安康新生儿休克治疗策略.ppt

关于安康新生儿休克治疗策略现在学习的是第1页，共74页2014.9.24全国人大副委员长陈竺参观全国人大副委员长陈竺参观NICU陕西省人民医院总建筑面积陕西省人民医院总建筑面积1800的的新生儿病区新生儿病区为救治更多危重新生儿创造了最优条件为救治更多危重新生儿创造了最优条件设设备备一一流流的的NICU现在学习的是第2页，共74页SIRS加感染感染性休克是指由各种感染引起的急性循环衰竭和细胞损害，常伴多器官衰竭，其病死率较高，属临床危重急症，如抢救过程中对休克发病规律掌握不准，判断失误，常可出现治疗不当或在治疗中产生矛盾。现在学习的是第3页，共74页定义定义感染性休克的新定义为：脓毒症（SIRS加感染）加心血管功能障碍（休克）；理论上新生儿感染性休克诊断应为：SIRS+感染+休克。现在学习的是第4页，共74页联合用药与配伍禁忌的矛盾联合用药与配伍禁忌的矛盾感染是导致休克的基本原因，应用有效的抗菌药物可迅速杀灭病菌控制感染，应列为首要的措施。为更好地控制感染，常联合应用抗菌药物(一般采用二联)。联合用药可获得相乘或相加的药效，从而减少剂量，降低或避免毒性，防止或延缓耐药菌株的出现。但抗菌药物联合应用特别是静脉滴注时，抗生素与抗生素之间，抗生素与其他药物如氢化可的松、维生素B、维生素C、某些升压药物等之间，可能会发生交互作用而产生不良反应，使疗效降低，毒性增强。现在学习的是第5页，共74页联合用药与配伍禁忌的矛盾联合用药与配伍禁忌的矛盾临床使用抗生素时应注意以下几种情况:(1)青霉素静脉滴注时不要和升压药物间羟胺等合用，否则会影响青霉素的效价，同时也影响间羟胺等的升压作用；青霉素不宜与维生素C合用；在含葡萄糖或右旋糖酐的溶液中，青霉素和新型青霉素不宜与碳酸氢钠合用；青霉素也不宜与万古霉素、两性霉素B合用。青霉素静脉滴注应在2h内完成，因时间过久不但使药物效能降低，还可使致敏物质增加，易引起变应反应。现在学习的是第6页，共74页联合用药与配伍禁忌的矛盾联合用药与配伍禁忌的矛盾(2)万古霉素、氨苄西林、头孢噻吩、头孢噻啶、两性霉素B等最好单独静脉滴注。(3)氢化可的松和肝素与很多抗生素有配伍禁忌，应用时宜特别注意。(4)氯化钙或葡萄糖酸钙不宜与头孢噻吩、头孢曲松等合用。现在学习的是第7页，共74页联合用药与配伍禁忌的矛盾联合用药与配伍禁忌的矛盾(5)氨茶碱不宜与万古霉素合用。为避免配伍禁忌的发生，抗生素联合应用时各种抗生素最好单独滴注;有相同毒性作用的药物多不联用;抗菌谱一致的同一类药物，除非为了减轻各自的毒性反应，一般不联用;杀菌剂一般不与抑菌剂联用，如确属病情需要，应先完成杀菌药物治疗后，再应用抑菌剂。沈梅芬 传染、感染性疾病的治疗矛盾M/吴圣楣 儿科治疗矛盾 上海:上海科技教育出版社，1996:104 120现在学习的是第8页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾 有效循环血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及时补足以改善微循环的灌注和心排出(CO)，则其他抗休克措施也将难以奏效。但休克时由于各种因素使心脏储备力低下，心肌收缩力降低，在快速输液扩容时，易并发心功能不全，应予注意。现在学习的是第9页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾 休克时存在一定的心功能障碍，有潜在的心功能不全。现在学习的是第10页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾休克时动脉压(特别是舒张压)明显下降，冠状血管灌流量即不足，而缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子、细菌毒素等都将影响心肌功能，此时心肌纤维可有变性、坏死、断裂、间质水肿。现在学习的是第11页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾故在补充血容量，特别是快速扩容阶段，如进液量过大、速度过快，可增加心脏前后负荷，若不注意保护心功能，则可并发心功能不全。此外，休克纠正后有过多的细胞间质液回到血循环内，可使血容量过多，加重心肺负担，诱发心力衰竭。