小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗 (2).ppt

关于小儿常见发热出关于小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊疹性疾病的规范化诊断与治疗断与治疗(2)现在学习的是第1页，共115页概述概述发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病种类：风疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、传染种类：风疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症、病毒性出血热、猩红性单核细胞增多症、病毒性出血热、猩红热、丹毒、药物性皮炎热、丹毒、药物性皮炎、急性荨麻疹、系统急性荨麻疹、系统性红斑狼疮、皮肌炎、淋巴瘤、恶性组织细性红斑狼疮、皮肌炎、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、川崎病胞增生症、川崎病现在学习的是第2页，共115页病因分类病因分类n n感染性感染性:病毒感染病毒感染:麻疹麻疹麻疹麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染肠道病毒感染肠道病毒感染肠道病毒感染(手足手足手足手足口病口病口病口病)细菌感染细菌感染:猩红热、败血症猩红热、败血症n n非感染性非感染性:变态变态-免疫性疾病免疫性疾病药物热药物热血液病所致皮疹血液病所致皮疹蚊虫叮咬等蚊虫叮咬等现在学习的是第3页，共115页小儿发热出疹性疾病诊断要点小儿发热出疹性疾病诊断要点n n流行病学史n n皮疹特点n n发热与皮疹关系n n着重学习：手足口病、水痘、幼儿急疹、川手足口病、水痘、幼儿急疹、川崎病崎病现在学习的是第4页，共115页风疹风疹n n由风疹病毒感染所致，先有轻中度发热，呼吸道症状，1-2天后皮肤出现粉红色小斑疹，斑丘疹，最早见于面部，1天内蔓延至颈、躯干、四肢、分布稀疏，有轻微痒感，枕下，后颈淋巴结肿大，白细胞、淋巴细胞先低，继而升高，孕妇在孕早期感染风疹病毒可引起胎儿畸形，因此明确诊断很重要。现在学习的是第5页，共115页水痘水痘n n多发于儿童，亦见于成人，全年发病，冬春季较多发，由水痘-带状疱疹病毒感染所致，起病急，发热，带状疱疹病毒感染所致，起病急，发热，24小时内出现皮疹，分布于头、颜面、躯干，呈向心小时内出现皮疹，分布于头、颜面、躯干，呈向心性分布，变化快，初起红色小丘疹，很快成小水疱，部性分布，变化快，初起红色小丘疹，很快成小水疱，部分继发脓疱，较大水疱。皮疹演变顺序为斑疹、丘疹、分继发脓疱，较大水疱。皮疹演变顺序为斑疹、丘疹、疱疹、感染后形成脓疱、结痂、同一时期同一部位可有疱疹、感染后形成脓疱、结痂、同一时期同一部位可有各种皮疹混合。常伴浅表淋巴结肿大，出疹后不留痕迹各种皮疹混合。常伴浅表淋巴结肿大，出疹后不留痕迹，并发症少，成人水痘症状重，高热，皮疹多。，并发症少，成人水痘症状重，高热，皮疹多。现在学习的是第6页，共115页麻疹麻疹n n全身症状及皮疹均较风疹重，由麻疹病毒感染所致，多全身症状及皮疹均较风疹重，由麻疹病毒感染所致，多见于儿童，四季都发病，以冬末春初为多，以发热，呼见于儿童，四季都发病，以冬末春初为多，以发热，呼吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹等为主，特点：先有吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹等为主，特点：先有上呼吸道卡他症状：高热，流泪，流涕，咳嗽，上呼吸道卡他症状：高热，流泪，流涕，咳嗽，3-5天天出疹，持续出疹，持续4 4天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着，皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此有素沉着，皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此有鉴别意义，病后鉴别意义，病后2-3天可在口腔黏膜见到特异性小白点，天可在口腔黏膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑周围红晕，为科普利氏斑(koplik)(koplik)，有确诊意义。，有确诊意义。现在学习的是第7页，共115页幼儿急疹幼儿急疹n n由人类疱疹病毒-6型感染所致，多发于1岁以内婴儿，表现为突发高热，达39-40以上，持续3-5天后体温骤降，热退时全身出现淡红斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌足等部位多无皮疹，经1-2天皮疹隐退，不留痕迹，患者枕后、颈淋巴结肿大，热退疹出或疹出热退是本病特点。现在学习的是第8页，共115页传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症n n由EB病毒感染所致，中度发热或高热，常持续5-10天，有弥漫性伪膜性扁桃体炎，腭部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾大，约1/3患者在病后4-5天出现皮疹，躯干、上肢鲜红麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹，淋巴细胞升高，且有大量异形淋巴细胞，占白细胞总数10%以上。