新生儿黄疸诊治进展.ppt

关于新生儿黄疸诊治进展现在学习的是第1页，共82页内内 容容美国儿科学会新生儿黄疸临床诊疗指南美国儿科学会新生儿黄疸临床诊疗指南足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸重症高胆红素血症的诊断进展重症高胆红素血症的诊断进展早产儿黄疸早产儿黄疸胆红素脑病胆红素脑病中国新生儿黄疸中国新生儿黄疸新生儿高胆红素血症诊断技术新生儿高胆红素血症诊断技术新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗现在学习的是第2页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-1欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据AAP1994年足月新生儿诊疗指南：年足月新生儿诊疗指南：1.存存在在过过度度诊诊断断与与治治疗疗；2.目目标标是是预预防防核核黄黄疸疸；3.使使用用日日龄龄胆胆红红素素作作为为诊诊断断名名词词；4.提高光疗干预标准（提高光疗干预标准（72h,20mg/dl）现在学习的是第3页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-21994年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。日龄日龄72h 17mg/dl:考虑光疗考虑光疗 20mg/dl:光疗光疗 25mg/dl:强光疗强光疗/换血换血 30mg/dl:换血换血现在学习的是第4页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-390年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高美美国国儿儿科科学学会会以以循循证证医医学学为为依依据据，对对1994年年指指南南进进行行了了重重新新审审视视和和修修订，订，2004年制定了新的年制定了新的35周新生儿黄疸临床诊疗指南周新生儿黄疸临床诊疗指南现在学习的是第5页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-42004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：1.目标预防重度黄疸与核黄疸目标预防重度黄疸与核黄疸2.使用小时胆红素值、将小时百分位使用小时胆红素值、将小时百分位+高危因素高危因素+干预标准三者统一制定百分干预标准三者统一制定百分位图、光疗与换血列线图位图、光疗与换血列线图3.防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人员、婴防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人员、婴儿室医务人员、社区医务人员都有自己的责任义务儿室医务人员、社区医务人员都有自己的责任义务4.应用循证医学观点指导应用循证医学观点指导“指南指南”现在学习的是第6页，共82页 小时胆红素百分位值小时胆红素百分位值第第40百分位百分位第第75百分位百分位新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据2840例胎龄例胎龄36周且出生体重至少周且出生体重至少2000g，或胎龄，或胎龄35周且出生体重至少周且出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。现在学习的是第7页，共82页 光疗列线图光疗列线图 胎龄胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南周及以上新生儿黄疸光疗干预指南现在学习的是第8页，共82页换血列线图换血列线图胎龄胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南周及以上新生儿黄疸换血干预指南现在学习的是第9页，共82页需要考虑换血的需要考虑换血的B/A比值比值 B/A比值可以联合比值可以联合TSB水平来判断是否需要换血，但是不能替代水平来判断是否需要换血，但是不能替代TSB现在学习的是第10页，共82页 国国 际际 趋趋 势势欧盟：欧盟：1.2008年与美国儿科学会联合提出年与美国儿科学会联合提出2.目标是要预防重度黄疸目标是要预防重度黄疸3.35周新生儿中，周新生儿中，TSB427umol/L(25mg/dl):1/6501,000活产婴儿活产婴儿,-TSB510umol/L(30mg/dl):1/10,000活产婴儿活产婴儿4.