现在学习的是第12页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾在进行液体复苏时应注意以下几个方面：(1)应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。快速扩容阶段按每次10ml/kg，在1015min快速静脉滴注或缓慢推注，根据评估情况可重复，总量可达60ml/kg，甚至达100ml/kg。现在学习的是第13页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾对初始剂量液体复苏无反应的患者或生理储备不足的患者应考虑行有创血流动力学监测。监测充盈压有助于寻求最佳的前负荷和CO。液体复苏过程中如观察不到中心静脉压(CVP)变化，提示静脉容积系统未过度充盈，仍需更多的液体。如发现CVP 升高而且平均动脉压(MAP)与CVP 的差值减少，提示液体过多。现在学习的是第14页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾为快速稳定病情而给予大量液体的患儿中发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或脑水肿的概率并未出现增加。现在学习的是第15页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾当存在广泛的毛细血管渗漏时，由于血管腔液体丢失，可连续多日出现明显的液体需求增加。现在学习的是第16页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾首选0.9%氯化钠，必要时可用1.4%或5%碳酸氢钠或血浆。此后的继续扩容阶段液体量可先快后慢，可先用10mL/kg.h，情况稳定后渐减至5mL/kg.h，扩容阶段一般为4 6 h，直到休克纠正，再予维持补液。现在学习的是第17页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾为避免引起心肺功能失调，宜用临床监护指导输液，CVP及肺毛细血管楔压(PCWP)分别代表右心及左心的前负荷，如两者尚未升至正常，液体量以10ml/kg、不快于10 min静脉输注；如CVP升至0.67kPa，PCWP升至1.1kPa，稳定510min再予5ml/kg；如二者分别上升至1.1kPa 和1.6kPa时，输液要慎重，宜暂缓输注，必要时可予23ml/kg。现在学习的是第18页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾如无监护条件，宜观察血压、脉压、心音、心率、呼吸率、颈静脉充盈度、末梢循环、尿量等。伴心功能不全时，24h内输液总量控制在60ml/kg 以下。现在学习的是第19页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾(2)保护心功能。当出现心率增快、心音低钝时，应早给予强心剂。因输液过多而引起心功能不全时，洋地黄类药物有一定作用，其具有增强心肌收缩力的效用。但由于休克时的缺氧状态及细菌对心肌的作用，须谨慎掌握剂量。现在学习的是第20页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾(3)利尿剂可减轻心脏前负荷，改善心脏功能，心功能不全时，可选用呋塞米，每次静脉注射1mg/kg。患者出现液体超载症状和体征是应用利尿剂/腹膜透析/连续肾脏替代疗法的指征。现在学习的是第21页，共74页扩容治疗与心功能不全的矛盾扩容治疗与心功能不全的矛盾(4)洋地黄类药物虽具有增强心肌收缩力的效用，但其作用可被直接或间接血管收缩所抵消，且其半寿期短，不良反应大，如经上述措施心功能不全无改善，可加用多巴胺515g/kg.min。葛许华，贲晓明，李灼，等 小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4):新生儿感染休克诊治指南J 实用儿科临床杂志，2009，24(22):1780 1782现在学习的是第22页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾感染性休克时由于组织灌流量不足，组织与细胞缺氧，葡萄糖无氧酵解增加，体内丙酮酸和乳酸堆积;另外由于肝肾功能的减退，易产生代谢性酸中毒。