口服避孕药的临床应用.ppt

1现在学习的是第1页，共51页 英国英国德国德国意大利意大利 瑞典瑞典 1992199319921994口服避孕药口服避孕药 39 53 30 38针剂避孕药针剂避孕药 0.4 0.2 0 2宫内节育器宫内节育器 7 12 8 21障碍法障碍法 21 13 30 23绝育绝育 26 10 1 5安全期法安全期法 1.5 7 6 6性交中断法性交中断法 1 1 18 3不采取任何方法不采取任何方法 4 3 5 290年代年代,欧洲欧洲,1545岁妇女岁妇女使用各种避孕方法的比例使用各种避孕方法的比例()International Health Foundation of The Reproductive Revolution,1994,38-55 2现在学习的是第2页，共51页 方法方法 1982 1987 1995 1999 2000 宫内节育器宫内节育器50.1 40.7 41.7 45.5 46.3 女性绝育术女性绝育术25.5 36.1 39.9 38.2 37.6 男性节育术男性节育术9.9 11.6 10.6 9.2 8.9 口服避孕药口服避孕药8.2 6.1 3.2 2.6 2.1 避孕套避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3 杀精剂杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3 其他其他4.0 0.8 0.3 0.2 0.53现在学习的是第3页，共51页合成合成孕激素孕激素-negative feed-back on hypothalamus-FSH and LH inhibited.雌激素雌激素:乙炔雌二醇乙炔雌二醇 Ethinyl estradiol(EE)-FSH and LH inhibited4现在学习的是第4页，共51页抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑止排卵 抑制下丘脑抑制下丘脑抑制下丘脑抑制下丘脑GnRHGnRH 抑制抑制抑制抑制 pituitary-FSH LHpituitary-FSH LH No LH surge-No LH surge-抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑止排卵抑制卵泡生长抑制卵泡生长抑制卵泡生长抑制卵泡生长宫颈粘液宫颈粘液宫颈粘液宫颈粘液-Viscous and scant-Viscous and scant子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床子宫内膜不利着床影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动避孕效果避孕效果:99.956%5现在学习的是第5页，共51页降低口服避孕药中雌激素的含量降低口服避孕药中雌激素的含量(ug)过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势乙乙炔炔雌雌二二醇醇时间（年时间（年6现在学习的是第6页，共51页Marvelon EE30 ug desogestrel 150 ug（妈富隆）（妈富隆）（去氧孕烯）去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150 ug(美欣乐）美欣乐）（去氧孕烯）去氧孕烯）Diane-35 35 cyproterone acetate 2,000 ug(达英达英-35）（醋酸环丙孕酮）（醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug(敏定偶敏定偶)(孕二烯酮）孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug(复方左炔诺酮复方左炔诺酮)（左炔诺酮）（左炔诺酮）7现在学习的是第7页，共51页降低降低 EE的量，降低的量，降低 COC 副反应。副反应。减少血栓形成减少血栓形成 （中风）（中风）减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛8现在学习的是第8页，共51页天然孕酮衍生物天然孕酮衍生物 优点优点:无雄激素作用无雄激素作用 缺点缺点:首过效应，剂量大首过效应，剂量大.微粒化孕酮：微粒化孕酮：100200mg/天，天，17-羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 优点优点:抗雄激素抗雄激素，如环丙孕酮（，如环丙孕酮（CPA）2mg，可用于可用于 PCOS。