多器官功能不全综合征 (2).ppt

关于多器官功能不全综合征(2)现在学习的是第1页，共42页 多多多多 器器器器 官官官官 功功功功 能能能能 不不不不 全全全全 综综综综 合合合合 征征征征(multiple(multipleorganorgandysfunctiondysfunctionsyndrome,MODS)syndrome,MODS)是是是是指指指指急急急急性性性性疾疾疾疾病病病病过过过过程程程程中中中中同同同同时时时时或或或或序序序序贯贯贯贯继继继继发发发发两两两两个个个个或或或或更更更更多多多多的的的的重重重重要要要要器器器器官官官官的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍或或或或衰衰衰衰竭竭竭竭。有有有有许许许许多多多多不不不不同同同同的的的的名名名名称称称称：MOF,MOF,MSOFMSOF等。等。等。等。19731973年年年年由由由由TilneyTilney提提提提出出出出，以以以以后后后后FryFry及及及及EisemanEiseman等等等等称称称称为为为为多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭。他他他他们们们们的的的的原原原原始始始始报报报报道道道道称称称称器器器器官官官官受受受受害害害害的的的的数数数数目目目目如如如如由由由由1 1个个个个到到到到4 4个个个个，其其其其病病病病死死死死率率率率由由由由30%30%增增增增加加加加到到到到100%100%。概念概念概念概念现在学习的是第2页，共42页(一一一一)发病基础发病基础发病基础发病基础11创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液成分多；成分多；成分多；成分多；2 2各部位感染性病变造成严重脓毒症；各部位感染性病变造成严重脓毒症；各部位感染性病变造成严重脓毒症；各部位感染性病变造成严重脓毒症；3 3各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4 4其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等等。后等等。后等等。后等等。5 5输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，也是也是也是也是MODSMODS的诱因。的诱因。的诱因。的诱因。不管什么原因，不管什么原因，不管什么原因，不管什么原因，MODSMODS的过程，常由肺开始，依次是肾、的过程，常由肺开始，依次是肾、的过程，常由肺开始，依次是肾、的过程，常由肺开始，依次是肾、肝、胃肠。心衰竭出现晚。肝、胃肠。心衰竭出现晚。肝、胃肠。心衰竭出现晚。肝、胃肠。心衰竭出现晚。病因病因病因病因现在学习的是第3页，共42页MODSMODS的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型：的临床过程可有两种类型：一一一一期期期期速速速速发发发发型型型型，是是是是指指指指原原原原发发发发急急急急症症症症发发发发病病病病2424小小小小时时时时后后后后有有有有两两两两个个个个或或或或更更更更多多多多的器官系统同时发生功能障碍，如的器官系统同时发生功能障碍，如的器官系统同时发生功能障碍，如的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARFARDS+ARF。二二二二期期期期迟迟迟迟发发发发型型型型，是是是是先先先先发发发发生生生生一一一一个个个个重重重重要要要要系系系系统统统统或或或或器器器器官官官官的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，常常常常为为为为心心心心血血血血管管管管或或或或肾肾肾肾或或或或肺肺肺肺的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，经经经经过过过过一一一一段段段段近近近近似似似似稳稳稳稳定定定定的的的的维维维维持持持持时时时时间间间间，继继继继而而而而发发发发生生生生更更更更多多多多的的的的器器器器官官官官系系系系统统统统功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍。此此此此型型型型的的的的形形形形成成成成往往往往往往往往由由由由于于于于继发感染持续存在毒素或抗原。继发感染持续存在毒素或抗原。继发感染持续存在毒素或抗原。继发感染持续存在毒素或抗原。临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断现在学习的是第4页，共42页各系统器官的功能障碍的初步诊断指标各系统器官的功能障碍的初步诊断指标各系统器官的功能障碍的初步诊断指标各系统器官的功能障碍的初步诊断指标 