特点：发热，伪膜性扁桃体炎，全身淋巴结肿大，大量异形淋巴细胞。现在学习的是第9页，共115页病毒性出血热病毒性出血热n n一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热，以发热、出血皮疹、休克、少尿、肾衰为主。特征：发热、多为双峰热，或持续热，流行性出血热患者颜面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，醉酒貌，皮肤黏膜可见出血点，瘀斑，登革热患者四肢、颜面腋下软腭散在瘀点、瘀斑，并可出现红斑，斑丘疹，风团样疹。现在学习的是第10页，共115页猩红热猩红热n n有乙型溶血性链球菌感染所致急性传染病，多见于儿童，冬春发病率高，突然高热，咽痛，扁桃体红肿，1 1天后颈部、躯干四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集红斑，融合成片皮疹，间界线不清，颈、肘弯、腋窝、腹股沟部皮肤皱褶处皮疹线条状分布，可见帕氏线，口周苍白圈，杨梅舌，皮疹48小时达高峰，弥漫小时达高峰，弥漫性猩红色起病性猩红色起病7-8天，皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠样脱屑，早期白细胞，中性粒细胞升高，特点：高热，扁桃体肿，全身弥漫性猩红色皮疹。现在学习的是第11页，共115页丹毒丹毒n n为A族B型溶血性链球菌感染所致，好发于小腿、颜面，多单侧出现，足癣、鼻粘膜破损细菌入侵是引起小腿、颜面丹毒原因，发病急剧，先恶寒发热，头痛等全身症状，继而患处出现水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大，红斑上可现水泡、血疱自觉痒痛，肿胀，局部淋巴结肿大，白细胞、中性粒细胞升高。特点：发热，单侧小腿、颜面部皮肤红、肿，热、痛。现在学习的是第12页，共115页药物性皮炎药物性皮炎n n药疹，为药物进入体内后引起皮肤黏膜的不良反应，药疹形态多药疹，为药物进入体内后引起皮肤黏膜的不良反应，药疹形态多种多样，其中荨麻疹样型，多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表种多样，其中荨麻疹样型，多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型，泛发性脓疱型，药疹分布广泛，可有发热，头痛等全皮松解型，泛发性脓疱型，药疹分布广泛，可有发热，头痛等全身症状，临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。特点：明确用药身症状，临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。特点：明确用药史，有一定潜伏期，初次用药史，有一定潜伏期，初次用药7-107-10天后发病，再次用药数小时或天后发病，再次用药数小时或1-21-2天发病，皮疹突发，除固定性药疹外，多呈全身对称性分布，天发病，皮疹突发，除固定性药疹外，多呈全身对称性分布，色鲜红，剧痒，白细胞，嗜酸性粒细胞升高，临床诊断需根据病色鲜红，剧痒，白细胞，嗜酸性粒细胞升高，临床诊断需根据病史，特别是用药史与皮疹关系综合分析，判断，若感染性病用药史，特别是用药史与皮疹关系综合分析，判断，若感染性病用药后病情未能控制，又发生了药疹，治疗非常棘手，需权衡利弊，后病情未能控制，又发生了药疹，治疗非常棘手，需权衡利弊，谨慎用药。谨慎用药。现在学习的是第13页，共115页急性荨麻疹急性荨麻疹n n全身大片皮肤出现红风团，痒剧烈，因急性感染等因素引起的可伴有高热，白细胞，中性粒细胞升高，临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹，以便针对病因治疗。n n3、重症多形性红斑：突然起病，高热，头痛，乏力，全、重症多形性红斑：突然起病，高热，头痛，乏力，全身广泛分布水肿性红斑，水疱，大疱，血疱，瘀斑，口身广泛分布水肿性红斑，水疱，大疱，血疱，瘀斑，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道粘膜大片糜烂性腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道粘膜大片糜烂性坏死，可伴支气管肺炎，消化道出血，肝、肾损害等，坏死，可伴支气管肺炎，消化道出血，肝、肾损害等，病死率达病死率达5-15%，需及时抢救。特点：全身症状重，短期内进入衰竭状态，口腔粘膜广泛受累，目前认为是严重抗原体变态反应，变应原：微生物，药物，肿瘤等。现在学习的是第14页，共115页系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n多见于多见于15-4015-40岁女性，临床症状多种多样，岁女性，临床症状多种多样，90%90%有不规则发热，。有不规则发热，。