急诊胸痛的诊断与鉴别.ppt

关于急诊胸痛的诊断与鉴别现在学习的是第1页，共43页胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状美国拟诊美国拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例/年年30万万90万万约约80-90万万200万万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain 概概 述述现在学习的是第2页，共43页n病种繁多病种繁多n临床表现差异大临床表现差异大n严重者危及生命严重者危及生命胸痛的临床特点胸痛的临床特点现在学习的是第3页，共43页n筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者n剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用降低医疗费用 急诊胸痛的鉴别与处理急诊胸痛的鉴别与处理现在学习的是第4页，共43页急诊胸痛诊断步骤急诊胸痛诊断步骤n病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）n判断危险度判断危险度:先重后轻；先急后缓先重后轻；先急后缓n区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性现在学习的是第5页，共43页急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛n高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征n高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸 现在学习的是第6页，共43页急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。征。现在学习的是第7页，共43页急性冠脉综合征的分类急性冠脉综合征的分类非非ST段抬高段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ST段抬高段抬高ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死现在学习的是第8页，共43页临床表现临床表现1、典型缺血性心脏疼痛：典型缺血性心脏疼痛：原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的形式改变个月内疼痛发作的形式改变1个月以内新发的心绞痛个月以内新发的心绞痛恶化性心绞痛；恶化性心绞痛；2、不典型：不典型：静息性疼痛静息性疼痛上腹痛上腹痛初发的消化不良；初发的消化不良；胸部刺痛胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难逐渐加重呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)现在学习的是第9页，共43页体格检查体格检查排除排除：1、非心源性胸痛；、非心源性胸痛；2、非缺血性心脏病、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因、心外原因(气胸气胸)。现在学习的是第10页，共43页心电图心电图静息静息ECG：诊断诊断ACS关键关键1、如何做如何做ECG：发作发作/症状时做静息症状时做静息ECG症状消失时再做症状消失时再做ECG与过去与过去ECG作对照作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.现在学习的是第11页，共43页心电图心电图2、如何分析如何分析ECG：ST移位移位/T波改变是波改变是ACS最可靠最可靠ECG标志，标志，2个或个或2个以上个以上ST1mm(胸导胸导2mm)提示提示CA闭塞致透壁性缺血；闭塞致透壁性缺血；持续持续STMI进展标志进展标志短暂短暂ST：变异性：变异性AP特征：特征：ECG正常，但症状可疑不能排除正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变，胸前导联波改变，胸前导联“冠冠状状T”：LAD严重狭窄。严重狭窄。现在学习的是第12页，共43页心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志1、心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种肌钙蛋白有三种CTnT-心肌心肌CTnI-心肌心肌CTnC-骨骼肌骨骼肌基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；3040%CK-MB正常的正常的UA者者CTnT/CTnI，新的，新的“金标准金标准”；现在学习的是第13页，共43页心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志AMI发病发病34h后后CTnT/CTnI持续持续12w；UCAD发病后发病后34hcTnT/cTnI峰值峰值1224h持续增高持续增高45dcTnI特异性特异性cTnT(cTnT正常值正常值正常值上限正常值上限2倍为异常倍为异常)3、纤维蛋白原纤维蛋白原/D-=聚体，聚体，c-RP(正常正常10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标非特异性炎症活动的敏感指标)现在学习的是第14页，共43页心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高现在学习的是第15页，共43页主动脉夹层主动脉夹层n本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。高血压和动脉粥样硬化病史。