器器器器官官官官病病病病症症症症临床表现临床表现临床表现临床表现检验或监测检验或监测检验或监测检验或监测心心心心急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭心动过速，心律失常心动过速，心律失常心动过速，心律失常心动过速，心律失常心电图失常心电图失常心电图失常心电图失常外周循环外周循环外周循环外周循环休克休克休克休克无无无无血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足的的的的情情情情况况况况下下下下血血血血压压压压降低，肢端发凉，尿少降低，肢端发凉，尿少降低，肢端发凉，尿少降低，肢端发凉，尿少平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压降降降降低低低低，微微微微循循循循环环环环失常失常失常失常肺肺肺肺ARDSARDS呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加快快快快、窘窘窘窘迫迫迫迫，发发发发绀绀绀绀，需需需需吸氧和辅助呼吸吸氧和辅助呼吸吸氧和辅助呼吸吸氧和辅助呼吸血血血血气气气气分分分分析析析析有有有有血血血血氧氧氧氧降降降降低低低低等等等等，监测呼吸功能失常监测呼吸功能失常监测呼吸功能失常监测呼吸功能失常肾肾肾肾ARFARF无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少尿尿尿尿比比比比重重重重持持持持续续续续在在在在1.0101.010，尿尿尿尿钠、血肌酐增多钠、血肌酐增多钠、血肌酐增多钠、血肌酐增多胃肠胃肠胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹进进进进展展展展时时时时呕呕呕呕血血血血、便便便便血血血血、腹腹腹腹胀胀胀胀，肠音弱肠音弱肠音弱肠音弱胃镜检查见病变胃镜检查见病变胃镜检查见病变胃镜检查见病变肝肝肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常进展时呈黄疸，神志失常进展时呈黄疸，神志失常进展时呈黄疸，神志失常化化化化验验验验肝肝肝肝功功功功能能能能失失失失常常常常，血血血血胆胆胆胆红红红红素增多素增多素增多素增多脑脑脑脑急性中枢神经急性中枢神经急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，对对对对语语语语言言言言、疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激等反应减退激等反应减退激等反应减退激等反应减退凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能DICDIC进进进进展展展展时时时时有有有有皮皮皮皮下下下下出出出出血血血血瘀瘀瘀瘀斑斑斑斑、呕呕呕呕血、咯血等血、咯血等血、咯血等血、咯血等血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少，凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间和和和和部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血活活活活酶酶酶酶时时时时间间间间延延延延长长长长，其其其其他他他他凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能试试试试验验验验也也也也可失常可失常可失常可失常现在学习的是第5页，共42页诊断诊断诊断诊断MODSMODSMODSMODS，重要的是提高警惕。，重要的是提高警惕。，重要的是提高警惕。，重要的是提高警惕。1 1 1 1熟悉熟悉熟悉熟悉MODSMODSMODSMODS的高危因素。的高危因素。的高危因素。的高危因素。2 2 2 2运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。3 3 3 3诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。4 4 4 4发发发发现现现现某某某某一一一一系系系系统统统统器器器器官官官官有有有有明明明明显显显显的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，即即即即应应应应根根根根据据据据其其其其对对对对其其其其他他他他系系系系统统统统器器器器官官官官的的的的影影影影响响响响，病病病病理理理理连连连连锁锁锁锁反反反反应应应应的的的的可可可可能能能能性性性性，检检检检查查查查有有有有关关关关的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变。变。变。变。现在学习的是第6页，共42页预防预防预防预防 MODSMODS的基本要点的基本要点的基本要点的基本要点：1 1处处处处理理理理各各各各种种种种急急急急症症症症时时时时均均均均应应应应整整整整体体体体观观观观点点点点，尽尽尽尽可可可可能能能能达达达达到到到到全全全全面面面面的的的的诊诊诊诊断断断断和治疗。和治疗。和治疗。和治疗。2 2重重重重视视视视病病病病人人人人的的的的循循循循环环环环和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸，尽尽尽尽可可可可能能能能及及及及早早早早纠纠纠纠正正正正低低低低血血血血容容容容量量量量、组组组组织织织织低低低低灌灌灌灌流和缺氧。流和缺氧。流和缺氧。流和缺氧。3 3防治感染是预防防治感染是预防防治感染是预防防治感染是预防MODSMODS极为重要的措施。极为重要的措施。极为重要的措施。极为重要的措施。