缺点缺点:与孕激素受体结合力低，剂量大与孕激素受体结合力低，剂量大19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 优点：优点：孕激素受体亲和力强，剂量小，孕激素受体亲和力强，剂量小，缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢9现在学习的是第9页，共51页中孕激素的发展中孕激素的发展第一代孕激素：炔诺酮第一代孕激素：炔诺酮(Norethindrone)甲地孕酮甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋第二代孕激素：左旋-1-甲基炔诺酮甲基炔诺酮 (L-Norgestrel)第三代孕激素：第三代孕激素：去氧孕烯（地索高诺酮）去氧孕烯（地索高诺酮）(DSG)孕二烯酮孕二烯酮(GSD)炔诺圬脂炔诺圬脂10现在学习的是第10页，共51页Marvelon EE 30 ug desogestrel 150 ug（妈富隆）（妈富隆）（去氧孕烯）去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150 ug(美欣乐）美欣乐）（去氧孕烯）去氧孕烯）Diane-35 35 cyproterone acetate 2000 ug(达英达英-35）（醋酸环丙孕酮）（醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug(敏定偶敏定偶)(孕二烯酮）孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug(复方左炔诺酮复方左炔诺酮 )（左炔诺酮）（左炔诺酮）11现在学习的是第11页，共51页正常月经正常月经：COCs月经月经5天内开始服用，不必其它避孕方天内开始服用，不必其它避孕方法。法。COCs月经第月经第5天天后后开始服用，必需其它避孕开始服用，必需其它避孕方法方法7天。天。12现在学习的是第12页，共51页 COCs 随时可开始服用随时可开始服用注意开始阶段加用其他的避孕措施注意开始阶段加用其他的避孕措施13现在学习的是第13页，共51页国内，哺乳期禁用国内，哺乳期禁用COCS，单一孕激素的避孕药可以用单一孕激素的避孕药可以用国外，六个月以内不用国外，六个月以内不用COCS，6个月后可以个月后可以开始用开始用不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）14现在学习的是第14页，共51页降低降低OC 作用，发生突破性出血，或增加受孕：如作用，发生突破性出血，或增加受孕：如.利利福平，福平，巴比妥巴比妥,苯妥英，卡马西平等苯妥英，卡马西平等广谱抗生素如广谱抗生素如 ：氨苄青霉素氨苄青霉素 ，强力霉素，强力霉素 等，干扰肠等，干扰肠道细菌，降低道细菌，降低EE重吸收重吸收 (BNF 2003).6，115现在学习的是第15页，共51页口服避孕药口服避孕药 用于妇科疾病治疗用于妇科疾病治疗16现在学习的是第16页，共51页子宫内膜异位症子宫内膜异位症OC使用者子宫内膜异位症的使用者子宫内膜异位症的 风险下降风险下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年报道）OC显著减少月经血量，减轻症状，显著减少月经血量，减轻症状，可使病灶稳定可使病灶稳定 remain stable。17现在学习的是第17页，共51页COC适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；手术前后的辅助治疗。手术前后的辅助治疗。月经第月经第5天始服天始服0c(如妈富隆如妈富隆)1片天片天21天，该方法经天，该方法经济可长期使用。济可长期使用。3-6 months.用药期加强用药期加强 follow-up.18现在学习的是第18页，共51页口服避孕药可减少盆腔炎的发生口服避孕药可减少盆腔炎的发生OC服用与不用服用者比较，服用与不用服用者比较，盆腔炎的发生率减少，盆腔炎的发生率减少，相对危险度相对危险度(RR)为为0.20.8。COC中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（生物上行，（不包括衣原体）不包括衣原体）是防止上生殖道感染的是防止上生殖道感染的主要机制；主要机制；同时同时OC缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经血逆流至输卵管和腹腔。血逆流至输卵管和腹腔。19现在学习的是第19页，共51页近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。COC首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避免异位妊娠。免异位妊娠。20现在学习的是第20页，共51页发生率Per1000 woman-years.Franks,Sivin21现在学习的是第21页，共51页大量研究证实，大量研究证实，OC可以有效治疗原发性痛经，使可以有效治疗原发性痛经，使50 的痛经者完全缓解，的痛经者完全缓解，40明显减轻明显减轻OC可以通过抑制排卵，减少前列腺素可以通过抑制排卵，减少前列腺素F2ct和血栓素和血栓素B2，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量减少，从而降低痛经减少，从而降低痛经单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效22现在学习的是第22页，共51页功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的10 无排卵型占无排卵型占70 