95%95%有关节痛，肿胀，有关节痛，肿胀，80-90%80-90%有皮损，主要是：面部蝶形水肿性有皮损，主要是：面部蝶形水肿性红斑，严重者发展到整个颜面，颈前，四肢，躯干，日晒加重，趾红斑，严重者发展到整个颜面，颈前，四肢，躯干，日晒加重，趾指屈侧大小鱼际，甲床有紫红斑片，毛细血管扩张及点状出血，四指屈侧大小鱼际，甲床有紫红斑片，毛细血管扩张及点状出血，四肢可现皮下结节，多形红斑，紫癜，坏死，结痂等血管炎皮肤损害，肢可现皮下结节，多形红斑，紫癜，坏死，结痂等血管炎皮肤损害，及网状青斑，雷诺现象，粘膜亦可出现损害，如：眼结膜炎，下唇，及网状青斑，雷诺现象，粘膜亦可出现损害，如：眼结膜炎，下唇，口腔，咽粘膜红斑，瘀点，糜烂，溃疡，同时伴多脏器损害，如：口腔，咽粘膜红斑，瘀点，糜烂，溃疡，同时伴多脏器损害，如：心血管，肾，呼吸道、消化道、中枢神经、血液系统损害，抗核抗心血管，肾，呼吸道、消化道、中枢神经、血液系统损害，抗核抗体、抗体、抗ds-DNAds-DNA抗体（抗体（+），），ENA-AbENA-Ab（+），临床上对原因不明发），临床上对原因不明发热，皮疹患者，特别女性应及早做抗核抗体等特异性检查。热，皮疹患者，特别女性应及早做抗核抗体等特异性检查。现在学习的是第15页，共115页皮肌炎皮肌炎n n主要以红斑、水肿为主的皮炎和以肌肉痛，肌无力为主的肌炎，常伴不规则发热，关节肿胀疼痛，皮损好发面部，可累及颈、上胸、肩背、前臂、头皮以上眼睑为中心的水肿性紫红斑是本病特征性皮损，慢性皮损红斑上有干燥鳞屑伴色素沉着及色素脱失，肌炎常侵犯四肢近端肌群，颈部肌群，咽喉，表现为肌痛，压痛，无力，吞咽困难，喑哑，有鼻音，其呼吸困难，咀嚼困难，心肌炎，血清肌酶增高，肌电图肌源性损害，成人皮肌炎，40-6040-60岁高发，常并发恶性肿瘤。现在学习的是第16页，共115页淋巴瘤淋巴瘤n n淋巴结肿大，间歇性发热，皮肤剧烈瘙痒是本病3大表现，皮损分为特异性与非特异性，结节斑块、溃疡见于晚期患者，非特异性皮损多见：红斑苔癣性变，麻疹样、结节红斑、荨麻疹样、鳞屑病样损害，红皮病性皮肤体细胞淋巴瘤也往往有发热，全身发红，脱屑，血中有sezarg细胞。现在学习的是第17页，共115页恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症n n大多见于成年人，急性起病，表现为发热，进行性衰竭，貧血，白细胞、血小板下降，肝脾淋巴结肿大，特殊皮损：红斑、丘疹、水疱、结节肿块、溃疡、红皮病。皮损局限某一部位或全身分布，若患者发热，顽固不退伴皮疹，血细胞下降，淋巴结肿大，及时骨穿、组织活检。现在学习的是第18页，共115页川崎病川崎病n n1 1、发热持续、发热持续5 5天以上，可达天以上，可达4040，抗生素治疗无效。，抗生素治疗无效。n n2 2、双侧球结膜充血，无分泌物。、双侧球结膜充血，无分泌物。n n3 3、口咽充血，呈鲜牛肉色，唇干、红、皲裂及血痂，杨梅舌。、口咽充血，呈鲜牛肉色，唇干、红、皲裂及血痂，杨梅舌。n n4 4、早期肢端实性肿胀，掌跖红斑，晚期甲床下皮肤交界处膜状脱皮，、早期肢端实性肿胀，掌跖红斑，晚期甲床下皮肤交界处膜状脱皮，重者掌趾大片脱屑。重者掌趾大片脱屑。n n5.5.、躯干部多型性或猩红热样红斑，但无疱疹。、躯干部多型性或猩红热样红斑，但无疱疹。n n6 6、颈部淋巴结肿胀，为非化脓性。达不到、颈部淋巴结肿胀，为非化脓性。达不到6 6项中项中5 5项称不典型项称不典型性川崎病。一旦发现有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，即使临床表性川崎病。一旦发现有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，即使临床表现不典型，亦可确诊本病。现不典型，亦可确诊本病。现在学习的是第19页，共115页病原病原全身症状及其他特征全身症状及其他特征皮疹特点皮疹特点发热与皮疹关系发热与皮疹关系麻疹麻疹麻疹病麻疹病毒毒呼吸道卡他性炎症，结膜呼吸道卡他性炎症，结膜炎，口腔粘膜斑炎，口腔粘膜斑红色斑丘疹，自头面部红色斑丘疹，自头面部颈颈躯干躯干四肢，退疹后色素四肢，退疹后色素沉着及细小脱屑沉着及细小脱屑发热发热3-43-4天，出天，出疹期热更高（发疹期热更高（发热高峰）热高峰）风疹风疹风疹病风疹病毒毒全身症状轻，耳后、颈后、全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大及触痛枕后淋巴结肿大及触痛面部面部躯干躯干四肢，斑丘疹，四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑色素沉着及脱屑发热后半天至发热后半天至1 1天出疹天出疹幼儿幼儿急疹急疹人疱疹人疱疹病毒病毒6 6型型一般情况好，高热时可有一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋巴结惊厥，耳后、枕后淋巴结亦可肿大亦可肿大红色斑丘疹，颈及躯干部多红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退见，一天出齐，次日消退高热高热3-53-5天，热天，热退疹出退疹出猩红猩红热热乙型溶乙型溶血性链血性链球菌球菌高热，中毒症状重，咽峡高热，中毒症状重，咽峡炎，扁桃体炎，杨梅舌，炎，扁桃体炎，杨梅舌，环口苍白圈，帕氏线环口苍白圈，帕氏线皮肤弥漫充血，上有密集针皮肤弥漫充血，上有密集针尖大丘疹，持续尖大丘疹，持续3-53-5天退疹，天退疹，1 