4 4尽可能改善全身情况，尽可能改善全身情况，尽可能改善全身情况，尽可能改善全身情况，5 5及及及及早早早早治治治治疗疗疗疗任任任任何何何何一一一一个个个个首首首首先先先先继继继继发发发发的的的的器器器器官官官官功功功功能能能能不不不不全全全全，阻阻阻阻断断断断病病病病理理理理的连锁反应以免形成的连锁反应以免形成的连锁反应以免形成的连锁反应以免形成MODSMODS。现在学习的是第7页，共42页急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭(AcuteRenalFailure(AcuteRenalFailure，ARF)ARF)急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭:是是是是指指指指由由由由各各各各种种种种原原原原因因因因引引引引起起起起的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害，及及及及由由由由此此此此所所所所致致致致的的的的血血血血中中中中氮氮氮氮质质质质代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物积积积积聚聚聚聚及及及及水水水水电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡失失失失调调调调等等等等一一一一系系系系列列列列病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变变变变，是是是是临临临临床床床床常常常常见见见见而而而而严严严严重重重重的的的的病病病病例例例例之之之之一一一一，还还还还可可可可能能能能与与与与其其其其他他他他器器器器官官官官的的的的功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍并并并并存存存存而而而而构构构构成成成成多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能不不不不全全全全综综综综合合合合征征征征(MODS)(MODS)。现在学习的是第8页，共42页几个重要的概念几个重要的概念：少尿少尿少尿少尿:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人人人人2424小时尿量少于小时尿量少于小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml无尿无尿无尿无尿:成人成人成人成人2424小时尿量不足小时尿量不足小时尿量不足小时尿量不足100ml100ml。当当当当2424小小小小 时时时时 尿尿尿尿 量量量量 低低低低 于于于于500mL500mL时时时时，即即即即 使使使使 最最最最 大大大大 渗渗渗渗 透透透透 量量量量(压压压压)达达达达1000mmol/L1000mmol/L，仍仍仍仍不不不不足足足足以以以以维维维维持持持持溶溶溶溶质质质质的的的的平平平平衡衡衡衡，而而而而会会会会出出出出现现现现不不不不同同同同程程程程度度度度的氮质血症。的氮质血症。的氮质血症。的氮质血症。非非非非 少少少少 尿尿尿尿 型型型型 急急急急 性性性性 肾肾肾肾 衰衰衰衰 竭竭竭竭:尿尿尿尿 量量量量 不不不不 是是是是 判判判判 断断断断 有有有有 无无无无 急急急急 性性性性 肾肾肾肾 衰衰衰衰 竭竭竭竭 的的的的唯唯唯唯一一一一指指指指标标标标。有有有有时时时时2424小小小小时时时时尿尿尿尿量量量量超超超超过过过过800ml800ml，但但但但血血血血中中中中肌肌肌肌酐酐酐酐、尿尿尿尿量量量量氮氮氮氮进行性升高进行性升高进行性升高进行性升高.多见于手术和创伤后，易于忽略。多见于手术和创伤后，易于忽略。多见于手术和创伤后，易于忽略。多见于手术和创伤后，易于忽略。现在学习的是第9页，共42页病因与分类：临床上将急性肾衰竭分为。病因与分类：临床上将急性肾衰竭分为。病因与分类：临床上将急性肾衰竭分为。病因与分类：临床上将急性肾衰竭分为。1 1 1 1、肾前性肾功能衰竭。、肾前性肾功能衰竭。、肾前性肾功能衰竭。、肾前性肾功能衰竭。2 2 2 2、肾后性肾功能衰竭。、肾后性肾功能衰竭。、肾后性肾功能衰竭。、肾后性肾功能衰竭。3 3 3 3、肾性肾功能衰竭。、肾性肾功能衰竭。、肾性肾功能衰竭。、肾性肾功能衰竭。现在学习的是第10页，共42页 发发发发病病病病机机机机制制制制 肾肾肾肾血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩缺缺缺缺血血血血和和和和肾肾肾肾小小小小管管管管细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性坏坏坏坏死死死死是是是是主要原因。主要原因。主要原因。主要原因。1 1肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血 当当当当肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量减减减减少少少少时时时时，肾肾肾肾灌灌灌灌注注注注压压压压力力力力下下下下降降降降，肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率(GFR)(GFR)下降。下降。下降。下降。