一一80，多见于青春期及绝经过渡，多见于青春期及绝经过渡期妇女期妇女有排卵型占有排卵型占20 一一30，多见于育龄期妇女，多见于育龄期妇女23现在学习的是第23页，共51页根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治疗疗 COC是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用外源性的激素控制月经周期，使之有规律，能够避孕外源性的激素控制月经周期，使之有规律，能够避孕又减少月经出血又减少月经出血24现在学习的是第24页，共51页图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化 (%(%妇女，妇女，n=11,605)n=11,605)参考文献：Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-425现在学习的是第25页，共51页图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化 (%(%妇女，妇女，n=11,605)n=11,605)Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4参考26现在学习的是第26页，共51页1.1.雌激素止血雌激素止血2.孕孕激素止血激素止血3.COC3.COC止血止血27现在学习的是第27页，共51页含高效雌激素和孕激素。含高效雌激素和孕激素。在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转化子宫内膜。化子宫内膜。适用于不同子宫内膜厚度的患者。适用于不同子宫内膜厚度的患者。现在学习的是第28页，共51页青春期或育龄期功血：青春期或育龄期功血：出血量多出血量多Hb8gHb8gdldl，大剂量激素快速止血，大剂量激素快速止血复方复方OC(OC(妈富隆妈富隆)，视出血情况可采用，视出血情况可采用1-21-2片，片，3 3次天次天或或2 2次天；次天；24-48h24-48h起效，起效，3-53-5天止血，止血后每天止血，止血后每3 3天天减量减量1 1次，每次减次，每次减1 13 3药，减至药，减至1 1片时维持，总计片时维持，总计2121天天停药，月经来潮停药，月经来潮29现在学习的是第29页，共51页围绝经期功血：可用孕激素围绝经期功血：可用孕激素(内膜萎缩法内膜萎缩法)治疗，但治疗，但一定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周一定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周期可用期可用COCCOC。用药方法同避孕一样，用。用药方法同避孕一样，用3 3个周期。个周期。围绝经期围绝经期 COC COC还有其他益处，如缓解低雌激素症状，还有其他益处，如缓解低雌激素症状，保护子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位保护子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位症的发生。症的发生。30现在学习的是第30页，共51页不适于高血压不适于高血压 、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。31现在学习的是第31页，共51页1 1.止血周期止血周期25-40-6025-40-60天天,取决于贫血程度取决于贫血程度2.2.止血周期止血周期,月经后内膜月经后内膜7mm,7mm,可用可用COC.COC.3.3.月经后半期孕素调经月经后半期孕素调经.4.4.序贯法调经序贯法调经 （E+P).E+P).32现在学习的是第32页，共51页402LH/FSH 22 2、T T 3 3、INS INS 抵抗，抵抗，E E升高，升高，P P降低降低4 4、肥胖，、肥胖，5 5、PCOPCO，卵泡中止发育，卵泡中止发育6 6、内膜：增生，增生过长，腺癌、内膜：增生，增生过长，腺癌7 7、功血，闭经、功血，闭经8,hyperinsulinemia,8,hyperinsulinemia,diabetes 2 diabetes 2 35现在学习的是第35页，共51页OCOC对对PCOSPCOS的作用的作用1 1、抑制、抑制 HPHP2 2、LH “P”LH “P”作用作用3 3、泡膜细胞合成、泡膜细胞合成 T T4 4、防止内膜增生过长、防止内膜增生过长5 5、内膜、内膜萎缩萎缩，保持，保持“月经月经”6 6、过多、过多卵泡发育抑制，卵卵泡发育抑制，卵巢巢缩小缩小,为诱发排卵准备为诱发排卵准备(7(7、已婚：、已婚：促排卵促排卵受孕受孕)36现在学习的是第36页，共51页周期法周期法:21:21天天/周期周期“撤血撤血”后后3-53-5天开始天开始连续法连续法:42:42天天/周期周期2222天开始加补雌激素，天开始加补雌激素，(E2 1mg/d)(E2 1mg/d)37现在学习的是第37页，共51页参考文献:Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状图：治疗雄激素过高的症状0 3 