加加，突突破破黄黄韧带后便有韧带后便有落空感落空感。l确确定定针针尖尖已已在在硬硬膜膜外外腔腔，然然后后在在针针管管内内插插入入硬硬膜膜外外导导管管(图图)，拔拔针针后后导导管管应应留留置置23厘厘米米于于硬硬膜膜外外腔腔内内。先先经经导导管管注注射射试试验验剂剂量量(如如利利多多卡卡因因3-5ml)，试试验验剂剂量量指指相相当当于于一一次次腰腰麻麻的的剂剂量量，5分分钟钟后后再再注注入入维持量维持量。现在学习的是第48页，共90页黄韧带的弹性感黄韧带的弹性感穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。现在学习的是第49页，共90页生理变化生理变化 l硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。肪组织，以及丰富的静脉丛。l因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。l局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛逐渐逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。现在学习的是第50页，共90页适应证和禁忌证适应证和禁忌证 l凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢手临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢手术。术。l禁忌证与腰麻相同。禁忌证与腰麻相同。现在学习的是第51页，共90页影响硬膜外阻滞的因素影响硬膜外阻滞的因素l药物容量和注药速度药物容量和注药速度l导管位置和方向导管位置和方向l妊娠妊娠l低凝状态低凝状态现在学习的是第52页，共90页硬膜外麻并发症硬膜外麻并发症j最严重最严重:全脊髓麻醉。全脊髓麻醉。系系穿穿刺刺时时针针或或导导管管误误入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔未未发发现现，局局麻麻药药超超量量引起。引起。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。预预防防：注注药药前前先先回回抽抽、先先注注试试验验剂剂量量（3-53-5ml)ml)并并观观察察5-105-10分钟可预防。分钟可预防。j穿刺针或导管误入血管穿刺针或导管误入血管j导管折断导管折断j局麻药毒性反应、恶心、呕吐局麻药毒性反应、恶心、呕吐j神神经经损损伤伤(截截瘫瘫)、硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜外外感感染染、脊脊髓髓前前动动脉脉综合征综合征。现在学习的是第53页，共90页椎管内麻醉护理措施椎管内麻醉护理措施l严密观察病情严密观察病情:腰麻患者应去枕平卧腰麻患者应去枕平卧12小时，防止脑脊液小时，防止脑脊液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位6小时。测血压、小时。测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴留。留。l维持呼吸功能维持呼吸功能:吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。偏一侧，必要时气管插管吸引。l维持循环功能维持循环功能:监测循环功能和血液动力学，如血压下降、监测循环功能和血液动力学，如血压下降、CVP下降应当扩容。下降应当扩容。ECG、尿量监测。、尿量监测。l防治腰麻后头痛防治腰麻后头痛:预防应采用预防应采用26G26G细腰穿针，避免多次细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗:去枕平去枕平卧卧12小时小时，输液、对症，必要时用生理盐水，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐或右旋糖酐)作硬膜外腔填充作硬膜外腔填充。l对症处理对症处理:尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。现在学习的是第54页，共90页第三节第三节 全身麻醉及护理全身麻醉及护理l概念概念l常用全麻药常用全麻药l全麻实施方法全麻实施方法l全麻常见并发症的防治全麻常见并发症的防治现在学习的是第55页，共90页一、概念一、概念l全身麻醉全身麻醉Generalanesthesia：麻醉药物经呼麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，抑抑制中枢神经系统制中枢神经系统，使病人神志、全身的痛觉，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。l方法方法：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、直直肠灌注麻醉肠灌注麻醉现在学习的是第56页，共90页二、常用全麻药二、常用全麻药l1、吸入麻醉药、吸入麻醉药：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，N2O）等）等l2、静脉麻醉药、静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等钠、异丙酚等l3、肌松药、肌松药：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等l4、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药：地西泮、咪唑安定、苯巴：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等现在学习的是第57页，共90页1、吸入麻醉药、吸入麻醉药药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用氟氟烷烷麻醉性能强，对呼吸道麻醉性能强，对呼吸道无刺激性，术后恶心呕无刺激性，术后恶心呕吐发生率低、降低心肌吐发生率低、降低心肌氧耗量氧耗量安全范围小，肌安全范围小，肌松作用不充分，松作用不充分，可致肝损害，易可致肝损害，易引起心律失常引起心律失常可用于冠心病可用于冠心病病人的麻醉诱病人的麻醉诱导和维持。国导和维持。国内应用少。内应用少。