干预：母乳喂养、有效运用光疗、有指征可以干预：母乳喂养、有效运用光疗、有指征可以IVIG治疗高胆红素血症、治疗高胆红素血症、光疗光疗失败进行换血、有角弓反张颈后仰、发热和哭声高尖推荐换血失败进行换血、有角弓反张颈后仰、发热和哭声高尖推荐换血现在学习的是第11页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-5列举重度高胆红素血症的高危因素列举重度高胆红素血症的高危因素 现在学习的是第12页，共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-6把新生儿总胆红素值控制在第把新生儿总胆红素值控制在第40小时百分位值小时百分位值40-75百分位需短期随访百分位需短期随访95百分位，百分位，4-6小时需要复查总胆红素小时需要复查总胆红素现在学习的是第13页，共82页Du Lizhong14新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见 现在学习的是第14页，共82页2004年年AAP指南指南母乳喂养母乳喂养现在学习的是第15页，共82页预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的10条推荐条推荐1.促进和支持成功的母乳喂养促进和支持成功的母乳喂养2.对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的情况下对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的情况下测定测定TSB水平水平3.对生后对生后24小时内出现黄疸的新生儿测定小时内出现黄疸的新生儿测定TSB或或TcB水平水平4.要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑的婴要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑的婴儿儿5.要用小时龄而不是日龄来评估要用小时龄而不是日龄来评估TSB水平水平现在学习的是第16页，共82页预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的10条推荐条推荐6.近近足足月月儿儿（3538周周）和和足足月月儿儿要要区区别别对对待待-近近足足月月儿儿发发生生高高胆胆红红素素血血症的危险性更高症的危险性更高7.对对所所有有具具有有严严重重高高胆胆红红素素血血症症危危险险因因素素的的婴婴儿儿出出院院前前都都应应该该进进行行系统评估系统评估8.对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识9.基于出院年龄和风险评估来制定随访计划基于出院年龄和风险评估来制定随访计划10.必要时给予光疗或者换血治疗必要时给予光疗或者换血治疗现在学习的是第17页，共82页美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994AAP指南指南2004AAP指南指南发法发法临床医师推动临床医师推动系统方法系统方法母乳喂养母乳喂养因黄疸可中断母乳因黄疸可中断母乳强力鼓励和促进母乳喂养强力鼓励和促进母乳喂养胎龄胎龄只针对足月儿只针对足月儿35周新生儿周新生儿黄疸黄疸基于对黄疸的识别基于对黄疸的识别定义黄疸的限度定义黄疸的限度总胆红素总胆红素每天的值每天的值时段，列线图上时段，列线图上现在学习的是第18页，共82页 美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994AAP指南指南2004AAP指南指南经皮胆红素经皮胆红素肤色的影响肤色的影响新技术的应用新技术的应用胆红素：白蛋白胆红素：白蛋白明确生物血作用明确生物血作用推荐：作为临床换血的指导推荐：作为临床换血的指导干预干预定义光疗和换血的定义光疗和换血的界限界限按照胎龄和危险因素调整按照胎龄和危险因素调整TSB的界的界限，推荐使用限，推荐使用IVIG出院前风险评估出院前风险评估-推荐针对出院前的所有婴儿推荐针对出院前的所有婴儿 （循证医学依据）（循证医学依据）出院后随访出院后随访依据临床鉴别来推依据临床鉴别来推荐荐对所有婴儿强制性随访对所有婴儿强制性随访 （年龄（年龄35天时）天时）现在学习的是第19页，共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸1981Maisels在在GB Avery第第5版新生儿学提出版新生儿学提出5项标准：项标准：24h出现黄疸，出现黄疸，TSB12mg/dl，14天黄疸不退，结合胆红素天黄疸不退，结合胆红素1.5mg/dl，黄疸退而复现，黄疸退而复现Maisels提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸Maisels同时指出同时指出5项标准缺乏坚实科学基础项标准缺乏坚实科学基础现在学习的是第20页，共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸 1999年年Maisels指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很难区别指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很难区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定足月儿的正在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的干预标准。