2 2肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性坏坏坏坏死死死死 肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质或或或或肾肾肾肾持持持持续续续续缺缺缺缺血血血血可可可可使使使使肾肾肾肾小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞。小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞。小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞。小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞。3 3肾肾肾肾小小小小管管管管机机机机械械械械性性性性堵堵堵堵塞塞塞塞 是是是是急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭持持持持续续续续存存存存在在在在的的的的主主主主要要要要因因因因素素素素。脱脱脱脱落落落落的的的的粘粘粘粘膜膜膜膜、细细细细胞胞胞胞碎碎碎碎片片片片，Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋蛋蛋蛋白白白白均均均均可可可可在在在在缺缺缺缺血血血血后后后后引引引引起起起起肾肾肾肾小小小小管堵塞；滤过压力降低更加重这一损害。管堵塞；滤过压力降低更加重这一损害。管堵塞；滤过压力降低更加重这一损害。管堵塞；滤过压力降低更加重这一损害。4 4缺血缺血缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤 肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血-再灌注将加重器官的损害。再灌注将加重器官的损害。再灌注将加重器官的损害。再灌注将加重器官的损害。5 5非非非非少少少少尿尿尿尿型型型型急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭 是是是是由由由由于于于于肾肾肾肾单单单单位位位位损损损损伤伤伤伤的的的的量量量量和和和和程程程程度度度度以以以以及及及及液体动力学变化的不一致所致。液体动力学变化的不一致所致。液体动力学变化的不一致所致。液体动力学变化的不一致所致。现在学习的是第11页，共42页临床表现临床表现临床表现临床表现 少尿型少尿型少尿型少尿型ARFARF临床表现为少尿或无尿和多尿期。临床表现为少尿或无尿和多尿期。临床表现为少尿或无尿和多尿期。临床表现为少尿或无尿和多尿期。(一一一一)少少少少尿尿尿尿或或或或无无无无尿尿尿尿期期期期 一一一一般般般般为为为为7 71414天天天天，有有有有时时时时可可可可长长长长达达达达1 1个个个个月月月月。少少少少尿尿尿尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。1 1水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调(1)(1)水中毒。水中毒。水中毒。水中毒。(2)(2)高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症：是是是是少少少少尿尿尿尿无无无无尿尿尿尿阶阶阶阶段段段段最最最最重重重重要要要要的的的的电电电电解解解解质质质质失失失失调调调调，是是是是急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭死死死死亡亡亡亡的的的的常常常常见见见见原原原原因因因因之之之之一一一一。血血血血钾钾钾钾升升升升高高高高到到到到达达达达一一一一定定定定程程程程度度度度，影影影影响响响响心心心心脏脏脏脏功功功功能能能能时时时时，方方方方出出出出现现现现心心心心律失常、甚至心跳骤停。律失常、甚至心跳骤停。律失常、甚至心跳骤停。律失常、甚至心跳骤停。(3)(3)高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症(hypermagnesemia)(hypermagnesemia)：现在学习的是第12页，共42页 (4)(4)高高高高磷磷磷磷血血血血症症症症和和和和低低低低钙钙钙钙血血血血症症症症：60%60%80%80%的的的的磷磷磷磷转转转转向向向向肠肠肠肠道道道道排排排排泄泄泄泄时时时时，与与与与钙钙钙钙结结结结成成成成不不不不溶溶溶溶解解解解的的的的磷磷磷磷酸酸酸酸钙钙钙钙而而而而影影影影响响响响钙钙钙钙的的的的吸吸吸吸收收收收，出出出出现现现现低低低低钙钙钙钙血血血血症症症症。低低低低血钙会引起肌搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。血钙会引起肌搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。血钙会引起肌搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。血钙会引起肌搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。(5)(5)低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症(hyponatremia)(hyponatremia)：急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，低低低低血血血血钠钠钠钠主主主主要要要要是水潴留的结果。