妇科腹腔镜手术的麻醉课件.ppt

关于妇科腹腔镜手术的麻醉现在学习的是第1页，共30页妇科腹腔镜手术的优点妇科腹腔镜手术的优点n创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；n减少伤口感染机会；n减轻术后疼痛；n并发症少；n尽快恢复病人的日常生活。现在学习的是第2页，共30页妇科腹腔镜手术的风险妇科腹腔镜手术的风险n血管和脏器损伤；n体位性并发症；n急性肾损伤；n心脑血管功能不全；n静脉气栓。现在学习的是第3页，共30页手术范围及适应人群手术范围及适应人群 n手术范围大手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等。n适应人群广适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。现在学习的是第4页，共30页术前评估：判断对气腹的耐受性术前评估：判断对气腹的耐受性n腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连n凝血功能障碍、颅压高n休克、极度衰弱者、过度肥胖者n严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病n肾功能不全，尿毒症n呼吸功能不全、支气管哮喘 现在学习的是第5页，共30页麻醉选择及术中监测麻醉选择及术中监测n面罩通气避免胃胀气；n常规监测：SpO2、PETCO2(ABG)；n缓慢改变体位并检查气管导管位置；n麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；nCOPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；n短小手术、较瘦病人可选用喉罩。现在学习的是第6页，共30页气腹对呼吸的影响：通气功能气腹对呼吸的影响：通气功能n胸廓和肺顺应性30-50%；n功能残气量；n气道压；n肺泡通气量；n气道压力增高。现在学习的是第7页，共30页气腹对呼吸的影响：气腹对呼吸的影响：高碳酸血症高碳酸血症n原因原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30%；2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制；3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、心排血量减少、体位、腹压高。n处处理措施理措施 增加肺泡通气量增加肺泡通气量现在学习的是第8页，共30页PETCO2 监测 现在学习的是第9页，共30页P PETETCOCO2 2过高过高 ：肺泡通气不足或输入肺：肺泡通气不足或输入肺泡的泡的COCO2 2增多增多 nCO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；nCO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；nCO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。现在学习的是第10页，共30页P PETETCOCO2 2过低：肺泡过度通气或肺循环过低：肺泡过度通气或肺循环降低降低nCO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；nCO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；nCO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；nCO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。现在学习的是第11页，共30页PETCO2 监测现在学习的是第12页，共30页PETCO2 与PaCO2 n正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用n肺泡弥散功能障碍：不影响差值。n气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHgn有异常情况时应监测ABG。现在学习的是第13页，共30页对循环功能的影响对循环功能的影响n原因原因 1.气腹；2.病人体位；3.高碳酸血症；4.反射性迷走张力增加；5.心律失常；6.麻醉药物。现在学习的是第14页，共30页对循环功能的影响对循环功能的影响n平均动脉压(MAP):n心率(HR):n外周血管阻力(SVR):n肺循环阻力(PVR):n每搏输出量(SV):n心输出量(CO)、心脏指数(CI):n中心静脉压(CVP):不定n静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV)现在学习的是第15页，共30页心输出量CO nCO减少10-30%：回心血量、后负荷n多见于气腹的充气期n下降程度与充气速度、气腹压有关n手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿n由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。n处处理：理：扩扩容、容、头头低位低位现在学习的是第16页，共30页外周血管阻力SVRn气腹胸腔压力增高nCO下降引起交感功能兴奋n病人头低位n手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）n处理：加深麻醉处理：加深麻醉现在学习的是第17页，共30页心律失常心律失常 n高碳酸血症；n使用受体阻滞剂；n麻醉过浅；n牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；n处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。现在学习的是第18页，共30页常见并发症常见并发症n皮下气肿 n气胸、纵膈气肿、心包积气n支气管内插管n气栓气栓-最危险的并发症最危险的并发症现在学习的是第19页，共30页皮下气肿皮下气肿n原因：腹腔外充气n诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。n处处理：减小气腹理：减小气腹压压力力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症高碳酸血症纠纠正后再停止机械通气（尤其是正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）病人）现在学习的是第20页，共30页气胸、纵膈气肿、心包积气气胸、纵膈气肿、心包积气n原因：胸膜破裂、肺大泡破裂n表现：胸肺顺应性，气道压，PaCO2和PETCO2，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊n纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。n处处理：停止理：停止N2O使用使用PEEP纠纠正低氧；减小气腹正低氧；减小气腹压压，停气腹后，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的可恢复；肺大泡引起的气胸禁用气胸禁用PEEP；必要；必要时时胸穿。胸穿。现在学习的是第21页，共30页支气管内插管支气管内插管n原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位n表现：SpO2迅速，气道压陡n处处理：恢复体位，理：恢复体位，调调整气管插管位置整气管插管位置现在学习的是第22页，共30页气栓气栓-最危险的并发症最危险的并发症 n宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见n原因：穿刺针或Trocar误入血管n表现：与气栓大小、进气速度有关n少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高n大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。现在学习的是第23页，共30页肺栓塞肺栓塞nECG：呈频发室性早博或缺氧改变；nSpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；n气道压：无变化；nBP：显著下降；nPETCO2曲线：1分钟 内陡速下降。现在学习的是第24页，共30页n诊断：TEE，PAC(PAP)但不是常规监测项目；n最常用指标是SpO2、PETCO2、ABG，a-ETCO2；n预预防：防：缓缓慢开始气腹慢开始气腹(1L/min)、早期、早期识别识别气栓可减少危害的气栓可减少危害的严严重性。重性。现在学习的是第25页，共30页治疗治疗n停止气腹；n头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；n停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；n增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；n循环功能支持；n必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。n可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。现在学习的是第26页，共30页其他并发症其他并发症n血管损伤：出血；n脏器损伤；n返流、误吸；n神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。现在学习的是第27页，共30页术术后疼痛后疼痛n全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；n术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如舒芬太尼10g、芬太尼0.1 mg或氟比洛芬酯50 mg；n多模式多模式镇镇痛：痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。现在学习的是第28页，共30页术术后后恶恶心呕吐心呕吐(PONV)多模式多模式镇镇吐吐n首选静脉麻醉；n减少阿片类药物用量：NSAID；n选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；n术中控制PETCO2在参考范围内，术后尽量排净腹腔内CO2气体；n缩短手术时间。现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页