1周后全身大片脱皮周后全身大片脱皮发热发热1-21-2天出疹，天出疹，出疹时高热出疹时高热肠道肠道病毒病毒感染感染埃可病埃可病毒、柯毒、柯萨奇病萨奇病毒毒发热，咽痛，流涕，结膜发热，咽痛，流涕，结膜炎，腹泻，全身或颈、枕炎，腹泻，全身或颈、枕后淋巴结肿大后淋巴结肿大散在斑疹或斑丘疹，很少融散在斑疹或斑丘疹，很少融合，合，1-31-3天消退，不脱屑，有天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水泡样皮疹时可呈紫癜样或水泡样皮疹发热时或热退后发热时或热退后出疹出疹药物药物疹疹原发病症状原发病症状皮疹痒感，摩擦及受压部位皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹，多，与用药有关，斑丘疹，疱疹，猩红热样皮疹、寻麻疱疹，猩红热样皮疹、寻麻疹疹发热、服药史发热、服药史现在学习的是第20页，共115页手足口病手足口病现在学习的是第21页，共115页手足口病定义手足口病定义n n手足口病手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)主要由柯萨主要由柯萨奇奇A16A16及肠道病毒及肠道病毒EV71EV71型引起的儿童常见传染病。本病型引起的儿童常见传染病。本病传染性强、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造传染性强、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行。临床以发热、手、足、口腔等部位的成较大范围的流行。临床以发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。大多数患者症状轻微。少数可出皮疹或疱疹为主要特征。大多数患者症状轻微。少数可出现神经系统、神经源性肺水肿、循环衰竭等严重并发症，现神经系统、神经源性肺水肿、循环衰竭等严重并发症，危及生命。好发年龄为学龄前儿童，尤其是危及生命。好发年龄为学龄前儿童，尤其是3 3岁以下。一岁以下。一年四季均可发病，以夏秋季多见。人对肠道病毒普遍易年四季均可发病，以夏秋季多见。人对肠道病毒普遍易感，感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。感，感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。病毒的各型间无交叉免疫。现在学习的是第22页，共115页一、临床表现一、临床表现n n潜伏期：多为潜伏期：多为210210天，平均天，平均3535天。天。n n1.1.普通病例表现普通病例表现(第一期，手足口出疹期第一期，手足口出疹期)n n1)1)急性起病急性起病n n2)2)发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。(部分病例部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹)。n n可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。好。现在学习的是第23页，共115页（二）重症病例表现（二）重症病例表现（神经系统受累期）（神经系统受累期）n n少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。现在学习的是第24页，共115页n n1.1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。n n2.2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。部可闻及湿啰音或痰鸣音。n n3.3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。现在学习的是第25页，共115页二、实验室检查二、实验室检查n n1 1、血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。、血常规：白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。n n2 2、血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶、血生化检查：部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)(ALT)、谷草转氨酶、谷草转氨酶(AST)(AST)、肌、肌酸激酶同工酶酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)(cTnI)、血糖升高。、血糖升高。C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)一般不升高。乳酸水平升高；一般不升高。乳酸水平升高；n n3 3、血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，、血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。