是水潴留的结果。是水潴留的结果。是水潴留的结果。(6)(6)低氯血症低氯血症低氯血症低氯血症(hypochloremia)(hypochloremia)：低钠血症常伴有低氯血症。：低钠血症常伴有低氯血症。：低钠血症常伴有低氯血症。：低钠血症常伴有低氯血症。现在学习的是第13页，共42页 (7)(7)酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒：代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒是是是是急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭少少少少尿尿尿尿期期期期的的的的主主主主要要要要病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变之一。变之一。变之一。变之一。酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；肾肾肾肾小小小小管管管管功功功功能能能能损损损损害害害害丢丢丢丢失失失失碱碱碱碱基基基基和和和和钠钠钠钠盐盐盐盐，以以以以及及及及氢氢氢氢离离离离子子子子不不不不能能能能与与与与NH3NH3结结结结合合合合而排出；而排出；而排出；而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。突突突突出出出出的的的的表表表表现现现现为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深而而而而快快快快，呼呼呼呼气气气气带带带带有有有有酮酮酮酮味味味味，面面面面部部部部潮潮潮潮红红红红，并并并并可可可可出出出出现现现现胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气急急急急、软软软软弱弱弱弱、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡及及及及神神神神志志志志不不不不清清清清或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，严严严严重重重重时时时时血血血血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。现在学习的是第14页，共42页 2 2代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物积积积积聚聚聚聚 蛋蛋蛋蛋白白白白代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物(含含含含氮氮氮氮物物物物质质质质)不不不不能经肾排泄。能经肾排泄。能经肾排泄。能经肾排泄。3 3出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向 由由由由于于于于血血血血小小小小板板板板质质质质量量量量下下下下降降降降、多多多多种种种种凝凝凝凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。现在学习的是第15页，共42页(二二二二)多尿期多尿期多尿期多尿期 当当当当2424小时尿量增加至小时尿量增加至小时尿量增加至小时尿量增加至400ml400ml以上，即进入多尿期。以上，即进入多尿期。以上，即进入多尿期。以上，即进入多尿期。一般历时一般历时一般历时一般历时1414天。天。天。天。血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。血尿素氮、肌酐和血钾继续上升。现在学习的是第16页，共42页诊断诊断诊断诊断(一一一一)详细讯问病史及体格检查十分重要详细讯问病史及体格检查十分重要详细讯问病史及体格检查十分重要详细讯问病史及体格检查十分重要(二二二二)尿量及尿液检查尿量及尿液检查尿量及尿液检查尿量及尿液检查 精精精精确确确确记记记记录录录录每每每每小小小小时时时时尿尿尿尿量量量量。危危危危重重重重病病病病人人人人尤尤尤尤其其其其是是是是昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人，应应应应留留留留置置置置导尿管，以观察和收集尿导尿管，以观察和收集尿导尿管，以观察和收集尿导尿管，以观察和收集尿 注注注注意意意意尿尿尿尿液液液液物物物物理理理理性性性性状状状状。酱酱酱酱油油油油色色色色尿尿尿尿液液液液提提提提示示示示有有有有溶溶溶溶血血血血或或或或软软软软组组组组织织织织严严严严重破坏。重破坏。重破坏。重破坏。尿尿尿尿比比比比重重重重或或或或尿尿尿尿渗渗渗渗透透透透压压压压测测测测定定定定。肾肾肾肾前前前前性性性性急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时尿尿尿尿液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩，尿尿尿尿比比比比重重重重和和和和渗渗渗渗透透透透压压压压高高高高。