宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理课件.ppt

关于宫颈锥切术后切关于宫颈锥切术后切缘阳性的临床处缘阳性的临床处理理现在学习的是第1页，共53页9/27/2022人乳头状病毒（人乳头状病毒（HPV)HPV)现在学习的是第2页，共53页9/27/2022宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)CIN)现在学习的是第3页，共53页9/27/2022前言前言现在学习的是第4页，共53页9/27/2022宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术(包括冷刀锥切和包括冷刀锥切和LEEP)LEEP)与宫颈活检术相比具有以下优势：与宫颈活检术相比具有以下优势：1 1 较全面地诊断，较全面地诊断，360360度活检，包括宫颈外方及颈管内组织度活检，包括宫颈外方及颈管内组织2 2 切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除3 3 保留子宫保留子宫现在学习的是第5页，共53页9/27/2022宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈环形电切（）宫颈环形电切（）优势：操作简单易于掌握，损伤小、手术时间短优势：操作简单易于掌握，损伤小、手术时间短 诊断和治疗一次进行，年轻医师既可实施。诊断和治疗一次进行，年轻医师既可实施。缺点：但由于烧缺点：但由于烧 灼及热损失可影响病例边灼及热损失可影响病例边 缘的病理诊缘的病理诊 断断冷刀锥切（冷刀锥切（CKCCKC）优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全 不影响病理结果的最佳诊断与治疗方法。不影响病理结果的最佳诊断与治疗方法。缺点：缺点：CKCCKC往往切除范围较大，易出血往往切除范围较大，易出血 需要具有一定临床经验大夫实施需要具有一定临床经验大夫实施 现在学习的是第6页，共53页9/27/2022C I N C I N 的处理原则的处理原则现在学习的是第7页，共53页9/27/2022现在学习的是第8页，共53页9/27/2022宫颈锥切术方法宫颈锥切术方法锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌因素比较敏感，易受影响而发生恶皮细胞在化生过程中，对致癌因素比较敏感，易受影响而发生恶变。变。为防止病变残留，应选择适当的锥切范围，切除宽度应在病灶外为防止病变残留，应选择适当的锥切范围，切除宽度应在病灶外0.5cm0.5cm1.0cm1.0cm，锥体高度进入颈管，锥体高度进入颈管2.02.02.5cm2.5cm，要将鳞柱交，要将鳞柱交界同时切除。界同时切除。现在学习的是第9页，共53页宫颈锥切术宫颈锥切术目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的个难题。个难题。文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。现在学习的是第10页，共53页9/27/2022宫颈锥切术宫颈锥切术CINCIN，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展沿宫颈和阴道垂直发展即使切缘阴性，在随后切除的子宫标本中即使切缘阴性，在随后切除的子宫标本中2 21010仍可有病仍可有病变存在。变存在。碘试验、醋酸试验及阴道镜等有助于判断宫颈表面病变及其范碘试验、醋酸试验及阴道镜等有助于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况围，但无法了解颈管内情况锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免免现在学习的是第11页，共53页9/27/2022切缘阳性的定义切缘阳性的定义宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离1 mm1 mm”定义为定义为切缘阳性。切缘阳性。标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。现在学习的是第12页，共53页9/27/2022一、切缘阳性的临床意义一、切缘阳性的临床意义现在学习的是第13页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后有关。有关。