血清总常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的干预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿带来的好处大于干预本身胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。给新生儿带来的坏处。现在学习的是第21页，共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸2006年年Maisels自己提出不再使用生理性黄疸和病理性黄疸的诊断自己提出不再使用生理性黄疸和病理性黄疸的诊断学概念，这与防治新生儿黄疸的目标有关。防治目标是预防出现重症黄学概念，这与防治新生儿黄疸的目标有关。防治目标是预防出现重症黄疸，治疗越早越好。疸，治疗越早越好。24小时小时10mg/dl给以干预与给以干预与72小时超过小时超过1517mg/dl才给以干预比较，我们可以接受才给以干预比较，我们可以接受24小时小时10mg/dl即给以干即给以干预。这时使用病理性黄疸诊断标准就不太适合了。预。这时使用病理性黄疸诊断标准就不太适合了。现在学习的是第22页，共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸病理性黄疸由病理性黄疸由Maisels倡导使用，倡导使用，2006年他自己已提议不使用。年他自己已提议不使用。我们怎么办？我们怎么办？建议：建议：1.按照哈佛儿童医院新生儿手册按照哈佛儿童医院新生儿手册,不用新生儿病理性黄疸的诊不用新生儿病理性黄疸的诊断标准。断标准。2.按照按照2004年美国儿科学会指南，年美国儿科学会指南，2008年欧美专家共识；年欧美专家共识；超过第超过第95胆红素小时百分位者诊断新生儿高胆红素血症胆红素小时百分位者诊断新生儿高胆红素血症现在学习的是第23页，共82页重症高胆红素血症诊断进展重症高胆红素血症诊断进展2004年年AAP提出处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆红素提出处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病血症和预防胆红素脑病2004年方案中并没给予确定的一个数值只是对于总胆红素值年方案中并没给予确定的一个数值只是对于总胆红素值2530mg/dl要进行随访要进行随访2006年年Maisels推荐高胆红素血症指总胆红素值大于第推荐高胆红素血症指总胆红素值大于第95百分百分位的小时位的小时-胆红素值胆红素值现在学习的是第24页，共82页正确评估胆红素水平 分度 黄疸程度无仅面部和颈部胸背部腹部脐以下到膝手臂及腿部膝以下手和脚现在学习的是第25页，共82页重症高胆红素血症研究进展重症高胆红素血症研究进展黄疸的肉眼评估：黄疸的肉眼评估：“3”区域区域总胆红素浓度：总胆红素浓度：-重度高胆红素血症重度高胆红素血症 20mg/dl -极重高胆红素血症极重高胆红素血症 2530mg/dl -出现神经系统征象出现神经系统征象 急性胆红素脑病急性胆红素脑病 使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值现在学习的是第26页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号对对72小时后足月儿总胆值达到小时后足月儿总胆值达到20mg/dl时，被视为接受换血标准的时，被视为接受换血标准的质疑。质疑。2006年年Maisels推荐高胆红素血症适用大于第推荐高胆红素血症适用大于第95百分位的小时百分位的小时-胆红素值，总胆红素值若用胆红素值，总胆红素值若用Maisels意见预防足月新生儿中总胆红素意见预防足月新生儿中总胆红素20mg/dl成为指导诊疗工作的依据。成为指导诊疗工作的依据。20mg/dl成为一条红线、一成为一条红线、一个尽量不要超过的指标。个尽量不要超过的指标。现在学习的是第27页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号 1983年年Watchko撰写胆红素撰写胆红素20mg/dl=二十恐惧症（二十恐惧症（Vigintiphobia）。）