肾肾肾肾性性性性急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭通通通通常常常常为为为为等等等等渗渗渗渗尿尿尿尿，尿尿尿尿比重恒定于比重恒定于比重恒定于比重恒定于1.0101.0101.0141.014之间。之间。之间。之间。尿尿尿尿常常常常规规规规检检检检查查查查。急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死死死死时时时时，可可可可见见见见肾肾肾肾衰衰衰衰管管管管型型型型，大大大大量量量量蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和红红红红细细细细胞胞胞胞管管管管型型型型常常常常提提提提示示示示为为为为急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎。有有有有白白白白细细细细胞胞胞胞管管管管型型型型提示为急性肾盂炎。提示为急性肾盂炎。提示为急性肾盂炎。提示为急性肾盂炎。现在学习的是第17页，共42页(三三三三)血液检查血液检查血液检查血液检查 1 1血血血血常常常常规规规规检检检检查查查查 嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性细细细细胞胞胞胞明明明明显显显显增增增增多多多多提提提提示示示示有有有有急急急急性性性性间间间间质质质质性性性性肾炎的可能。肾炎的可能。肾炎的可能。肾炎的可能。2 2血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐 血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐和和和和尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮呈呈呈呈进进进进行行行行性性性性升升升升高高高高，每每每每日日日日血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮升升升升高高高高3.63.67.1mmol/L7.1mmol/L，血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐升升升升高高高高44.244.288.4mol/L88.4mol/L。若若若若尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮升升升升高高高高较较较较肌肌肌肌酐酐酐酐明明明明显显显显，其其其其比比比比例例例例大大大大于于于于2020时时时时提提提提示示示示有有有有高高高高分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢存存存存在在在在，常常常常见于严重烧伤、脓毒症时。见于严重烧伤、脓毒症时。见于严重烧伤、脓毒症时。见于严重烧伤、脓毒症时。现在学习的是第18页，共42页(四四四四)肾前性和肾性肾前性和肾性肾前性和肾性肾前性和肾性ARFARFARFARF的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别项项项项目目目目肾前性肾前性肾前性肾前性ARFARF肾性肾性肾性肾性ARFARF尿比重尿比重尿比重尿比重1.0201.0201.0101.0101.0141.014尿渗透量尿渗透量尿渗透量尿渗透量(压压压压)(mmol/L)(mmol/L)500500400400尿常规尿常规尿常规尿常规正常正常正常正常肾衰管型肾衰管型肾衰管型肾衰管型尿钠尿钠尿钠尿钠(mmol/L)(mmol/L)20204040尿肌酐尿肌酐尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐3030：112020：11FEFENaNa(%)*(%)*1111RFI*RFI*1111血细胞比容血细胞比容血细胞比容血细胞比容升高升高升高升高下降下降下降下降自由水清除率自由水清除率自由水清除率自由水清除率(ml/h)(ml/h)-20-20-1-1表表表表 肾前性肾前性肾前性肾前性ARFARFARFARF与肾性与肾性与肾性与肾性ARFARFARFARF的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别 现在学习的是第19页，共42页 (五五五五)肾肾肾肾性性性性与与与与肾肾肾肾后后后后性性性性ARFARF的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 肾肾肾肾后后后后性性性性ARFARF常常常常表表表表现现现现为突然无尿。为突然无尿。为突然无尿。为突然无尿。B B型超声检查可显示肾输尿管积水。型超声检查可显示肾输尿管积水。型超声检查可显示肾输尿管积水。型超声检查可显示肾输尿管积水。现在学习的是第20页，共42页预防预防预防预防1.1.注意高危因素注意高危因素注意高危因素注意高危因素 2.2.积积积积极极极极纠纠纠纠正正正正水水水水、电电电电解解解解质质质质和和和和酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡失失失失调调调调，及及及及时时时时正正正正确确确确的的的的抗抗抗抗休休休休克克克克治治治治疗疗疗疗，防止有效血容量不足防止有效血容量不足防止有效血容量不足防止有效血容量不足 3.3.