ReichReich等对等对390390例因宫颈例因宫颈CINl CINl 行冷刀锥切患者平均随诊行冷刀锥切患者平均随诊3939年显年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者(52(52VS 17VS 17)，应重，应重视视内切缘阳性内切缘阳性切缘阳性与病变残存、复发、持续或进展的关系尚不一致，切缘阳性与病变残存、复发、持续或进展的关系尚不一致，部分学者认为切缘受累是病变持续或复发的预测因素部分学者认为切缘受累是病变持续或复发的预测因素现在学习的是第14页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素GhaemGhaemMaghamiMaghami等对全世界等对全世界1966-2007 1966-2007 年间的年间的6666个研究结果个研究结果进行荟萃分析，宫颈锥切术进行荟萃分析，宫颈锥切术35 109 35 109 例，例，80918091例切缘例切缘（+），阳性，阳性率率17179 9。阴性率。阴性率2 25 5，切缘，切缘 阳性者术后再发生宫颈病变的阳性者术后再发生宫颈病变的相对危险度是切缘阴相对危险度是切缘阴 性妇女的性妇女的5 54747倍，发生倍，发生CIN IICIN II及以上病变及以上病变的相对危的相对危 险度为险度为6 60909。GhaemGhaemmaghami Smaghami S，Sagi SSagi S，Majeed GMajeed G，et a1et a1Incomplete excision of cervical Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failureintraepithelial neoplasia and risk treatment failure：a meta-analysisJa meta-analysisJLancet OncolLancet Oncol，20072007，8(1 1)8(1 1)：985985993993现在学习的是第15页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素AlonsoAlonso对对 CIN-CIN-的患者行宫颈锥切术后随访，的患者行宫颈锥切术后随访，边缘边缘（+）阳）阳性性的病灶残留或复发率的病灶残留或复发率36.436.4%。而切缘阴性。而切缘阴性 （-）的对应值为的对应值为11.9%11.9%，（，（P0.001)P0.001)。何善阳等发现切缘阳性患者病变残留或复发率（何善阳等发现切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%40.0%）而切缘阴）而切缘阴性患者为性患者为13.0%13.0%。复习文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。切缘阳复习文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。切缘阳性者性者6060一一8282有残存病灶，而切缘阴性者仅有残存病灶，而切缘阴性者仅8 8一一2424何善阳等，中国肿瘤临床何善阳等，中国肿瘤临床20112011年第年第3838卷第卷第1515期期现在学习的是第16页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素宫颈病变程度宫颈病变程度：切缘阳性者病变残留率与病变的严重程度相关，：切缘阳性者病变残留率与病变的严重程度相关，CINllICINllI为为1919，早浸癌为，早浸癌为53536 6，差异有统计学意义，病变重，差异有统计学意义，病变重，残留率高。残留率高。宫颈宫颈HSILHSIL后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈癌，癌，HSILHSIL经手术治疗后病变残余率或复发率高达经手术治疗后病变残余率或复发率高达5%5%25%25%，宫颈癌的发生率较正常人群高，宫颈癌的发生率较正常人群高5 5倍之多倍之多 颈管切缘阳性：颈管切缘阳性：当颈管切缘阳性时病变残留率可达当颈管切缘阳性时病变残留率可达53531 1，单纯宫，单纯宫颈切缘阳性者为颈切缘阳性者为11 118 8现在学习的是第17页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素术后持续术后持续HPVHPV感染感染：9090以上的高级别病变伴有高危型以上的高级别病变伴有高危型HPVHPV感染感染锥切可切除病灶而治愈锥切可切除病灶而治愈CINCIN，但不能切除所有感染的上皮而消灭，但不能切除所有感染的上皮而消灭HPVHPV。锥切术后。