现在学习的是第23页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾此外，在应用扩血管药后，淤积于毛细血管床的酸性代谢物大量进入体循环，导致血pH 值明显下降，加重酸中毒。现在学习的是第24页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾酸中毒是脏器功能损害、细胞代谢障碍的主要原因，必须尽快纠正。及时纠正酸中毒可提高心肌收缩力，提高血管对血管活性药物的效应，改善微循环以防止DIC 的发生及休克的发展。现在学习的是第25页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠酸常用的碱性药物为碳酸氢钠。但在纠酸过程中如果盲目大量或多次静脉滴注碳酸氢钠，则可能产生医源性碱中毒。纠酸过快、碳酸氢钠用量过大，可致脑细胞中毒和组织供氧减少、高钠血症以及血浆高渗，由于被休克的症状所掩盖，临床可无典型呼吸浅慢等碱中毒表现，如未做血气分析，极易误诊。现在学习的是第26页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾处理好上述矛盾的关键在于病因治疗，改善微循环灌注。强调应用碱性药物不能矫枉过正：轻度酸中毒经静脉滴注0.9%氯化钠或含钠溶液，常可纠正；尽量根据血气结果决定碳酸氢钠的用量，可先给1/2 量，再根据临床表现及检验复查结果决定是否补足；一般患者尽量不用未经稀释的高渗碳酸氢钠液直接静脉推注，以避免引起医源性碱中毒和高碳酸血症。现在学习的是第27页，共74页纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾同时应注意纠正潜在性低血钾或低血钙。正常阴离子间隙(AG)型代谢性酸中毒应用碱性药物效果明显，但并高AG 型代谢性酸中毒时应避免应用过量碳酸氢钠，以免纠酸过量转为代谢性碱中毒，成为三重酸碱紊乱。高AG 型代谢性酸中毒应强调纠正缺氧，保持呼吸道通畅，补充血容量，改善微循环，保证热量供应，这对于减轻乳酸血症和丙酮酸血症尤为重要。如高AG 型代谢性酸中毒持续存在，提示肾衰竭。现在学习的是第28页，共74页液体复苏使用晶体液还是胶体液液体复苏使用晶体液还是胶体液关于液体复苏的理想液体选择尚有争议。液体复苏时强调快速与及时，等渗晶体液如0.9%氯化钠或乳酸林格液是既廉价又容易获得，且不产生变应反应的理想扩容溶液，因此，开始液体复苏时均用等渗晶体液如0.9%氯化钠等。这些晶体液能有效扩充间质容量和纠正钠的缺失，但只能暂时扩充血管内(循环)容量，因只有1/4 的等渗晶体液能维持在循环血管内数分钟以上，所以必须输注大量的晶体液才能恢复血容量。健康儿童快速输入这些溶液能耐受，但危重患儿如伴有基础心脏或肺部疾病者则可能引起肺水肿。现在学习的是第29页，共74页液体复苏使用晶体液还是胶体液液体复苏使用晶体液还是胶体液胶体液在血管内维持的时间比晶体液长，因此5%清蛋白、新鲜冷冻血浆或全血比晶体液扩容效果更好。但胶体溶液可引起变态反应和其他一些并发症，如胶体液中的蛋白可能沉积于肺，导致氧合及通气功能恶化，通气/血流比例更加失衡;过早给予胶体液，还有可能加重微循环血流缓慢状态。现在学习的是第30页，共74页液体复苏使用晶体液还是胶体液液体复苏使用晶体液还是胶体液因此，液体复苏开始以0.9%氯化钠或乳酸林格液输注是最合适的，在一次剂量的液体推注后，立即对患儿再评估。如果休克体征持续存在，则第2 次扩容的液体可选择胶体液或晶体液。如果连续2、3 次晶体液扩容的效果不佳，继续扩容也应选用胶体液。现在学习的是第31页，共74页液体复苏使用晶体液还是胶体液液体复苏使用晶体液还是胶体液国内有学者主张感染性休克患儿应早期应用胶体液，特别是新鲜冷冻血浆，并认为血浆疗效明显优于只用晶体液者。他们用胶体液进行液体复苏治疗，挽救了一些危重患儿的生命。但要确定在液体复苏治疗时胶体液一定优于晶体液，尚需进行更多的临床研究。Jaimovich D，Zombik S，曾其毅 儿童危重症液体复苏及相关问题J 中国循证儿科杂志，2007，2(1):1 6现在学习的是第32页，共74页液体复苏使用晶体液还是胶体液液体复苏使用晶体液还是胶体液有学者认为患儿出现CO下降、严重的动脉低氧血症或持续的乳酸血症时，需要保持较高的Hb水平，以增加氧的运输能力。