二氧化碳分压升高，酸中毒。n n4 4、脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细、脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。常。n n5 5、病原学检查：、病原学检查：CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。n n6 6、血清学检查：急性期与恢复期血清、血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒中和抗等肠道病毒中和抗体有体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。现在学习的是第26页，共115页四、诊断标准四、诊断标准n n（一）临床诊断病例。n n1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。n n2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。n n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。现在学习的是第27页，共115页（二）确诊病例（二）确诊病例 n n临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n n1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。n n2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n n3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。现在学习的是第28页，共115页(三三)临床分类。临床分类。n n1.1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n n2.2.重症病例：重症病例：n n（1 1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n n（2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者n n频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。n n呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。n n休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。现在学习的是第29页，共115页五、鉴别诊断五、鉴别诊断n n（一）其他儿童发疹性疾病。（一）其他儿童发疹性疾病。n n手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。血清学检测进行鉴别。n n（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。n n由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是道病毒，尤其是EV71EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。检查做出诊断。现在学习的是第30页，共115页n n（三）脊髓灰质炎。（三）脊髓灰质炎。n n重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFPAFP）时需与脊髓灰质）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2 2周退热前或周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。无皮疹。n n（四）肺炎。（四）肺炎。n n重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。n n（五）暴发性心肌炎。（五）暴发性心肌炎。n n以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。现在学习的是第31页，共115页六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别n n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在短期内发岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。检查，有针对性地做好救治工作。n n（一）持续高热不退。（一）持续高热不退。n n（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n n（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。