锥切术后6 6月合并月合并HPVHPV感染有感染有4646一一7373的复发或病灶的复发或病灶残留。如锥切术后残留。如锥切术后HPVHPV阴性，则残留病灶的风险可以忽略阴性，则残留病灶的风险可以忽略年龄因素年龄因素：2525岁患者的岁患者的LSILLSIL行行 锥切术后子宫的残留病变率约锥切术后子宫的残留病变率约2020，4040岁时升至岁时升至3030。2525岁患者的岁患者的HSILHSIL行锥切术后子宫残留病变率约行锥切术后子宫残留病变率约2525，4040岁时升至岁时升至3838；年龄增加，子宫残留病变率约增加；年龄增加，子宫残留病变率约增加现在学习的是第18页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素绝经因素绝经因素：绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造成外观正常假象，影响手术切缘的确定。成外观正常假象，影响手术切缘的确定。现在学习的是第19页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素切缘阴性并不能保证病灶完全切除切缘阴性并不能保证病灶完全切除但至少但至少5050的切缘阳性者在随访中并无病灶的持续存在或复发，的切缘阳性者在随访中并无病灶的持续存在或复发，原因：原因：(1)Leep(1)Leep和激光治疗时产生的热效应和激光治疗时产生的热效应(2)(2)局部损伤后激活免疫杀伤作用局部损伤后激活免疫杀伤作用(3)(3)创伤愈合过程中因为炎症反应而触发的免疫效应创伤愈合过程中因为炎症反应而触发的免疫效应(4)(4)阴道酸性环境有利于宫颈上皮的更新阴道酸性环境有利于宫颈上皮的更新现在学习的是第20页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素评价锥切标本切缘准确性因素：评价锥切标本切缘准确性因素：病理医生的诊断水平病理医生的诊断水平锥切术者的技术锥切术者的技术热损伤掩盖了切缘病灶热损伤掩盖了切缘病灶因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等宫颈锥切术实施的难易程度宫颈锥切术实施的难易程度患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关现在学习的是第21页，共53页二 宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理现在学习的是第22页，共53页9/27/2022切缘阳性的意义及相关因素切缘阳性的意义及相关因素随着随着LEEPLEEP与与CKCCKC的广泛应用，发现部分的广泛应用，发现部分CINCIN术后病理级别升高术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题有关切缘阳性是否需进一步处理，尤其对切缘阳性和有关切缘阳性是否需进一步处理，尤其对切缘阳性和CINCIN及原位癌患者的处理，意见尚不一致。及原位癌患者的处理，意见尚不一致。宫颈切缘状态是判定预宫颈切缘状态是判定预 后的一个重要的因素，同时也是再行处理后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指的指 征。征。美国阴道镜宫颈病理学会美国阴道镜宫颈病理学会(ASCCP)(ASCCP)推荐对阴道镜检查满意的推荐对阴道镜检查满意的CIN IICIN IIIIIIII采用可以保留生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在采用可以保留生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在1 1-25-25之间，之间，复发多在治疗后两年内，复发多在治疗后两年内，CINIIICINIII复发更常见，术后复发更常见，术后2020年仍有年仍有发生浸润性宫颈癌的危险发生浸润性宫颈癌的危险现在学习的是第23页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理综合国内外学者的意见建议，处理原则如下综合国内外学者的意见建议，处理原则如下1 1 知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重要要2 2 根据患者的生育要求、根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他因素，临床年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。处理应个体化。