。Watchko指出与溶血症所致高胆红素血症相比，健康足月儿非溶血性指出与溶血症所致高胆红素血症相比，健康足月儿非溶血性高胆红素血症的风险小，健康足月儿非溶血性高胆红素血症不主张总胆高胆红素血症的风险小，健康足月儿非溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值红素值20mg/dl换血换血现在学习的是第28页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号Killander报告对报告对96例例20mg/dl足月高胆红素血症，间隔足月高胆红素血症，间隔换血与非换血治疗。换血与非换血治疗。46例换血，例换血，48例非换血。例非换血。2组短期与长组短期与长期随访均未发现核黄疸与神经系统后遗症，期随访均未发现核黄疸与神经系统后遗症，Killander总总结：目前对足月儿不可能制定在某一固定胆红素浓度要结：目前对足月儿不可能制定在某一固定胆红素浓度要进行换血。但有理由认为对少许总胆红素值进行换血。但有理由认为对少许总胆红素值25mg/dl换血要给以限制。换血要给以限制。现在学习的是第29页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号 1994年美国儿科学会指南指出年美国儿科学会指南指出“但是已发表的多数研究并不能但是已发表的多数研究并不能证实在足月新生儿非溶血性高胆红素血症中，某一血清胆红证实在足月新生儿非溶血性高胆红素血症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重的神经系统异常（包括听觉障碍）素值与之后的智商或严重的神经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种相关性之间存在某种相关性现在学习的是第30页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号2004年年美美国国儿儿科科学学会会的的资资料料引引用用Newman报报告告的的体体重重2500g的的33,272例例随随访访7年年后后的的预预结结论论为为“智智商商（IQ）与与胆胆红红素素浓浓度度无无关关”“感感觉觉神神经经听听力力丢丢失失与与胆胆红红素素浓浓度度无无关关”。但但是是胆胆红红素素浓浓度度与与神神经经系系统统检检查查为为轻轻度度或或非非特特异异性性运运动动异异常常有有关关，但但随随访访7年年后后结结论论为为总胆红素总胆红素20mg/dl与神经系统异常并不存在恒定相关关系与神经系统异常并不存在恒定相关关系现在学习的是第31页，共82页总胆红素总胆红素20mg/dl危险信号危险信号近年的相关资料仍未取得共识，在临床工作中我们也常见一部分高胆红素血症足近年的相关资料仍未取得共识，在临床工作中我们也常见一部分高胆红素血症足月儿，其总高胆红素值月儿，其总高胆红素值20mg/dl，并未发生胆红素脑病，在以后的生，并未发生胆红素脑病，在以后的生长发育及智力正常长发育及智力正常现在学习的是第32页，共82页如何预防出现重度高胆红素血症如何预防出现重度高胆红素血症2004AAP指指南南：防防治治新新生生儿儿黄黄疸疸产产科科、婴婴儿儿室室医医务务人人员员和和社社区区医医务务人人员员都有各自的责任和义务，不单是新生儿科或儿科医生的任务都有各自的责任和义务，不单是新生儿科或儿科医生的任务目目标标必必须须控控制制足足月月新新生生儿儿总总胆胆红红素素在在第第40百百分分位位值值以以下下，40-75百百分位需要短期随访，分位需要短期随访，75百分位作为密切观察对象百分位作为密切观察对象现在学习的是第33页，共82页预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施用胆红素小时百分位用胆红素小时百分位+临床危险因素评估临床危险因素评估根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素 即：第即：第95百分位值，百分位值，4-8小时内复查；第小时内复查；第40-75百分位值，百分位值，48小时内复查；小于小时内复查；小于40百分位值，百分位值，3-5日内复查日内复查现在学习的是第34页，共82页早产儿黄疸早产儿黄疸尚无早产儿小时百分位胆红素值尚无早产儿小时百分位胆红素值Maisels指出目前还没有相应的列线图指出目前还没有相应的列线图在在这这类类婴婴儿儿中中使使用用“治治疗疗学学角角度度”建建立立的的“正正常常”定定义义更更为为实实际际，即即治治疗疗是是利利大大于于害害。