WHO出版的儿童常见病管理指南也推荐，如果休克患儿静脉输液60ml/kg (分3次)后疗效仍不满意，可按20 ml/kg输血。新生儿Hb120g/L 可输浓缩红细胞。宋国维 感染性休克的诊断治疗进展J 国际儿科学杂志，2007，34(6):391 393现在学习的是第33页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用重症休克患儿在液体复苏的同时均需应用血管活性药物。但是感染性休克是一动态过程，血管活性药物的选择及其剂量应根据器官灌注的需要随时调整。现在学习的是第34页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用应用心血管药物时要识别血管活性药物的特征及不同作用，如是针对全身血管阻力和肺血管阻力、收缩力，还是针对心率等。另外，还要注意重症感染者肝肾灌注和功能常发生改变，致药效动力学产生变化，实际药物浓度往往比预期更高。应根据休克的不同阶段和血流动力学特点以及个体的反应分别选择正性肌力药、血管扩张剂、血管加压素或联合用药，以减少或避免药物的不良反应。现在学习的是第35页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用多 巴 胺(5 10g/kg.min)、多 巴 酚 丁 胺(最 大 剂 量10g/kg.min)或肾上腺素(0.050.30g/kg.min)可作为正性肌力第一线药物。多巴酚丁胺用于低CO但体循环阻力正常或升高的患儿。而血压正常、临床和客观数据支持(如超声心动图估测心肌收缩力)提示心肌收缩力减弱，多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺可作为第一线药物。现在学习的是第36页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用使用多巴胺时，应根据升压、强心、利尿等不同目的调整滴速，否则会引起相反结果。开始滴速5g/kg.min，根据情况可每35 min调高2.5g/kg.min，最高不超过20g/kg.min，一般要求用中等剂量。必须在积极扩容、纠酸基础上使用。现在学习的是第37页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用多巴胺虽是一线药物，但其对肺血管阻力有影响，通常采用多巴胺(8g/kg.min)和多巴酚丁胺(最大剂量10g/kg.min)联合用药，若无效，静脉滴注肾上腺素(0.050.30g/kg.min)以恢复正常的灌注和血压。现在学习的是第38页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用一些专家推荐小剂量肾上腺素作为低动力冷休克的一线用药。肾上腺素具有强烈的正性肌力及变时效应，但其对外周血管阻力及内分泌应激反应方面的作用可能会产生一些额外的问题。小剂量肾上腺素(0.3g/kg.min)对外周血管具有更强的2-肾上腺素能效应，无-肾上腺能效应，因此应用小剂量肾上腺素后体循环阻力降低，尤其是骨骼肌和皮肤血管阻力降低。这样即使血压和CO 升高，内脏循环血流也会分流入外周血管。现在学习的是第39页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用肾上腺素可引起糖异生及糖分解，抑制胰岛素的活性，导致血糖水平升高。此外，肾上腺素刺激糖异生，增加乳酸向肝脏转移。因此，使用肾上腺素患者血浆乳酸水平可升高，应予注意。现在学习的是第40页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用左心功能不全、血压正常的新生儿，在应用肾上腺素(0.050.30g/kg.min)的基础上，加用硝基类血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油等)或型磷酸二酯酶抑制剂(米力农、氨力农等)，可改善微循环、降低心室后负荷、改善心室射血、提高CO，特别是心室功能受损时。但需注意其不良反应。应用这些血管扩张剂时，应根据临床检查和血压变化，注意补足容量。现在学习的是第41页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用如果予足量米力农和氨力农，需要予负荷量液体。