3 3 选择进一步治疗者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与选择进一步治疗者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例可采用子宫全切术。可采用子宫全切术。现在学习的是第24页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理知情告知权衡利弊个体化处理随访条件切缘阳性的处理现在学习的是第25页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理美国阴道镜与宫颈病理协会美国阴道镜与宫颈病理协会(American So-ciety for Colposcopy(American So-ciety for Colposcopy and Cervical Pathologyand Cervical Pathology，ASCCP)ASCCP)指南及美国国立综合癌症网指南及美国国立综合癌症网络络(National Comprehensive Cancer Network(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)NCCN)指南均指南均指指 出：出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括式包括密切随访、再密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除次行宫颈病变诊断性切除 或全子宫切除或全子宫切除现在学习的是第26页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理随访随访随访：随访：CINCIN患者保留子宫后，即使严密随患者保留子宫后，即使严密随 访，宫颈浸润癌的风访，宫颈浸润癌的风险仍是正常人群的险仍是正常人群的5 5 倍倍BekkersBekkers报道切缘阳性者报道切缘阳性者6060一一8282有残存病灶，而切缘阴性有残存病灶，而切缘阴性者仅者仅8 8一一2424何善对何善对118118例例CINCIN宫颈锥切后患者随访宫颈锥切后患者随访2 2年发现，病变残余率年发现，病变残余率和复和复 发率为发率为15.2%15.2%。切缘。切缘 阳性患者病变残留或复发率阳性患者病变残留或复发率（40.0%40.0%）较阴性患者发）较阴性患者发 生率生率13.0%13.0%（14/10814/108）明显升高，）明显升高，切缘阳性患者术后必须密切随访切缘阳性患者术后必须密切随访 中国肿瘤临床中国肿瘤临床 20112011年第年第3838卷第卷第1515期期现在学习的是第27页，共53页9/27/2022 锥切术后切缘阳性锥切术后切缘阳性随访随访美国阴道镜和美国阴道镜和 宫颈病理学协会（宫颈病理学协会（ASCCPASCCP）对宫颈病变锥切术后建）对宫颈病变锥切术后建议每隔议每隔3 36 6 个月进行阴道镜和细胞学检查随访达个月进行阴道镜和细胞学检查随访达5 5年，以防病变年，以防病变 残余或复发残余或复发现在学习的是第28页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理随访随访锥切术后第一年的复发率最高，锥切术后第一年的复发率最高，7070的复发出现在术后的两的复发出现在术后的两年内。年内。复发能持续至术后的复发能持续至术后的5 5年，年，5 5年后复发率较低。年后复发率较低。因此，无论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均建议严密随诊因此，无论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均建议严密随诊5 5年以上。年以上。现在学习的是第29页，共53页9/27/2022锥切术后随访锥切术后随访现在学习的是第30页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理HPVHPV检测检测HR-HPVHR-HPV检测检测：是诊断宫颈：是诊断宫颈HSILHSIL锥切术后锥切术后 病变残留或复发重要的病变残留或复发重要的早期敏感指标。高危型早期敏感指标。高危型HPVHPV的持续感染是的持续感染是CINCIN和宫颈癌发生的必和宫颈癌发生的必要因素，要因素，9999的患者可检测到一种或多种的患者可检测到一种或多种HRHRHPVHPV的感染，的感染，术后术后6 6个月个月HR-HPVHR-HPV仍（仍（+），其病），其病 变残余或复发性极大，需密切监变残余或复发性极大，需密切监测。测。CINCIN锥切前病毒负荷量高，预示着术后锥切前病毒负荷量高，预示着术后CINCIN的残留复发可能。