使使用用上上述述资资料料中中的的定定义义，有有助助于于对对黄黄疸婴儿的处理疸婴儿的处理现在学习的是第35页，共82页早产儿黄疸早产儿黄疸低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系与足月儿低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，80年代后对早产儿黄年代后对早产儿黄疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值不到疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值不到20mg/dl时就采用换血时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广泛被接受及已为教科书认可而成为常治疗。这一早产儿治疗原则已广泛被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案规处理方案现在学习的是第36页，共82页早产儿黄疸早产儿黄疸2003年年Maisels早产儿方案早产儿方案体重体重 光光 疗疗换血换血15005813161500199981216182000249911141820表表1 Maisels根据出生体重制定的光疗换血方案：总胆红素值根据出生体重制定的光疗换血方案：总胆红素值mg/dl现在学习的是第37页，共82页早产儿黄疸早产儿黄疸2003年年Maisels早产儿方案早产儿方案胎龄（周）胎龄（周）光光 疗疗 换血换血 患病患病 健康健康3614.617.5 20.5328.814.6 17.5285.811.7 14.6244.78.8 11.7表表2 Maisels根据胎龄制定的光疗换血方案：总胆红素值根据胎龄制定的光疗换血方案：总胆红素值mg/dl现在学习的是第38页，共82页胆红素脑病胆红素脑病2004年美国儿科学会指导方针和年美国儿科学会指导方针和Maisels在在2005年版新生儿学年版新生儿学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病及慢性描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病及慢性核黄疸后胆红素脑病核黄疸后胆红素脑病现在学习的是第39页，共82页胆红素脑病 急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素血急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增高（角症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和昏迷弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和昏迷 Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B现在学习的是第40页，共82页胆红素脑病胆红素脑病 慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，眼球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统眼球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红的损伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。素引起的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B现在学习的是第41页，共82页胆红素脑病胆红素脑病 核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B现在学习的是第42页，共82页胆红素脑病胆红素脑病1.重度黄疸在国内没有统一诊断标准。唯一可见的标准是足月儿重度黄疸在国内没有统一诊断标准。唯一可见的标准是足月儿换血标准（换血标准（72h，总胆红素值，总胆红素值25mg/dl）2.在初期或警告期缺乏金标准即缺乏特异性表现，诊断有一定在初期或警告期缺乏金标准即缺乏特异性表现，诊断有一定困难。只是因为重度黄疸怀疑可能是急性胆红素脑病的初期。困难。只是因为重度黄疸怀疑可能是急性胆红素脑病的初期。若若MRI及脑干诱发电位也无异常，很难确诊。经过治疗后，黄疸及脑干诱发电位也无异常，很难确诊。经过治疗后，黄疸消退，一般情况好转。最后也是存疑？疑是早期？消退，一般情况好转。最后也是存疑？疑是早期？