该类药物半寿期很长(110h，取决于器官功能)，若不先予负荷量，需330h才能达到90%的稳定血药质量浓度。也有学者主张仅予持续静脉滴注。如果血压下降，出现该药预期的血管扩张效应，可予等渗晶体液或胶体液(每剂5ml/kg)逐步纠正。因为半寿期较长，在出现心律失常或因体循环阻力过度降低引起低血压任一症状时即停药。这种药物相关低血压可予去甲肾上腺素或血管加压素纠正。Brierley J，Carcillo JA，Choong K，et al Clinical practice parameters for hemodynamics support of pediatric and neonatal septic shock:2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37(2):666 688现在学习的是第42页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用多巴胺存在特定年龄不敏感的问题。多巴胺通过刺激交感神经囊泡释放去甲肾上腺素及直接作用于-肾上腺能受体而发挥血管收缩作用。幼年动物及小婴儿(6个月)由于交感神经发育不完全致去甲肾上腺素储备不足进而导致释放不足。Liet M，Boscher C，Gras Leguen C，et al Dopamine effects on pulmonary artery pressure in hypotensive preterm infants with patent ductus arteriosusJ J Pediatr，2002，140(3):373 375现在学习的是第43页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用多巴胺抵抗性休克通常会对去甲肾上腺素或大剂量肾上腺素有反应，并主张小剂量去甲肾上腺素可作为液体难治性低血压高动力性休克的第一线用药。基于动物及临床试验数据，去甲肾上腺素已作为成人液体难治性低血压高动力性休克的第一线用药。如果患者临床特征是全身性血管阻力下降(脉压差增大、舒张压低于收缩压50%)，建议单独使用去甲肾上腺素。Brierley J，Carcillo JA，Choong K，et al Clinical practice parameters for hemodynamics support of pediatric and neonatal septic shock:2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37(2):666 688现在学习的是第44页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用另有专家建议去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联用，认为多巴酚丁胺可能有助于抵抗去甲肾上腺素过强的缩血管作用。与使用大剂量的多巴胺或肾上腺素比较，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用能够改善毛细血管和内脏血流。Brierley J，Carcillo JA，Choong K，et al Clinical practice parameters for hemodynamics support of pediatric and neonatal septic shock:2007 update from the American College of Critical care medicineJ Crit Care Med，2009，37(2):666 688现在学习的是第45页，共74页血管活性药物的合理使用血管活性药物的合理使用血管升压素已被证实可以增加血管舒张性感染性休克患者以及对儿茶酚胺反应低下患者的平均动脉压、体循环阻力及尿量。血管升压素不依赖于儿茶酚胺受体的刺激，因此在感染性休克时其效果不受-肾上腺素受体下调的影响。特利加压素作为一个长效的血管升压素，已有研究证明其可逆转血管扩张性休克。