60 3 60 3 6痤疮痤疮痤疮痤疮皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎皮脂溢性皮炎多毛症多毛症多毛症多毛症38现在学习的是第38页，共51页1534岁妇女岁妇女每年有每年有160,000妇女因此症而需住院手术妇女因此症而需住院手术用复方用复方 OC(EE 20 or 30 ug 加孕激素加孕激素)，功能性囊肿功能性囊肿减少减少48%Remnant ovary syndrome残余卵巢综合症残余卵巢综合症39现在学习的是第39页，共51页n nBrinton(1981)Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：将良性乳腺病分为四类：纤维腺瘤纤维腺瘤纤维腺瘤纤维腺瘤慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块未活检的乳腺肿块其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾其他良性乳腺疾n nOCOC对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，对乳腺良性疾病均有保护作用，n n随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。随着使用时间的延长，危险性更降低。40现在学习的是第40页，共51页禁忌症禁忌症 深静脉血栓史深静脉血栓史(DVT)(不包括浅静脉曲张不包括浅静脉曲张)冠心病、中风冠心病、中风严重高血压严重高血压严重心肺功能不全严重心肺功能不全(SBE,房颤）房颤）糖尿病合并血管并发症糖尿病合并血管并发症肝、肾功能不全，肝、肾功能不全，肝硬化肝硬化 肝癌、肝肝癌、肝 瘤瘤 ICP41现在学习的是第41页，共51页乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤子宫出血原因不明子宫出血原因不明可疑妊娠可疑妊娠35岁以上吸烟的女性岁以上吸烟的女性,35岁以上偏头痛的女性岁以上偏头痛的女性,或有定位神经症状。或有定位神经症状。42现在学习的是第42页，共51页HIVTB甲亢，甲减甲亢，甲减贫血贫血滋养细胞疾病滋养细胞疾病43现在学习的是第43页，共51页口服避孕药口服避孕药和恶性肿瘤的关系和恶性肿瘤的关系44现在学习的是第44页，共51页25 countries,54 epidemiologic studies:Breast cancer patients 53,297Control 100,239结果结果:1.现在用现在用 药药 RR=1.24 2.仃服仃服 OC 1 to 4 years RR=1.1645现在学习的是第45页，共51页3.仃服仃服 OC ten years RR=1.01 4.OC users 转移转移 较少较少 RR=0.8846现在学习的是第46页，共51页2313135-34宫颈癌的死亡率几乎为宫颈癌的死亡率几乎为0，而，而93服用服用OC的女性小于的女性小于34岁，因此提示岁，因此提示服用服用OC与宫颈癌的关系很小。与宫颈癌的关系很小。GYNECOLOGIC ONCOLOGY 62,344352(1996)47现在学习的是第47页，共51页n n19771977年开始注意到对卵巢癌有保护作用年开始注意到对卵巢癌有保护作用n n有有10个研究确认可以减少个研究确认可以减少个研究确认可以减少个研究确认可以减少50%n n英国的研究对英国的研究对4600妇女妇女妇女妇女2525年随访，用年随访，用年随访，用年随访，用OC者卵者卵者卵者卵巢癌危险减少巢癌危险减少巢癌危险减少巢癌危险减少5倍倍倍倍参考文献：参考文献：Stanford JL.Oral contraceptives and neoplasia of the ovaries.Contraception,1991;43:543-5648现在学习的是第48页，共51页USA：1998,36,000人诊断为宫内膜癌人诊断为宫内膜癌80年代以来年代以来,流行病学调查，证实流行病学调查，证实OC可降低可降低 子子宫内膜癌宫内膜癌50%。49现在学习的是第49页，共51页高剂量高剂量高剂量高剂量 E/E/低剂量低剂量低剂量低剂量 P P1.10(0.13-9.96)1.10(0.13-9.96)低剂量低剂量低剂量低剂量 E/E/高剂量高剂量高剂量高剂量 P P0.00(0.00-1.08)0.00(0.00-1.08)高剂量高剂量高剂量高剂量 E/E/高剂量高剂量高剂量高剂量 P P0.15(0.05-0.50)0.15(0.05-0.50)低剂量低剂量低剂量低剂量 E/E/低剂量低剂量低剂量低剂量 P P0.59(0.26-1.30)0.59(0.26-1.30):Rosenblatt and Thomas 199150现在学习的是第50页，共51页结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结肠直结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危险上升，而服用险上升，而服用OC可降低其发生危险。可降低其发生危险。51现在学习的是第51页，共51页