n n（四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。n n（五）高血压。（五）高血压。n n（六）外周血白细胞计数明显增高。（六）外周血白细胞计数明显增高。n n（七）高血糖。（七）高血糖。现在学习的是第32页，共115页七、治疗七、治疗n n（一）普通病例。（一）普通病例。n n1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n n2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。n n（二）重症病例。（二）重症病例。n n1.1.神经系统受累治疗。神经系统受累治疗。n n（1 1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次每次0.5-1.0g/kg0.5-1.0g/kg，每，每4-84-8小时一次，小时一次，20-3020-30分钟快速静脉分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。呋噻米。现在学习的是第33页，共115页n n（2 2）酌情应用糖皮质激素治疗，甲基泼尼松龙）酌情应用糖皮质激素治疗，甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd1mg-2mg/kgd；氢化可的松；氢化可的松3mg-5mg/kgd3mg-5mg/kgd；地塞米松；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在情凶险可考虑加大剂量，如在2-32-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）或地塞米松）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd0.5mg-1.0mg/kgd。n n（3 3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2-52-5天给予。天给予。n n（4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。n n（5 5）严密观察病情变化，密切监护。）严密观察病情变化，密切监护。现在学习的是第34页，共115页n n2 2呼吸、循环衰竭治疗。呼吸、循环衰竭治疗。n n（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。n n（2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。氧饱和度。n n（3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%80%-100%，PIP20-PIP20-30cmH2O30cmH2O，PEEP4-8cmH2OPEEP4-8cmH2O，f20-40f20-40次次/分，潮气量分，潮气量6-6-8ml/kg8ml/kg左右。根据血气、左右。根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。n n（4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。现在学习的是第35页，共115页n n（5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。度，保持中立位；留置胃管、导尿管。n n（6 6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。n n（7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。n n（8 8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。n n（9 9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。n n（1010）继发感染时给予抗生素治疗。）继发感染时给予抗生素治疗。现在学习的是第36页，共115页n n3恢复期治疗。n n（1）促进各脏器功能恢复。n n（2）功能康复治疗n n（3）中西医结合治疗。现在学习的是第37页，共115页现在学习的是第38页，共115页现在学习的是第39页，共115页现在学习的是第40页，共115页个人预防措施n n1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手，不喝生水、不吃生冷食物，避免接触患病儿童；n n2.本病流行期间不宜到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；n n3.出现相关症状要及时到医疗机构就诊。现在学习的是第41页，共115页幼儿园怎么预防？幼儿园怎么预防？n n预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手；究个人卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，要避免接触患病儿童。所，要避免接触患病儿童。