现在学习的是第43页，共82页胆红素脑病胆红素脑病隐匿型胆红素神经功能紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可造成隐匿隐匿型胆红素神经功能紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可造成隐匿型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神经病学的，认知的，型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍如学习方面的甚至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍如听神经病变，其他注意力缺陷类疾病、孤独症发生率高。听神经病变，其他注意力缺陷类疾病、孤独症发生率高。现在学习的是第44页，共82页胆红素脑病胆红素脑病隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BIND）中引人注目为）中引人注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发电位缺如或异听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发电位缺如或异常而耳蜗微音效应及耳声发射正常。初步资料显示许多常而耳蜗微音效应及耳声发射正常。初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变并不能改善，耳蜗临床移高胆红素血症所致听神经病变并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧失伴听神经病变有效植治疗儿童重度听觉丧失伴听神经病变有效 刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，2007,22（6）：）：384现在学习的是第45页，共82页胆红素脑病胆红素脑病急性胆红素脑病积分计算法急性胆红素脑病积分计算法临床体征临床体征BIND积分值积分值急性胆红素脑病急性胆红素脑病精神精神状态状态正常正常入睡能唤醒，减食入睡能唤醒，减食嗜睡吸吮差激惹多嗜睡吸吮差激惹多半昏迷呼吸暂停无法喂食半昏迷呼吸暂停无法喂食惊厥昏迷惊厥昏迷0123无无轻度轻度中度中度重度重度肌张肌张力力正常正常持续轻持续轻/中度肌张力低下中度肌张力低下刺激出现颈刺激出现颈/躯干后仰躯干后仰持续颈后仰角弓反张手足踏车持续颈后仰角弓反张手足踏车样或扭曲样或扭曲0123无无轻度轻度中度中度重度重度哭叫哭叫正常正常兴奋时声调高兴奋时声调高尖叫难以安抚尖叫难以安抚哭叫无法安抚哭叫声弱或哭叫无法安抚哭叫声弱或不哭不哭0123无无轻度轻度中度中度重度重度现在学习的是第46页，共82页胆红素脑病胆红素脑病积分积分7-9分为重度急性胆红素脑病分为重度急性胆红素脑病积分积分4-6分为中度急性胆红素脑病立即执行，快速降低胆红素方针分为中度急性胆红素脑病立即执行，快速降低胆红素方针可能会逆转病变可能会逆转病变积分积分1-3分在新生儿高胆红素血症时与轻度急性胆红素脑病一致分在新生儿高胆红素血症时与轻度急性胆红素脑病一致若脑干诱发电位异常或为需要专家确定的脑干诱发电位异常提示若脑干诱发电位异常或为需要专家确定的脑干诱发电位异常提示可能为胆红素神经毒性提示为中度急性胆红素脑病。急性听力损可能为胆红素神经毒性提示为中度急性胆红素脑病。急性听力损伤要使用系列脑干诱发电位检查伤要使用系列脑干诱发电位检查现在学习的是第47页，共82页胆红素脑病胆红素脑病脑干诱发电位：脑干听觉诱发电位记录听觉传导通路中的神经电脑干诱发电位：脑干听觉诱发电位记录听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状态，能全面准确地记位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状态，能全面准确地记录声刺激后听觉系统周围部分与中枢部分所产生的一系列点位反录声刺激后听觉系统周围部分与中枢部分所产生的一系列点位反应应现在学习的是第48页，共82页Du Lizhong49中国新生儿黄疸中国新生儿黄疸现在学习的是第49页，共82页Du Lizhong50 新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）（高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）（快）现在学习的是第50页，共82页中国新生儿黄疸中国新生儿黄疸2000年丁国芳发表全国足月健康儿黄疸流调年丁国芳发表全国足月健康儿黄疸流调1.使用日龄胆红素百分位值使用日龄胆红素百分位值2.2-3天显黄，天显黄，4-5天峰值（天峰值（11.43.2mg/dl)34%12.9mg/dl3.华南均值华北与东北华南均值华北与东北4.建议提高光疗干预标准。建议提高光疗干预标准。现在学习的是第51页，共82页中国新生儿黄疸中国新生儿黄疸2001年发表新生儿黄疸干预推荐标准方案，应用日龄胆红素值为干预指标，提年发表新生儿黄疸干预推荐标准方案，应用日龄胆红素值为干预指标，提高黄疸时光疗干预指标。