陈冬梅，李灼，王昊飞，等 小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(3):心血管药物治疗的选择J 实用儿科临床杂志，2009，24(22):1776 1779现在学习的是第46页，共74页休克伴脑水肿时休克伴脑水肿时“补补”与与“脱脱”的矛盾的矛盾休克同时伴颅内压增高出现脑水肿时，既要较快补液以恢复组织的有效灌流，又应限制液体入量，使全身及脑组织呈轻度脱水状态，方有利于脑水肿的恢复。所以必须因人、因病情变化不断调整“补”与“脱”的快慢及多少，如两者处理不当，则会使病情恶化。现在学习的是第47页，共74页休克伴脑水肿时休克伴脑水肿时“补补”与与“脱脱”的矛盾的矛盾随着休克的发展，有效循环血量逐渐减少，脑血流量亦得不到足够的维持而随之降低，当收缩期血压低于7.98kPa时则有脑灌注不良。由于脑缺氧和酸中毒，使脑血管通透性增加，细胞膜的钠泵失调，导致脑水肿甚至脑疝形成。此外，在治疗休克时应用较多液体、碳酸氢钠等含钠液，也可促使脑水肿的发生。现在学习的是第48页，共74页休克伴脑水肿时休克伴脑水肿时“补补”与与“脱脱”的矛盾的矛盾当休克伴脑水肿时，一般采取既补液又脱水的原则。补液和脱水的先后主次，则以病情变化为依据，采取不同的方法。现在学习的是第49页，共74页休克伴脑水肿时休克伴脑水肿时“补补”与与“脱脱”的矛盾的矛盾(1)以休克为主的混合型应快补慢脱，以及时纠正休克与脱水。(2)以脑水肿为主的混合型应快脱慢补，以防加重脑水肿，降低颅内压；已发生脑疝者，应积极用大剂量或强效的脱水剂进行抢救，随后根据病情变化和尿量多少估计输液总量。(3)休克、脑水肿并重的混合型采取边补边脱。现在学习的是第50页，共74页休克伴脑水肿时休克伴脑水肿时“补补”与与“脱脱”的矛盾的矛盾在边补边脱治疗过程中需注意：脱水药用至颅高压症状好转，逐渐减量或延长给药间隔时间直至停用，以免反跳；输液时宜慎重，入量略少于出量，保持患儿处于轻度脱水状态；如补液已偏多，可用利尿剂利尿，需动态观察电解质变化。沈梅芬 传染、感染性疾病的治疗矛盾M/吴圣楣 儿科治疗矛盾 上海:上海科技教育出版社，1996:104 120现在学习的是第51页，共74页休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别休克早期血容量不足和后期肾实质受损，均可引起少尿和氮质血症。由于二者的处理原则不同，因而正确区别肾前性或肾性肾功能不全极为重要。现在学习的是第52页，共74页休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别肾脏是休克最早受累的器官，由于肾血管的严重收缩和微血栓的形成，使肾皮质缺血，当收缩压低于7.98kPa时，肾小球滤过率明显下降，可发生肾皮质坏死；由于肾动静脉短路的开放，肾小管亦发生缺血和坏死，这些都可以促进急性肾衰竭的发生，故称为休克肾，此时可出现少尿或无尿；而感染性休克早期可因有效血容量不足和肾血管痉挛引起少尿，二者鉴别要点见表1。现在学习的是第53页，共74页休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别项目项目肾血流灌注不足肾血流灌注不足急性肾功能不全急性肾功能不全尿渗透压增高等渗尿相对密度高(1.020)先高后低转固定(1.010)尿钠40mmol/L40mmol/L尿/血肌酐比值 1515液体负荷试验尿量15ml/h 尿量15ml/h表表1 休克时肾血流灌注不足与急性肾功能不全的鉴别休克时肾血流灌注不足与急性肾功能不全的鉴别现在学习的是第54页，共74页休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别区别血容量不足与肾衰竭可用液体补充试验，用2：1含钠液1520ml/kg，于1h内静脉滴注，如尿量增多、尿相对密度下降，则提示血容量不足，否则为肾衰竭。当血容量不足时，宜快速补液；肾功能不全时，需控制液体摄入量。沈梅芬 传染、感染性疾病的治疗矛盾M/吴圣楣 儿科治疗矛盾 上海:上海科技教育出版社，1996:104 120现在学习的是第55页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊 GC 可解除血管痉挛，降低外周阻力，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止细胞因缺氧、酸中毒发生自溶，并可中和细菌毒素，通过糖异生使乳酸向葡萄糖转化，减少乳酸堆积，因此也常用于成人或儿童严重感染性休克的早期治疗。