早期目标指导治疗.ppt

关于早期目标指导治疗现在学习的是第1页，共88页Early Goal Directed Therapy:EGDT早期目标指导治疗现在学习的是第2页，共88页循环支持中的问题循环支持中的问题用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗是否充分？用什么指标判断治疗是否充分？是否血压、心率、尿量、神志状况正常是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？就足以认为循环支持已经达到终点？现在学习的是第3页，共88页循环支持中的问题循环支持中的问题是否不同的指标对治疗策略和结果有不是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？而降低死亡率？现在学习的是第4页，共88页常用指标常用指标传统指标传统指标 新指标新指标全身性指标全身性指标 局部性指标局部性指标循环指标循环指标 代谢指标代谢指标床旁指标床旁指标 实验室指标实验室指标高技术需求高技术需求 低技术需求低技术需求现在学习的是第5页，共88页理想指标?简单、可靠、敏感、快捷简单、可靠、敏感、快捷为要求为要求可以肯定的结论是可以肯定的结论是没有一个单一指标没有一个单一指标可以可以描绘休克的全貌描绘休克的全貌 现在学习的是第6页，共88页治 疗 终 点目标指导性治疗目标指导性治疗（GDT）预 设 目 标治 疗 措 施量量化化调调整整及及时时监监测测出 现 休 克限限时时完完成成现在学习的是第7页，共88页预设不同目标的预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标以超正常氧输送作为目标以其他以其他PAC测量指标为目标测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗现在学习的是第8页，共88页以超正常氧输送作为目标以超正常氧输送作为目标 超正常全身氧输送指数超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数超正常全身氧消耗指数 超正常心指数超正常心指数现在学习的是第9页，共88页以超正常氧输送作为目标以超正常氧输送作为目标Heyland等回顾发现等回顾发现“以达到超常以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益可能有益”现在学习的是第10页，共88页以超正常氧输送作为目标以超正常氧输送作为目标 综合评价综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，率，1 1个研究增加死亡率个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选择的目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略患者人群中常规应用最大化氧输送策略”现在学习的是第11页，共88页预设不同目标的预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标以其他以其他PAC测量指标为目标测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗现在学习的是第12页，共88页以其他以其他PACPAC测量指标为目标测量指标为目标 正常氧输送、心输出量、混合静正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差脉氧含量差现在学习的是第13页，共88页以其他以其他PACPAC测量指标为目标测量指标为目标Gore 1987Tuman 1989Guyatt 1991Connors 1996 在外科、内科、以及在外科、内科、以及AMI患者中应用患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率，或没有益处，或甚至可以增加死亡率 现在学习的是第14页，共88页以其他以其他PACPAC测量指标为目标测量指标为目标Sandham 20031994例年龄例年龄60、ASA危险分层危险分层III IV级的手术患者，随机分组级的手术患者，随机分组研究组术前放置研究组术前放置PAC，对照组不放，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施断决定治疗措施 现在学习的是第15页，共88页以其他以其他PACPAC测量指标为目标测量指标为目标结果结果住院死亡率没有差异（住院死亡率没有差异（7.8%和和7.7%）6个月和个月和12个月存活率没有差异个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但但PAC组的组的PE发生率显著增加（发生率显著增加（8%对对0%）现在学习的是第16页，共88页以其他以其他PACPAC测量指标为目标测量指标为目标综合评价综合评价 没有得到一致结果，没有得到一致结果，2 2个大型研究没个大型研究没有显示改善死亡率有显示改善死亡率现在学习的是第17页，共88页预设不同目标的预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标以其他以其他PAC测量指标为目标测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗现在学习的是第18页，共88页以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标 传统指标传统指标 血乳酸血乳酸 碱剩余碱剩余现在学习的是第19页，共88页以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标Boyd等对高危险因素围手术期患者等对高危险因素围手术期患者研究组研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I600，但是继续增加直到乳酸正常，但是继续增加直到乳酸正常对照组对照组54例采用常规治疗例采用常规治疗现在学习的是第20页，共88页以全身性代谢指标作为目标以全身性代谢指标作为目标结果结果两组的血压、氧饱和度、血色素、两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数数值无差异值无差异氧输送值为两组分别为氧输送值为两组分别为399和和597 （P 4 mmol/L现在学习的是第34页，共88页SIRS诊断标准：（1）T38或36（2）P90次/分（3）R20次/分 或 PacO4.3kpa(32mmhg)（4）WBC12109/l或4109/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病）有以上二项可以诊断现在学习的是第35页，共88页排除标准排除标准 18岁、怀孕岁、怀孕急性脑血管事件急性脑血管事件急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性肺水肿急性肺水肿哮喘持续状态哮喘持续状态 心律失常（作为主要诊断）心律失常（作为主要诊断）不能放中心静脉导管不能放中心静脉导管 现在学习的是第36页，共88页排除标准排除标准活动性胃肠出血活动性胃肠出血活动性胃肠出血活动性胃肠出血 癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作药物过量药物过量烧伤、创伤烧伤、创伤 需要急诊手术需要急诊手术肿瘤未治愈（化疗期间）肿瘤未治愈（化疗期间）免疫抑制免疫抑制(因器官移植或全身疾病因器官移植或全身疾病)未复苏或上级命令限制未复苏或上级命令限制protocol完成完成现在学习的是第37页，共88页目目 标标 中心静脉压中心静脉压 8-12 mmHg8-12 mmHg 平均动脉压平均动脉压 65 mmHg65 mmHg 尿尿 量量 0.5ml/kg0.5ml/kg ScvO2ScvO2 70%70%现在学习的是第38页，共88页对照组患者尽可能早地从急诊室转入住对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗院治疗 （在急诊室停留时间（在急诊室停留时间6.33.2小时）小时）研究组在急诊室立即进入研究组在急诊室立即进入GDT程序，并程序，并至少持续至少持续6小时后住院小时后住院 （在急诊室停留时间（在急诊室停留时间8.02.1小时）小时）P70%两组实现率两组实现率 60.2%VS 94.9%(P30%可改善死亡率可改善死亡率.