的残留复发可能。HPVHPV负荷量高则复发风险随之增高。可以采取负荷量高则复发风险随之增高。可以采取HPVHPV分型与分型与HC2HC2联联合检测合检测现在学习的是第31页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理TCTTCT：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行TCTTCT时应在注时应在注重对颈管的搔刮，及时发现异常细胞重对颈管的搔刮，及时发现异常细胞TCTTCT对宫颈锥切术后患者随访发现，其诊断病变残留或复发具对宫颈锥切术后患者随访发现，其诊断病变残留或复发具有较高的特异度和阳性预测价值有较高的特异度和阳性预测价值TCTTCT有一定漏诊率有一定漏诊率（假阴性率）达（假阴性率）达22.2%22.2%，与取样、制片技术本，与取样、制片技术本身的内在缺陷有关，取样过少，深度不够等身的内在缺陷有关，取样过少，深度不够等现在学习的是第32页，共53页9/27/2022宫颈活检与阴道镜宫颈活检与阴道镜：对于：对于TCTTCT异常及异常及HPVHPV持续阳性者，及时行阴持续阳性者，及时行阴道镜检查及活检道镜检查及活检.及时发现宫颈病变及时发现宫颈病变注意注意：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及EECEEC检测检测现在学习的是第33页，共53页9/27/2022CINCIN的处理的处理现在学习的是第34页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理再次宫颈锥切术据报道有据报道有22.0%22.0%28.9%28.9%的患者在随访中病变持续存在或的患者在随访中病变持续存在或复发或进展为浸润性宫颈癌。复发或进展为浸润性宫颈癌。在病灶切净的患者中，约在病灶切净的患者中，约3%3%在随访中发现高级别宫颈病变的复在随访中发现高级别宫颈病变的复发或进展为浸润性宫颈癌。发或进展为浸润性宫颈癌。初次锥切后切缘阳性的患者和随访中发现复发的患者可行再次初次锥切后切缘阳性的患者和随访中发现复发的患者可行再次手术治疗。手术治疗。现在学习的是第35页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理再次宫颈锥切术年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切理由：理由：明确有无明确有无 病变残留病变残留去除大多数患者的残留病变，去除大多数患者的残留病变，保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗 方案。方案。现在学习的是第36页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理再次宫颈锥切术满足以下条满足以下条 件的患者可行件的患者可行再次锥切术再次锥切术：1 1 宫颈初次锥切后宫颈初次锥切后 切缘阳性或术后复发的患者切缘阳性或术后复发的患者2 2 患者年龄较轻，患者年龄较轻，有保留子宫的意愿和有保留子宫的意愿和(或或)生育的要求，对生育的要求，对 宫宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按定颈上皮内瘤变有一定认识，能按定 期随访。期随访。3 3 宫颈病变期别在宫颈病变期别在 CIN1 I a1CIN1 I a1期患者期患者4 4 随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗治疗现在学习的是第37页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理再次宫颈锥切术再次锥切注意事项：1短 期内行第二次宫颈手术，感染的危险 性增高，术后发烧常见，加强患者健康卫生教育。2锥切后切除宫颈组织过多，致宫颈机能不全，造成不良妊娠结 局，如早产、胎膜早破等，术前充分告知3 锥切可致宫颈粘连，经血不畅，闭经4由于宫颈组织少，增加手术难度，术中出血及术后出血5再次锥切后仍然存在切缘阳性、病灶残留或病变复发6再次锥切术后患者继续密切随访现在学习的是第38页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理子宫全切术子宫全切术对绝经后妇女对绝经后妇女年龄较大，无生育年龄较大，无生育 要求，希望切除子宫患者要求，希望切除子宫患者无随访条件或不愿定期随访的患者、无随访条件或不愿定期随访的患者、对上皮内瘤变对上皮内瘤变过度忧虑的患者过度忧虑的患者残留宫颈组残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难的患者。