高黄疸时光疗干预指标。72h，15mg/dl考虑光疗，考虑光疗，17mg/dl光疗光疗现在学习的是第52页，共82页20072007年发表石家庄足月儿小时胆红素值得第年发表石家庄足月儿小时胆红素值得第年发表石家庄足月儿小时胆红素值得第年发表石家庄足月儿小时胆红素值得第9595百分位值。与美国儿科学会的数值差别不大。百分位值。与美国儿科学会的数值差别不大。百分位值。与美国儿科学会的数值差别不大。百分位值。与美国儿科学会的数值差别不大。现在学习的是第53页，共82页足月儿黄疸干预推荐标准（中华儿科杂志足月儿黄疸干预推荐标准（中华儿科杂志2001年年第第3期）期）现在学习的是第54页，共82页早产儿黄疸干预推荐标准现在学习的是第55页，共82页12.9mg/dl作为干预标准的来源作为干预标准的来源来源于来源于80年代美国的统计资料年代美国的统计资料1986年年Maisels发现发现95%以上新生儿总胆红素不超过以上新生儿总胆红素不超过12.9mg/dl这第这第95百分位即被认为是可接受的百分位即被认为是可接受的“病理性黄疸病理性黄疸”的下线，或者是的下线，或者是“生理性黄生理性黄疸疸”的上限的上限现在学习的是第56页，共82页12.9mg/dl的两难处境的两难处境2008年第年第7版沈晓明主编儿科教科书：版沈晓明主编儿科教科书：足月新生儿病理性黄疸诊断标准：足月新生儿病理性黄疸诊断标准：12.9mg/dl黄疸的干预标准：黄疸的干预标准：12mg/dl现在学习的是第57页，共82页12.9mg/dl的两难处境的两难处境72h，血血总总胆胆红红素素值值12.5mg/dl，总总胆胆红红素素 12mg/dl=达达到干预标准，总胆红素值到干预标准，总胆红素值12.9mg/dl不属于病理性黄疸不属于病理性黄疸若若给给以以光光疗疗，以以后后出出现现神神经经系系统统异异常常如如多多动动或或智智力力稍稍微微低低下下，是否与不是病理性黄疸而给以光疗有无关系是否与不是病理性黄疸而给以光疗有无关系若若不不给给以以光光疗疗，以以后后出出现现神神经经系系统统异异常常如如多多动动或或智智力力稍稍微微低低下下，是否与有干预指征而未给以光疗有关是否与有干预指征而未给以光疗有关现在学习的是第58页，共82页足月新生儿黄疸足月新生儿黄疸“二个标准二个标准”二个标准并存，会不会引起医疗纠纷和法律纠纷二个标准并存，会不会引起医疗纠纷和法律纠纷如何解决：如何解决：12.5mg/dl（72h）不属于病理性黄疸却）不属于病理性黄疸却可以光疗。可以光疗。如何解释这不属于你过度治疗如何解释这不属于你过度治疗现在学习的是第59页，共82页足月新生儿黄疸足月新生儿黄疸“二个二个”标准标准建议将二个标准统一？建议将二个标准统一？1.按照中华医学会编著按照中华医学会编著“临床诊疗指南临床诊疗指南”（小儿内科诊疗手册）处理，（小儿内科诊疗手册）处理，15mg/dl既是足月新生儿黄疸的诊断标准，又是足月新生儿黄疸的干既是足月新生儿黄疸的诊断标准，又是足月新生儿黄疸的干预标准（人民卫生出版社，北京预标准（人民卫生出版社，北京2005；55-60）科技在不断进步临床实践在不断提高，有必要不断完善原有的标准，来指导实科技在不断进步临床实践在不断提高，有必要不断完善原有的标准，来指导实践。践。2.凡达到干预标准均为异常，诊断为新生儿高胆红素血症。凡达到干预标准均为异常，诊断为新生儿高胆红素血症。现在学习的是第60页，共82页干预标准能否统一干预标准能否统一2008年第年第7版儿科学教科书对于干预标准与版儿科学教科书对于干预标准与2001年方案年方案存在差别。光疗标准有三条：存在差别。光疗标准有三条：1.血清总胆红素大于血清总胆红素大于12mg/dl，2.已诊断为新生儿溶血症，已诊断为新生儿溶血症，若生后血清总胆红素大于若生后血清总胆红素大于5mg/dl便可便可光疗，光疗，3.超低出生体重早产儿的血清胆红素大于超低出生体重早产儿的血清胆红素大于5mg/dl，极低出生体重儿大于极低出生体重儿大于6mg/dl现在学习的是第61页，共82页干预标准能否统一干预标准能否统一72h足月新生儿，总胆红素大于足月新生儿，总胆红素大于12mg/dl但小于但小于15mg/dl，按按2008年儿科学可以给与光疗。按年儿科学可以给与光疗。按2001年推荐方案不应该给以年推荐方案不应该给以光疗。光疗。这种异同会不会引起医疗纠纷？我们能否将足月新生儿黄疸的干这种异同会不会引起医疗纠纷？我们能否将足月新生儿黄疸的干预标准与新生儿高胆红素血症的诊断标准统一。凡达到干预标准预标准与新生儿高胆红素血症的诊断标准统一。凡达到干预标准均诊断为高胆红素血症。均诊断为高胆红素血症。现在学习的是第62页，共82页现在学习的是第63页，共82页新生儿黄疸干预推荐标准的补充意见新生儿黄疸干预推荐标准的补充意见1.足月新生儿总胆红素值足月新生儿总胆红素值第第95日龄百分位值为干预标准。存在高危因素，日龄百分位值为干预标准。