对对对对严严严严重重重重软软软软组组组组织织织织挤挤挤挤压压压压伤伤伤伤及及及及误误误误输输输输异异异异型型型型血血血血。在在在在处处处处理理理理原原原原发发发发病病病病同同同同时时时时，应应应应用于用于用于用于5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml碱化尿液。碱化尿液。碱化尿液。碱化尿液。4.4.在在在在进进进进行行行行影影影影响响响响肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的手手手手术术术术前前前前，应应应应扩扩扩扩充充充充血血血血容容容容量量量量，多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺0.50.51g(kgmin)1g(kgmin)可可可可使使使使肾肾肾肾血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张，以以以以增增增增加加加加肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率和和和和肾肾肾肾血血血血浆浆浆浆流量。流量。流量。流量。5 5出现少尿时可应用补液试验。出现少尿时可应用补液试验。出现少尿时可应用补液试验。出现少尿时可应用补液试验。现在学习的是第21页，共42页 治治治治疗疗疗疗 计计计计出出出出入入入入水水水水量量量量，防防防防止止止止高高高高血血血血钾钾钾钾，维维维维持持持持营营营营养养养养和和和和热热热热量量量量供供供供给给给给，防防防防止和控制感染。止和控制感染。止和控制感染。止和控制感染。(一一一一)少尿期治疗少尿期治疗少尿期治疗少尿期治疗 治疗原则是维持内环境的稳定。治疗原则是维持内环境的稳定。治疗原则是维持内环境的稳定。治疗原则是维持内环境的稳定。1 1限限限限制制制制水水水水分分分分.量量量量出出出出为为为为入入入入，以以以以每每每每天天天天体体体体重重重重减减减减少少少少0.5kg0.5kg为为为为最最最最佳佳佳佳。根根根根据据据据“显显显显性性性性失失失失水水水水+非非非非显显显显性性性性失失失失水水水水-内内内内生生生生水水水水”的的的的公公公公式式式式为为为为每每每每日日日日补补补补液液液液量量量量的的的的依依依依据据据据。宁少勿多，以免引起水中毒。宁少勿多，以免引起水中毒。宁少勿多，以免引起水中毒。宁少勿多，以免引起水中毒。显显显显性性性性失失失失水水水水包包包包括括括括尿尿尿尿量量量量、消消消消化化化化道道道道排排排排出出出出或或或或引引引引流流流流量量量量以以以以及及及及其其其其他他他他途途途途径径径径丢丢丢丢失失失失的的的的液体。液体。液体。液体。非非非非 显显显显 性性性性 失失失失 水水水水 为为为为 皮皮皮皮 肤肤肤肤 及及及及 呼呼呼呼 吸吸吸吸 道道道道 挥挥挥挥 发发发发 的的的的 水水水水 分分分分，一一一一 般般般般 为为为为 6006001000ml/d1000ml/d。内生水为体内代谢所产生的水分，约内生水为体内代谢所产生的水分，约内生水为体内代谢所产生的水分，约内生水为体内代谢所产生的水分，约400400500ml/d500ml/d。现在学习的是第22页，共42页 2 2维维维维持持持持营营营营养养养养供供供供给给给给热热热热量量量量 目目目目的的的的是是是是减减减减少少少少蛋蛋蛋蛋白白白白分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢至至至至最最最最低低低低程程程程度度度度，减减减减缓缓缓缓尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐的的的的或或或或高高高高，减减减减轻轻轻轻代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒的的的的高高高高血血血血钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。尽尽尽尽可可可可能能能能通通通通过过过过肠肠肠肠道道道道补补补补充充充充。不不不不必必必必过过过过分分分分限限限限制制制制口口口口服服服服蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质，每每每每天天天天摄摄摄摄入入入入40g40g蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质并并并并不不不不加加加加重重重重氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症。以以以以血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮和和和和肌肌肌肌酐酐酐酐之之之之比比比比不不不不超超超超过过过过1010：1 1为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。注意维生素的补充。现在学习的是第23页，共42页 3.3.预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血钾钾钾钾 高高高高血血血血钾钾钾钾是是是是少少少少尿尿尿尿期期期期最最最最主主主主要要要要的的的的死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因。