织过少、实施再次锥切困难的患者。现在学习的是第39页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理子宫全切术子宫全切术子宫切除为根治性治疗方法，是目前治疗初次手术失败子宫切除为根治性治疗方法，是目前治疗初次手术失败(切缘阳性切缘阳性)或复发患者的主要手段，但患者丧失生育能力或复发患者的主要手段，但患者丧失生育能力适应症适应症1 1 锥切切缘为锥切切缘为CINCIN者，不易行再次宫颈切除术的病例者，不易行再次宫颈切除术的病例2 2 有其他手术指征或无生育要求的病人可施行子宫切除术有其他手术指征或无生育要求的病人可施行子宫切除术3 3 对绝经后妇女对绝经后妇女4 4 年龄较大，无生育年龄较大，无生育 要求，希望切除子宫患者要求，希望切除子宫患者5 5 无随访条件或不愿定期随访、无随访条件或不愿定期随访、对宫颈病变过度忧虑者对宫颈病变过度忧虑者6 6 残留宫颈组残留宫颈组 织过少、实施再次锥切困难的患者。织过少、实施再次锥切困难的患者。现在学习的是第40页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理不补充手术不补充手术有作者认为切缘有作者认为切缘CINCIN病灶可自行消退，主张密切随诊，无需病灶可自行消退，主张密切随诊，无需再次手术再次手术对切缘为对切缘为 CINCIN、CIN ICIN I的患者多数作者认为可通过细胞学阴道的患者多数作者认为可通过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术。镜随访进行病情监测，无需补充手术。对切缘对切缘CINCIN且强烈要求生育者可不补充手术，但需密切随且强烈要求生育者可不补充手术，但需密切随访，随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再访，随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。次手术治疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。刘燕等刘燕等 实用妇产科杂志实用妇产科杂志20082008年年4 4月第月第2424卷第卷第4 4现在学习的是第41页，共53页 !切缘阳性的处理切缘阳性的处理高级别病变及微小浸润癌高级别病变及微小浸润癌有报道有报道CINCIN和和MICMIC患者锥切后接受全子宫切除或重复锥切中，患者锥切后接受全子宫切除或重复锥切中，有有38383 357571 1的宫颈残余病灶的宫颈残余病灶谭先杰在谭先杰在105105例锥切后例锥切后3 3个月内接受后续手术的个月内接受后续手术的CINCIN和和MICMIC患者中，患者中，有有50505 5的残余宫颈中存在病变的残余宫颈中存在病变高级别宫颈病变尤其是高级别宫颈病变尤其是MICMIC锥切术后宫颈残余病变发生率更锥切术后宫颈残余病变发生率更高高现在学习的是第42页，共53页9/27/2022切缘阳性的处理切缘阳性的处理微小浸润癌微小浸润癌切缘阳性的微小浸润癌切缘阳性的微小浸润癌：应行再锥切评估疾病严重程度来指导：应行再锥切评估疾病严重程度来指导下一步治疗。尤其对有保留子宫要求的患者。下一步治疗。尤其对有保留子宫要求的患者。微小浸润微小浸润 癌切缘无生育要求可直接行单纯癌切缘无生育要求可直接行单纯 全子宫切除全子宫切除对于对于HPVHPV阳性，高负荷量，切缘阳性的微小侵润癌亦可按宫阳性，高负荷量，切缘阳性的微小侵润癌亦可按宫颈癌颈癌I BI B期处理，伴阴道上皮内瘤样病期处理，伴阴道上皮内瘤样病 变者应切除部分阴道。变者应切除部分阴道。锥切病理为浸润癌患者应按浸润锥切病理为浸润癌患者应按浸润 癌规范化治疗。癌规范化治疗。期待大规模的前瞻性研究。期待大规模的前瞻性研究。现在学习的是第43页，共53页谢谢聆听谢谢聆听现在学习的是第44页，共53页9/27/2022现在学习的是第45页，共53页9/27/2022阳性处理阳性处理对此，我们认为对于切缘对此，我们认为对于切缘C C矾矾且强烈且强烈要求生育者可不补充手术，但需密切随访；如随访宫颈要求生育者可不补充手术，但需密切随访；如随访宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。对切缘为疗，以减少复发或进展为宫颈浸润癌。对切缘为c c玳玳、C C矾矾I I的患者多数作者认为可通过细胞学阴道的患者多数作者认为可通过细胞学阴道镜随访进行病情监测，无需补充手术镜随访进行病情监测，无需补充手术现在学习的是第46页，共53页9/27/2022近年来，近年来，HPV-DNAHPV-DNA检测在检测在CINCIN的病情检测中起着愈来愈重要的作的病情检测中起着愈来愈重要的作用。