恩恩氟氟烷烷不刺激气道，不引起唾不刺激气道，不引起唾液和气道分泌物的增加，液和气道分泌物的增加，肌松效果好，降低眼内肌松效果好，降低眼内压压心肌抑制，呼吸心肌抑制，呼吸抑制，抑制，麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。适用于眼持。适用于眼内手术。内手术。异异氟氟烷烷肌松良好，麻醉诱导及肌松良好，麻醉诱导及苏醒快苏醒快(10-15)，循环，循环稳定，扩张支气管稳定，扩张支气管易引起呛咳和屏易引起呛咳和屏气。气。麻醉诱导和维麻醉诱导和维持。持。现在学习的是第58页，共90页1、吸入麻醉药、吸入麻醉药药药物物优点优点缺点缺点临床应用临床应用七七氟氟烷烷诱导迅速，对呼吸诱导迅速，对呼吸道无刺激性，舒张道无刺激性，舒张气管平滑肌，苏醒气管平滑肌，苏醒快快(10)遇碱石灰产生的遇碱石灰产生的分解产物对机体分解产物对机体有毒性有毒性麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。可用于哮喘患者。可用于哮喘患者。地地氟氟烷烷增强肌松药的药效，增强肌松药的药效，毒性低，麻醉诱导毒性低，麻醉诱导和苏醒迅速，对循和苏醒迅速，对循环功能影响小环功能影响小沸点低，需用特沸点低，需用特殊的蒸发器，麻殊的蒸发器，麻醉性能较低，价醉性能较低，价格昂贵。格昂贵。麻醉诱导和维持。麻醉诱导和维持。对心脏手术或心对心脏手术或心脏病人行非心脏脏病人行非心脏手术的麻醉有利。手术的麻醉有利。氧氧化化亚亚氮氮对呼吸道无刺激性，对呼吸道无刺激性，镇痛作用强，镇痛作用强，麻醉效能低，浓麻醉效能低，浓度过高时产生低度过高时产生低氧血症，需与氧氧血症，需与氧气同时吸入气同时吸入牙科及产科镇痛。牙科及产科镇痛。现在学习的是第59页，共90页吸入麻醉药吸入麻醉药 l吸吸入入麻麻醉醉药药的的麻麻醉醉强强度度：氟氟烷烷异异氟氟烷烷恩恩氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。l吸入麻醉药的毒性吸入麻醉药的毒性由高由高低：氟烷、恩氟烷、低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。现在学习的是第60页，共90页2、静脉麻醉药、静脉麻醉药药物种类药物种类 麻醉作用麻醉作用iv起效起效时间时间维持时间维持时间不良反应不良反应硫喷妥钠硫喷妥钠 镇静、催眠。麻醉镇静、催眠。麻醉诱导。诱导。20秒秒1520分钟分钟 喉痉挛、支喉痉挛、支气管痉挛气管痉挛氯胺酮氯胺酮镇痛、分离性麻醉。镇痛、分离性麻醉。全麻诱导、维持，全麻诱导、维持，小手术。小手术。30-60秒秒 1520分钟分钟 颅压、眼压颅压、眼压，幻觉、，幻觉、噩梦噩梦异丙酚异丙酚镇静、催眠，轻微镇静、催眠，轻微镇痛。全麻诱导，镇痛。全麻诱导，门诊小手术。门诊小手术。30-40秒秒 3-10分钟分钟血压血压心率心率羟丁酸钠羟丁酸钠 镇静、催眠。全麻镇静、催眠。全麻诱导、维持。诱导、维持。5-10分分钟钟4560分钟分钟 呼吸道分泌呼吸道分泌物增多物增多现在学习的是第61页，共90页3 3、肌松药、肌松药l去极化肌松药：去极化肌松药：琥珀胆碱。起效快，肌琥珀胆碱。起效快，肌松完全且短暂，主要用于全麻时的气管松完全且短暂，主要用于全麻时的气管插管。插管。l非去极化肌松药：非去极化肌松药：筒箭毒碱、泮库溴铵、筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。主维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。主要用于术中维持肌肉松弛，也可用于全要用于术中维持肌肉松弛，也可用于全麻气管内插管。麻气管内插管。现在学习的是第62页，共90页4、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药l目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引起的不良反射。起的不良反射。l用药时间：术前用药时间：术前3060分钟或术中。分钟或术中。l常用药物：见表。常用药物：见表。现在学习的是第63页，共90页麻醉辅助用药麻醉辅助用药药物药物类型类型作用作用药名药名安定安定镇静药镇静药镇静、催眠、抗焦虑、抗镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥惊厥地西泮地西泮咪达唑仑咪达唑仑催眠药催眠药镇静、催眠、抗惊厥镇静、催眠、抗惊厥苯巴比妥苯巴比妥司可巴比妥司可巴比妥镇痛药镇痛药镇痛、镇静镇痛、镇静神经安定镇痛剂神经安定镇痛剂吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼/氟哌啶氟哌啶抗胆抗胆碱药碱药抑制腺体分泌、解除平滑抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌痉挛和迷走神经兴奋阿托品阿托品东莨菪碱东莨菪碱现在学习的是第64页，共90页三、全麻的实施方法三、全麻的实施方法l1、全麻的诱导、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。：病人从清醒转入麻醉状态的过程。吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法静脉诱导法l2、全麻的维持、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。官功能正常。吸入麻醉药维持：吸入麻醉药维持：N2O-O2-挥发性麻醉药合用挥发性麻醉药合用静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术不佳，仅用于全麻诱导或短小手术全身复合麻醉：全身复合麻醉：u全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药药u静吸复合麻醉：静麻静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药间断吸入挥发性麻醉药l3、麻醉复苏、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。：病人由麻醉状态转入清醒的过程。现在学习的是第65页，共90页开放滴醚示意图开放滴醚示意图 现在学习的是第66页，共90页现在学习的是第67页，共90页吸入麻醉的实施吸入麻醉的实施l诱导诱导:病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。l维持维持:经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。肌松药。l深度判断深度判断:以感觉、运动