现在学习的是第61页，共88页EGDT 组组 13.7%患者当患者当CVP、MAP、HCT达标后达标后,ScvO2 仍低，提示存仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗在心肌抑制，需要强心治疗 作者的回答作者的回答现在学习的是第62页，共88页中心循环不同血管内血氧饱和度正常值 26名健康志愿人员吸室内空气时测的数据现在学习的是第63页，共88页ScvO2的意义的意义反映的本质是：反映的本质是：DO2&VO2关系关系现在学习的是第64页，共88页组织氧代谢 氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2现在学习的是第65页，共88页SVO2的临床应用的临床应用其下降提示问题加重其下降提示问题加重 大量研究证明了在大量研究证明了在AMI、心脏、肺、血管、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作用用现在学习的是第66页，共88页为什么用为什么用ScvO2约约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧正常，仍存在组织缺氧非休克患者非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能准确上腔略低于心房，能准确反映反映SmvO2数值数值休克时休克时ScvO2通常通常高于高于SmvO2 5-18%，高于，高于内脏血管内脏血管15%现在学习的是第67页，共88页为什么用为什么用ScvO2二者具有良好的同向变化二者具有良好的同向变化ScvO2 低更说明低更说明SmvO2低低虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指标具有同等的病理生理意义标具有同等的病理生理意义现在学习的是第68页，共88页为什么用为什么用ScvO2用用ScvO2指标而不仅是生命体征指标而不仅是生命体征能早期发现血流动力学异常的高危患者能早期发现血流动力学异常的高危患者;可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量肌抑制、低血容量;防止心血管意外防止心血管意外;打断全身组织缺氧引起的炎症反应打断全身组织缺氧引起的炎症反应.现在学习的是第69页，共88页EGDT的目标及终点（原则）重建有效的重建有效的 tissue perfusioncellular metabolism的正常化的正常化.现在学习的是第70页，共88页EGDT的目标及终点（临床指标）SCVO270Rivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377现在学习的是第71页，共88页EGDT的具体实施的具体实施早期液体复苏（早期液体复苏（fluid resusciation）血管活性药物的应用血管活性药物的应用(vasopressor therapy)纠正贫血纠正贫血强心药物的应用强心药物的应用(inotropic therapy)现在学习的是第72页，共88页 EGDT操作流程现在学习的是第73页，共88页EGDT操作流程操作流程目目 标标:中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：812 mmHg （机械通气或腹高压病人：（机械通气或腹高压病人：1215 mmHg）平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：6590 mmH 上腔静脉血氧饱和度（上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：）：=70%尿量（尿量（UO）：）：=0.5 ml/kg/h达标时间达标时间:入入ICU确立休克诊断后确立休克诊断后6小时内小时内现在学习的是第74页，共88页EGDT操作流程操作流程达标次序达标次序:CVPMAPSCvO2UO治疗措施的优先次序治疗措施的优先次序:调节容量；调整血管活性药物；输血；正性肌力药物；降温、镇静、肌松；现在学习的是第75页，共88页EGDT操作流程操作流程CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压 130），换去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1 2 ug/kg/min泵入。现在学习的是第76页，共88页EGDT操作流程操作流程此时化验项目：此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。现在学习的是第77页，共88页EGDT操作流程操作流程SvO2：如未达标，HCT30%，输血，尽快达到HCT30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。现在学习的是第78页，共88页EGDT操作流程操作流程 化验时间提示：化验时间提示：置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2；CVPMAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果；输血完成时，查静脉血气SCvO2血常规；多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达乳酸清除率达20以上以上。现在学习的是第79页，共88页对EGDT的评价Good?Better?Why?Best?现在学习的是第80页，共88页成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会20062006 推荐级别分级推荐级别 满足条件 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1项级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持现在学习的是第81页，共88页 研究文献的分级及满足条件级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或 假阴性错误的风险较低级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高级：非随机，同期对照研究级：非随机，历史对照研究和专家意见级：系列病例报道，非对照研究和专家意见 成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2006现在学习的是第82页，共88页成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会20062006推荐推荐 意见意见 12:对严重感染与感染性休克患对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。者应积极实施早期液体复苏。(B级级)推荐推荐 意见意见 13:严重感染与感染性休克早期严重感染与感染性休克早期复苏应达到复苏应达到:中心静脉压中心静脉压8一一12 mmHg，平，平均动脉压均动脉压65 mmHg，尿量尿量 0.5 ml/(kgh)，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度氧饱和度70%.(B级级)现在学习的是第83页，共88页成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南监测与支持指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会20062006推荐推荐 意意 见见 14:在严重感染与感染性休克在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而压达标，而SCV02中心静脉或混合静脉血中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于氧饱和度仍低于70%，可考虑输人红细胞悬，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积液使红细胞压积30%和和/或多巴酚丁胺。或多巴酚丁胺。(B级级)现在学习的是第84页，共88页2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSCSSC）本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为两级 1 强力推荐：做或不做强力推荐：做或不做 2 弱度推荐：可能做或可能不做弱度推荐：可能做或可能不做将证据分为 A 高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见，低质量研究现在学习的是第85页，共88页2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSCSSC）早期复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。）。现在学习的是第86页，共88页2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSCSSC）严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标（2C）。）。现在学习的是第87页，共88页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第88页，共88页