n n流行期可每天晨检：孩子皮肤流行期可每天晨检：孩子皮肤(主要是手心、脚心主要是手心、脚心)和和口腔有没有异常，注意孩子体温的变化。口腔有没有异常，注意孩子体温的变化。n n指导幼托机构使用紫外线消毒（安全可靠），污染的玩具、桌椅和衣物等使用含氯的消毒剂(84消毒液或漂白粉)现在学习的是第42页，共115页手足口病能治好吗？手足口病能治好吗？n n如果得了手足口病，绝大多数情况下710天可以自行痊愈，不会留下后遗症，皮肤上也不会留下疤痕。根据以往的发病与治愈情况看，只有个别重症患者可能出现脑膜炎、肺炎等，只要积极配合医生治疗，多数可以痊愈。现在学习的是第43页，共115页皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS）(川崎病）现在学习的是第44页，共115页川崎病川崎病n n川崎病(Kawasakidisease，KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性、自限性的全身性血管炎，多见于婴儿和年幼的儿童。病因及发病机理尚不明确。现在学习的是第45页，共115页一、病因与病理（一）感染（二）免疫反应（三）其他因素：环境污染、药物、化学剂、洗涤剂等。（四）基本病理变化为血管周围炎、血管内膜炎或全层血管炎。现在学习的是第46页，共115页二、临床表现二、临床表现n（一）主要症状与体征n1、发热n2、皮肤粘膜表现n3、淋巴结肿大现在学习的是第47页，共115页（二）心血管症状与体征n n1、心尖部出现收缩期杂音、心音遥远、心率不齐和心脏扩大。n n2、充血性心力衰竭n n3、心包炎n n4、高血压或心源性休克n n5、心肌梗死现在学习的是第48页，共115页（三）其他伴随症状1、腹泻、呕吐、腹痛2、脓尿和尿道炎3、肝肿大、黄疸、肝功能异常4、肺部感染5、无菌性脑膜炎现在学习的是第49页，共115页三、诊断n n（一）持续发热5 5天以上天以上n n（二）结合膜充血n n（三）口唇鲜红、皲裂和杨梅舌n n（四）手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮n n（五）多形性红斑样皮疹n n（六）颈淋巴结肿大（六）颈淋巴结肿大现在学习的是第50页，共115页川崎病的治疗川崎病的治疗n n1.阿司匹林：急性期剂量每日阿司匹林：急性期剂量每日3050mg/kg3050mg/kg，分，分34口服；热退后28722872小时小时(另有专家认为持续应用另有专家认为持续应用1414天)后改为小剂量，每日35mg/kg35mg/kg；疗程；疗程812812周。如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林。n n2.2.静脉用丙种球蛋白(IVIG)：剂量2g/kg2g/kg单次应用。单次应用。IVIG2g/kgIVIG2g/kg单次应用加阿司匹林的标准用法使冠脉发生单次应用加阿司匹林的标准用法使冠脉发生率由率由151525下降至下降至2 4。一般主张起病。一般主张起病1O天内应用，如就医时发热未退，冠脉病变或ESR/CRP仍高，起病仍高，起病1O1O天后仍可应用；过早(起病5 5天内天内)使用IVIGIVIG，可能需再次应用。现在学习的是第51页，共115页n n3.糖皮质激素：糖皮质激素一般不作为治疗川崎病的首选药物，常用于IVIG标准使用后无反应者，但应与阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用。n n4.抗凝治疗：联合使用潘生丁每日35mg/kg，分23次口服。有冠状动脉病变或血小板水平增高患儿可应用低分子肝素钙50100IU/kg皮下注射或静脉滴注抗凝。同时在血小板明显升高或有血栓形成时可应用前列地尔抗血小板聚集。n n5.并发有感染时给予抗感染治疗。现在学习的是第52页，共115页n n1.本病需要长期随访；n n2.治疗疗程中(812周)需要密切注意血小板水平变化及冠状动脉病变变化情况，及时调整治疗方案；n n3.注意阿司匹林副作用观察，如皮疹、消化道出血等；n n4.有冠状动脉瘤形成及血栓形成的患儿需要长疗程治疗。现在学习的是第53页，共115页现在学习的是第54页，共115页水水 痘痘现在学习的是第55页，共115页水痘水痘n n水痘(chickenpox,varicella)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的儿童期出疹性传染病。本病主要通过空气飞沫传播，也可通过接触病人的疱疹内的疱浆而感染。好发年龄为26岁。发病后可获得持久免疫。临床特征为皮肤和粘膜先后陆续分批出现斑丘疹、疱疹、及结痂等各类皮疹，向心性分布，伴有明显瘙痒。水痘常见并发症为继发性皮肤细菌感染。大多病情较轻，预后良好。现在学习的是第56页，共115页n n1.流行病史询问有否水痘疫苗接种史。了解有无水痘密切接触史及集体n n发病史。既往有无水痘病史。n n2.临床表现询问皮疹出现时间、分布、形态，是否伴随发热等症状。重症水痘详细询问有无免疫缺陷及使用免疫抑制剂病史，特别是接受化疗者。皮疹是否进行性加重，表现为弥漫性或出血性水痘，全身中毒症状重。先天性水痘应询问孕妇是否患有水痘，是否同时存在多发性先天性畸形。现在学习的是第57页，共115页体格检查体格检查n n检查皮疹呈向心性分布，皮