存在高危因素，足月新生儿总足月新生儿总胆红素值胆红素值第第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可以考虑干预。日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可以考虑干预。2.2001年年“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”为多数临床工作者认可，建议制作我国为多数临床工作者认可，建议制作我国足月儿和早产儿胆红素小时百分位值列线图作为生后小时龄的干预标准，组织以足月儿和早产儿胆红素小时百分位值列线图作为生后小时龄的干预标准，组织以省市为单位的多中心临床流行病学研究。省市为单位的多中心临床流行病学研究。3.高危因素：指临床上常与重度高胆红素血症并存的因素。高危因素越多，高危因素：指临床上常与重度高胆红素血症并存的因素。高危因素越多，发生重度高胆红素血症机会越大，指出新生儿溶血、窒息缺氧、酸中毒、脓发生重度高胆红素血症机会越大，指出新生儿溶血、窒息缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如上毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如上述一个或多个高危因素应尽早干预。述一个或多个高危因素应尽早干预。2004AAP列举重症高胆红素血症的高危列举重症高胆红素血症的高危因素认识（供参考）因素认识（供参考）4.早产儿：由于生理功能不成熟，对胆红素毒性更敏感。光疗及换血标准较足月早产儿：由于生理功能不成熟，对胆红素毒性更敏感。光疗及换血标准较足月儿低。儿低。现在学习的是第64页，共82页Du Lizhong65高胆红素血症诊断技术高胆红素血症诊断技术 1.生化检测法（生化检测法（TSB)：对血清胆红素的监测，目前各地采用的方法较多，有重：对血清胆红素的监测，目前各地采用的方法较多，有重氮盐法、钒酸氧化法氮盐法、钒酸氧化法 胆红素氧化酶法、改良化学氧化法、全自动生化仪检测胆红素氧化酶法、改良化学氧化法、全自动生化仪检测等等，各有其优缺点，建议运用统一的方法。等等，各有其优缺点，建议运用统一的方法。2.经皮胆红素测定（经皮胆红素测定（TCB）：近年发展较快的一项检测技术。具有微分光）：近年发展较快的一项检测技术。具有微分光光度计、光纤探头、微处理器，多频普测定胆红素，测定值较少受皮肤色素光度计、光纤探头、微处理器，多频普测定胆红素，测定值较少受皮肤色素的干扰，并且所测指数可自动换算转变血清胆红素值的干扰，并且所测指数可自动换算转变血清胆红素值 显示于液显屏，方便显示于液显屏，方便读取。读取。3.呼出末一氧化碳测定（呼出末一氧化碳测定（ETCO）：通过胆红素产生的同时产生内源性）：通过胆红素产生的同时产生内源性CO，经，经血循环至肺，将血循环至肺，将CO释放排出。非创伤性、可以快速诊断溶血、动态观察等优释放排出。非创伤性、可以快速诊断溶血、动态观察等优点。点。现在学习的是第65页，共82页Du Lizhong66高胆红素血症病因诊断技术高胆红素血症病因诊断技术 1.酶的研究：利用荧光测定法测总胆红素、肝酶活性及生物素酶活性。酶的研究：利用荧光测定法测总胆红素、肝酶活性及生物素酶活性。发现所有黄疸患儿生物酶活性偏低，早产、低出生体重儿更低，发现所有黄疸患儿生物酶活性偏低，早产、低出生体重儿更低，TSB和肝酶、生物酶活性成负相关的关系。和肝酶、生物酶活性成负相关的关系。2.基因研究：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（基因研究：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）倍受关注，目）倍受关注，目前临床对该酶的研究集中于该酶的基因（前临床对该酶的研究集中于该酶的基因（UGT1A1）,UGT1基因突变是引基因突变是引起先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏所致的高非结合胆红素血症的分子病理起先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏所致的高非结合胆红素血症的分子病理基础，现已明确的该基因突变点有基础，现已明确的该基因突变点有70多个。多个。现在学习的是第66页，共82页Du Lizhong67高胆红素血症病因诊断技术高胆红素血症病因诊断技术3.溶血病的诊断：研究表明溶血程度不仅与抗体滴度密切相关，还与血型抗原溶血病的诊断：研究表明溶血程度不仅与抗体滴度密切相关，还与血型抗原的结构、位点密度、发育成熟度、组织分布、母体抗体亚类、糖基化作用、输的结构、位点密度、发育成熟度、组织分布、母体抗体亚类、糖基化作用、输送到胎儿的送到胎儿的IgG量、胎儿脾脏成熟度、量、胎儿脾脏成熟度、HLA相关抑制性抗原体的存在及影响相关抑制性抗原体的存在及影响F