除除除除了了了了严严严严格格格格控控控控制制制制钾钾钾钾的的的的摄摄摄摄入入入入外外外外，应应应应减减减减少少少少导导导导致致致致高高高高血血血血钾钾钾钾的的的的各各各各种种种种因因因因素素素素，如如如如供供供供给给给给足足足足够够够够的的的的热热热热量量量量、控控控控制制制制感感感感染染染染、清清清清除除除除坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织、纠纠纠纠正正正正酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、不不不不输输输输库库库库存存存存血血血血等等等等。当当当当血血血血钾钾钾钾超过超过超过超过5.5mmol/L5.5mmol/L，应用下列方法治疗，应用下列方法治疗，应用下列方法治疗，应用下列方法治疗 (1)10%(1)10%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖酸酸酸酸钙钙钙钙20ml20ml经经经经静静静静脉脉脉脉缓缓缓缓慢慢慢慢注注注注射射射射或或或或加加加加入入入入葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖溶溶溶溶液液液液中滴注；中滴注；中滴注；中滴注；(2)(2)或或或或以以以以5%5%碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢钠钠钠钠100ml100ml静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注或或或或25g25g葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖及及及及6U6U胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。(3)(3)当当当当血血血血钾钾钾钾超超超超过过过过6.5mmol/L6.5mmol/L或或或或心心心心电电电电图图图图有有有有高高高高血血血血钾钾钾钾图图图图形形形形时时时时，有有有有透透透透析析析析指指指指征征征征。可可可可口口口口服服服服钠钠钠钠型型型型或或或或钙钙钙钙型型型型离离离离子子子子交交交交换换换换树树树树脂脂脂脂与与与与钾钾钾钾交交交交换换换换，使使使使钾钾钾钾排排排排出体外。出体外。出体外。出体外。现在学习的是第24页，共42页44纠纠纠纠正正正正酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒 因因因因一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下，酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒发发发发展展展展较较较较慢慢慢慢，并并并并可可可可通通通通过过过过呼呼呼呼吸吸吸吸代代代代偿偿偿偿。在在在在血血血血浆浆浆浆HCO3-HCO3-低低低低于于于于15mmol/L15mmol/L时时时时才才才才应应应应用用用用碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢盐盐盐盐治治治治疗疗疗疗。血血血血液滤过液滤过液滤过液滤过(CAVH(CAVH或或或或CVVH)CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法。是治疗严重酸中毒的最佳方法。是治疗严重酸中毒的最佳方法。是治疗严重酸中毒的最佳方法。55严严严严格格格格控控控控制制制制感感感感染染染染预预预预防防防防感感感感染染染染和和和和治治治治疗疗疗疗已已已已存存存存在在在在的的的的感感感感染染染染是是是是减减减减缓缓缓缓ARFARF发发发发展展展展的的的的重重重重要措施。要措施。要措施。要措施。66血血血血液液液液净净净净化化化化血血血血液液液液净净净净化化化化(hemopurification)(hemopurification)是是是是救救救救治治治治ARFARF有有有有效效效效的的的的手手手手段段段段。当当当当保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效而而而而出出出出现现现现以以以以下下下下情情情情况况况况时时时时，应应应应采采采采用用用用血血血血液液液液净净净净化化化化技技技技术术术术：血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐超超超超过过过过442mol/L442mol/L，血血血血钾钾钾钾超超超超过过过过6.5mmol/L6.5mmol/L，严严严严重重重重代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症症症症症状状状状加加加加重重重重，出出出出现水中毒症状和体征。现水中毒症状和体征。现水中毒症状和体征。现水中毒症状和体征。常常常常用用用用的的的的方方方方法法法法有有有有：血血血血液液液液透透透透析析析析，腹腹腹腹膜膜膜膜透透透透析析析析，连连连连续续续续性性性性动动动动静静静静脉脉脉脉血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过(CAVH)(CAVH)，连续性动静脉血液滤过和透析，连续性动静脉血液滤过和透析，连续性动静脉血液滤过和透