因此，在切缘阳性患者的术后病情检测中结合用。因此，在切缘阳性患者的术后病情检测中结合HPVHPVDNADNA检检测可提高对病灶复发的预警性，为治疗决策提供有价值的参考测可提高对病灶复发的预警性，为治疗决策提供有价值的参考【8 89J9J。3 33 3宫颈宫颈CKCCKC治疗治疗CINCIN后切缘阴性的处理后切缘阴性的处理CKCCKC是治疗是治疗CINCIN的根治性方法。的根治性方法。Milo!jkovicMilo!jkovic等等MJMJ报道报道CKCCKC治疗治疗CINCIN后切缘阴性率可达到后切缘阴性率可达到95959 9，本组中切缘阴性，本组中切缘阴性294294例例(93(930 0)。多数学者主张宫颈。多数学者主张宫颈CKCCKC后切缘后切缘阴性患者可以不再进一步治疗阴性患者可以不再进一步治疗HjHj，。本组中。本组中294294例切缘例切缘阴性患者阴性患者CKCCKC术后随访术后随访l l一一1cr71cr7个月，其中个月，其中288288例例(98(981 1)无复发，无复发，6 6例例(1(19 9)复发。复发病例分别为复发。复发病例分别为c c烈烈22例，例，CINlCINl例，例，C C矾矾I 3I 3例。对于复发病灶的处理，目前尚缺乏统一标准。例。对于复发病灶的处理，目前尚缺乏统一标准。现在学习的是第47页，共53页9/27/2022阳性处理阳性处理，虽，虽LeepLeep切缘阴性，但有上切缘阴性，但有上述病理发现时应提高警惕，密切监测，因为颈管切缘述病理发现时应提高警惕，密切监测，因为颈管切缘阳性者，其颈管深处存在更严重病变的可能性大，而阳性者，其颈管深处存在更严重病变的可能性大，而假腺形成、病灶呈球根形生长、有中心性坏死是残留假腺形成、病灶呈球根形生长、有中心性坏死是残留严重病变和今后复发的病理高危因素，应积极处严重病变和今后复发的病理高危因素，应积极处理理【2I2I。但持不同意见的学者认为，宫颈锥切切缘阳。但持不同意见的学者认为，宫颈锥切切缘阳性不是再次手术的指征，只要能密切随访，切缘阳性性不是再次手术的指征，只要能密切随访，切缘阳性的的CIN 111CIN 111是可以保守治疗的是可以保守治疗的现在学习的是第48页，共53页9/27/202215,1715,17，锥切术后高危，锥切术后高危HPV DNAHPV DNA的持续存在，比细胞学和切缘阳性预测治的持续存在，比细胞学和切缘阳性预测治疗成败的准确性更高，阴性预测值疗成败的准确性更高，阴性预测值100100，阳性预测，阳性预测值值3131，敏感性，敏感性8181，特异性，特异性7272【1414，15,1815,18，尤其，尤其在锥切术后进行巴氏涂片和阴道镜检查困难时更具在锥切术后进行巴氏涂片和阴道镜检查困难时更具优势优势。在切缘阳性患者，如治疗后。在切缘阳性患者，如治疗后HPVHPV阴性，则阴性，则残留病灶的风险可以忽略，而残留病灶的风险可以忽略，而HPvHPv持续阳性有持续阳性有4646一一7373的复发或病灶残留，提示的复发或病灶残留，提示HPvHPv检测可作检测可作为预测那些治疗后将会复发的为预测那些治疗后将会复发的CINCIN残留病灶的标残留病灶的标记物记物1515，1 9|1 9|现在学习的是第49页，共53页9/27/2022ASCCPASCCP指南均指指南均指出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病变诊断性切除或全子宫切除变诊断性切除或全子宫切除。满足以下条。满足以下条件的患者方可行再次锥切术：宫颈初次锥切后件的患者方可行再次锥切术：宫颈初次锥切后切缘阳性或术后复发的患者，患者年龄较轻，切缘阳性或术后复发的患者，患者年龄较轻，有保留子宫的意愿和有保留子宫的意愿和(或或)生育的要求，能够对生育的要求，能够对宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按要求完成定宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按要求完成定期随访期随访现在学习的是第50页，共53页9/27/2022由于再次锥切既能明确有无由于再次锥切既能明确有无病变残留，又可去除大多数患者的残留病变，病变残留，又可去除大多数患者的残留病变，并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗方案。方案。现在学习的是第51页，共53页9/27/2022现在学习的是第52页，共53页9/27/2022感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第53页，共53页