现在学习的是第56页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊 但已有许多研究显示，新生儿期特别是新生儿早期使用GC(尤其地塞米松)可促进神经细胞凋亡，影响神经细胞分化、增殖，从而产生严重的中枢神经系统不良反应，如精神运动发育异常、脑性瘫痪发生率增加和认知行为异常等。因此在新生儿期使用GC 宜慎重。现在学习的是第57页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊如何合理使用激素仍有许多问题值得研究。若感染性休克患儿存在相对或绝对肾上腺皮质功能不全，使用小剂量激素，可降低病死率，减少并发症;相反，若无肾上腺皮质功能不全，使用激素可能有害。宋国维 糖皮质激素在感染性休克中的应用J 中国实用儿科杂志，2007，22(8):571 573现在学习的是第58页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊1996 2006 年多个儿科研究所均提供了一致证据，即疗效不佳的感染性休克患儿相对于感染性休克幸存者皮质醇水平更低，感染性休克死亡组的随机血浆皮质醇水平较感染性休克存活组更低，而感染性休克存活者的随机血浆皮质醇水平较脓毒症存活者更低。该结果不是因为促皮质素(ACTH)对肾上腺刺激不足引起的，相反，感染性休克死亡组患儿ACTH 水平高于存活组，感染性休克存活组ACTH 水平又高于脓毒症患儿。可以通过ACTH 刺激试验判断是否存在肾上腺皮质功能不全。Briegel J，Forst H，Kellermann W，et al Hemodynamic improvement in refractory septic shock with cortisol replacement therapy J Intensive Care Med，1992，18(5):318 Den Brinker M，Joosten KF，Visser TJ，et al Euthyroid sick syndrome in meningococcal sepsis:The impact of peripheral thyroid homone metabolism and hinding proteinsJ J Clin Endocrinol Metab，2005，90(10):5613 5620现在学习的是第59页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊新生儿肾上腺功能不全定义为ACTH刺激后皮质醇峰质量浓度180g/L，或用肾上腺素治疗但容量负荷正常的患儿，其基础皮质醇质量浓度180g/L。葛许华，贲晓明，李灼，等 小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4):新生儿感染休克诊治指南J 实用儿科临床杂志，2009，24(22):1780 1782现在学习的是第60页，共74页糖皮质激素糖皮质激素(GC)应用的利与弊应用的利与弊感染性休克出现儿茶酚胺抵抗或存在肾上腺皮质功能不全时，考虑使用氢化可的松，可静脉滴注至休克解除，剂量250mg/kg.d，连续输入或间断给药。因地塞米松半寿期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。2002 年以来，进行了一项随机临床试验，对多巴胺抵抗的感染性休克早产儿间断予3 mg/kg.d氢化可的松，为期7d，结果提示这些患儿多巴胺用量降低了，但病死率未改善;与地塞米松可致早产儿神经系统不良后果比较，氢化可的松则无相似的神经系统不良后果。葛许华，贲晓明，李灼，等 小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4):新生儿感染休克诊治指南J 实用儿科临床杂志，2009，24(22):1780 1782 宋国维 严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南(2008 年版)解读J 中国小儿急救医学，2009，16(3):205 208 Ng PC，Lee CH，Bnur FL A double blind，randomized controlled study of a stress dose of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infantsJ Pediatrics，2006，117(2):367 375现在学习的是第61页，共74页液体复苏时葡萄糖的合理使用液体复苏时葡萄糖的合理使用液体复苏期间不能输注大量含糖溶液，因为高血糖可引起渗透性利尿，产生或加重低钾血症及加重缺血性脑损伤。