n发病凶险，若未及时治疗，发病凶险，若未及时治疗，48小时小时死亡率可高达死亡率可高达80%现在学习的是第16页，共43页分型分型现在学习的是第17页，共43页症状症状n突发的撕裂样疼痛（突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）n休克症状（休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）n神经系统症状（神经系统症状（偏瘫、失语）n少尿或无尿少尿或无尿n下肢缺血下肢缺血现在学习的是第18页，共43页体征体征n四肢脉搏强弱不等，血压相差较大四肢脉搏强弱不等，血压相差较大n心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音累关闭不全，可闻及舒张期杂音n如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征股动脉等可出现相应体征现在学习的是第19页，共43页辅助检查辅助检查n超声：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直超声：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。nCTA：通过增强可发现夹层的部位和长度：通过增强可发现夹层的部位和长度nMRI：可扫描到夹层的部位和长度，：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长需时较长n血管造影：因属于创伤性检查对夹层血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。病人有较大的威胁，常常不被使用。现在学习的是第20页，共43页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断nA型型orB型？型？n心包积液？心包积液？n主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣关闭不全？nLVEF？n内膜破口内膜破口/剥离范围？剥离范围？n血胸？血胸？n尿量？尿量？n脉搏？脉搏？n神经系统病理体征？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗鉴别诊断：急性心梗vs夹层夹层急性肺栓塞急性肺栓塞vs夹层夹层现在学习的是第21页，共43页肺肺栓栓塞塞u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。现在学习的是第22页，共43页肺栓塞（肺栓塞（PE）的临床症状）的临床症状n典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3n常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等现在学习的是第23页，共43页特别强调特别强调n呼呼吸吸困困难难：仔仔细细询询问问病病史史，明明确确呼呼吸吸困困难难的的诱诱因因、加加重重、缓缓解解方方式式及及对对治治疗疗的的反反应应。误误诊诊为为心心功功能能不不全全的的患患者者，经经强强心心利利尿尿，扩扩血血管管治治疗疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。n胸痛胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。n晕晕厥厥：大大面面积积肺肺栓栓塞塞导导致致脑脑供供血血不不足足时时，可可引引起起晕晕厥厥。一一些些肺肺栓栓塞塞以以晕晕厥厥为为首首发发症症状状，常常被被误误诊诊为为心心源源性性及及血血管管源源性性晕晕厥厥，个个别别病病例例甚甚至至误误诊诊为为癫癫痫。痫。n咯血咯血现在学习的是第24页，共43页肺栓塞临床体征肺栓塞临床体征n低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，速，P2亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。现在学习的是第25页，共43页PTE的临床分型的临床分型n大面积肺栓塞大面积肺栓塞n次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞n低危肺栓塞低危肺栓塞现在学习的是第26页，共43页大面积肺栓塞大面积肺栓塞n急性肺栓塞伴发持续性低血压（急性肺栓塞伴发持续性低血压（收缩压收缩压0.90.9）或）或者右心室收缩功能不全者右心室收缩功能不全n CTCT提示右心室扩张（心尖四腔心切面右心室提示右心室扩张（心尖四腔心切面右心室/左心室直径比值左心室直径比值0.90.9）n BNPBNP升高（升高（90pg/ml90pg/ml）nNN末端末端Pro-BNPPro-BNP升高（升高（500pg/ml500pg/ml）；）；n心电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前导联心电图改变（新出现的完全性或者不完全性右束支传导阻滞，胸前导联STST段抬高或者压低，或者胸前导联段抬高或者压低，或者胸前导联T T波倒置波倒置）现在学习的是第29页，共43页心肌坏死心肌坏死定义为具备以下至少一项：n肌钙蛋白I升高（0.4ng/ml）n肌钙蛋白T升高（0.1ng/ml）现在学习的是第30页，共43页低危肺栓塞低危肺栓塞急性肺栓塞，但不伴上述大面积急性肺栓塞，但不伴上述大面积和次大面积肺栓塞的临床表现。和次大面积肺栓塞的临床表现。现在学习的是第31页，共43页2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(2min弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注现在学习的是第39页，共43页 相对于相对于rt-PArt-PA，瑞通立具有以下特点，瑞通立具有以下特点现在学习的是第40页，共43页瑞通立使用方法瑞通立使用方法 1 1）首先用）首先用5-10ml5-10ml注射用水或生理盐水溶解注射用水或生理盐水溶解1 1支支 （18mg/18mg/支）药物支）药物 2 2）静脉推注不少于）静脉推注不少于2 2分钟分钟 (2(23 3分钟分钟)3 3）3030分钟后重复给药一次分钟后重复给药一次 4 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5 5葡萄糖维持葡萄糖维持管路通畅管路通畅瑞通立给药方法现在学习的是第41页，共43页胸痛处理程序与策略胸痛处理程序与策略胸痛胸痛ECG拟诊拟诊ACSyesnoST段变化段变化其他病因其他病因ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高血流动力学异常血流动力学异常（检查检查TnI或或TnT）yesno影像学评价影像学评价其他检测方法其他检测方法胸痛的诊断与鉴别诊断程序胸痛的诊断与鉴别诊断程序现在学习的是第42页，共43页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第43页，共43页