但对于新生儿，维持代谢和激素的内环境稳态很重要。现在学习的是第62页，共74页液体复苏时葡萄糖的合理使用液体复苏时葡萄糖的合理使用低血糖可致神经损害，且抑制新生儿的心肌功能，故应密切监测血糖水平。当证实低血糖存在时，为使血糖恢复正常，输注葡萄糖是合理的。但不提倡在未对血糖或微量血糖浓度作评估即常规输注葡萄糖。如果有低血糖存在或患儿对标准复苏无反应时考虑输注葡萄糖，可给予50g/L葡萄糖盐水或50g/L葡萄糖乳酸林格液静脉推注或快速滴注。现在学习的是第63页，共74页液体复苏时葡萄糖的合理使用液体复苏时葡萄糖的合理使用高血糖也是死亡的一个危险因素。Lin等在高血糖及AG增高的感染性休克患儿输注的葡萄糖液中加入胰岛素可使AG恢复正常，主要目的是逆转分解代谢，分解代谢可通过尿有机酸测定进行评估。代谢性疾病婴儿特别容易出现分解代谢衰竭，必须予合适的葡萄糖治疗，当感染性休克时需要胰岛素以确保葡萄糖摄取。值得注意的是，在休克发生后约18h胰岛素需求量降低。胰岛素和葡萄糖静脉滴注也相当于有效的正性肌力药物。大多数专家认为应满足机体的葡萄糖需求，同时可用含100g/L葡萄糖的等张液以维持静脉滴注速度，提供与日龄相适合的葡萄糖，预防低血糖发生。Lin JC，Carcillo JA Increased glucose/glucose infusion rate ratio predicts anion gap acidosis in pediatric sepsisJ Crit Care Med，2004，32(suppl 20):A5现在学习的是第64页，共74页液体复苏时葡萄糖的合理使用液体复苏时葡萄糖的合理使用一项回顾性研究表明，有高血糖的患儿PICU住院时间延长，病死率增加，但出现低血糖及血糖波动大也有相似的风险。Klein GW，Hojsak JM，Rapaport R Hyperglycemia in the pediatric intensive care unitJ Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2007，10(2):187 192因此，应将血糖水平控制在一定范围，第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖时可用葡萄糖0.51.0 g/kg纠正。当血糖11.1 mmol/L时，可静脉滴注胰岛素0.05U/kg.h，必要时可适当增加剂量。现在学习的是第65页，共74页680克克ELBW出出生生时时及及1岁岁照照（校校正正孕孕周周9个个月月超早产儿超早产儿Care 关怀关怀、照顾模式照顾模式亚低温治疗中的亚低温治疗中的HIE现在学习的是第66页，共74页昔日24+328周超早产儿及超低出生体重儿680克超低出生体重儿克超低出生体重儿720克超低出生体重儿克超低出生体重儿25周超早产儿周超早产儿27周超早产儿周超早产儿26周超早产儿周超早产儿超早产儿超早产儿现在学习的是第67页，共74页今日健康成长的宝宝820克宝宝克宝宝1岁随访照岁随访照27周宝宝周宝宝10月照月照26周宝宝周宝宝6月照月照26周周宝宝宝宝1岁岁照照现在学习的是第68页，共74页26周宝宝校正11个月照（男，1岁3个月，校正11个月，体重12公斤、身长82公分）开始咿呀学语开始咿呀学语已能扶走几步已能扶走几步虎头虎脑的虎头虎脑的“皮皮皮皮”现在学习的是第69页，共74页27周宝宝10月萌照（校正6-7个月）现在学习的是第70页，共74页2014.12.10我院诞生省内最小的四胞胎 孕29+6周，出生体重依次为1450克、1400克、1020克及1090克经经4354天治疗全部安全出院，现发育良好天治疗全部安全出院，现发育良好现在学习的是第71页，共74页2015年年9月已月已9个月大的健康宝宝个月大的健康宝宝(校正孕周校正孕周6月余）月余）现在学习的是第72页，共74页 谢谢！谢谢！现在学习的是第73页，共74页感谢大家观看现在学习的是第74页，共74页