冠心病的综合治疗讲稿.ppt

关于冠心病的综合治疗第一页，讲稿共五十三页哦心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 第二页，讲稿共五十三页哦冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，所以冠心病具有复发率高的特点。冠心病预防包括一级预防(对未发生冠心病疾病的危险人群而言)和二级预防(对已经得了冠心病的患者而言)。冠心病的一级预防-即对危险因素的干预。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗第三页，讲稿共五十三页哦Natural Course of CHDNatural Course of CHD冠心病起病早，但症状出现较晚冠心病起病早，但症状出现较晚 Atheroma Inflammation&Thrombosis第四页，讲稿共五十三页哦冠心病的防治冠心病的防治Natural Course of CHDNatural Course of CHD第五页，讲稿共五十三页哦冠心病的防治冠心病的防治Natural Course of CHDNatural Course of CHD第六页，讲稿共五十三页哦构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素 未出现时即采取措施未出现时即采取措施 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块/抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心/绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 第七页，讲稿共五十三页哦第一条防线第一条防线 防危险因防危险因素素 预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防 血脂异常腹型肥胖 吸烟缺乏运动 糖尿病饮食缺少蔬菜水果 高血压紧张 过量饮酒延缓动脉粥样硬化的进程第八页，讲稿共五十三页哦 多重危险因素控制多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link!心脏病学会心脏病学会/糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生社区社区GPGP 第二条防线：防发病延缓动脉粥样硬化的进程，减轻疾病程度第九页，讲稿共五十三页哦第三条防线第三条防线:防事件防事件稳定斑块：稳定斑块：早期应用早期应用“他汀他汀”降脂以外的作用？降脂以外的作用？(PROVE ITPROVE IT，JUPITER)JUPITER)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物物长期使用长期使用(CURECURE、CURE-PCI)CURE-PCI)TXA2/ADP/GPb/a TXA2/ADP/GPb/a受体受体预防心肌梗死等急症的发生第十页，讲稿共五十三页哦 第四条防线第四条防线:防后果防后果 STEMI直接直接PCI/PCI/静脉溶栓静脉溶栓时间就是心肌时间就是心肌/时间就是生命时间就是生命UA/NSTEMI危险分层（症状危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素低分子量肝素高危病人的及早干预高危病人的及早干预早期应用早期应用“他汀他汀”类药物类药物,强化降脂强化降脂减少心肌梗死的死亡率，改善预后第十一页，讲稿共五十三页哦第四条防线第四条防线:防后果防后果病人病人-有胸痛上医院有胸痛上医院院外院外-早识别早识别,早复苏早复苏,早除颤早除颤,早转送早转送院内院内-胸痛中心胸痛中心,绿色通道绿色通道ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟DOOR第十二页，讲稿共五十三页哦第五条防线第五条防线:防复发防复发二级预防二级预防三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion第十三页，讲稿共五十三页哦冠心病的综合治疗冠心病的综合治疗抗血栓治疗抗血栓治疗抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗介入治疗介入治疗二级预防二级预防第十四页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗血栓治疗冠心病的抗血栓治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗第十五页，讲稿共五十三页哦冠心病的溶栓治疗冠心病的溶栓治疗用于用于STST段抬高的段抬高的AMIAMI早期（早期（-12-12小时内）小时内）溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。AMIAMI发病后发病后2h6h2h6h内，内，溶栓治疗每提前溶栓治疗每提前1h1h，死亡率降低，死亡率降低1%1%对于发病时间对于发病时间1212小时以上的小时以上的AMIAMI，仍有进行性缺血，仍有进行性缺血性胸痛和广泛性胸痛和广泛STST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每（每10001000例可多救活例可多救活1010例）例）第十六页，讲稿共五十三页哦溶栓禁忌症：溶栓禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（2-42-4周）有活动性内脏出血；周）有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（大于入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高）或慢性严重高血压病史；血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；近期（近期（2-42-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于长时间（大于1010分钟）的心肺复苏；分钟）的心肺复苏；近期（小于近期（小于3 3周）外科大手术；周）外科大手术；近期（小于近期（小于2 2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。第十七页，讲稿共五十三页哦冠心病的溶栓治疗冠心病的溶栓治疗非段抬高的非段抬高的ACSACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗1 1）非非段段抬抬高高的的多多为为非非完完全全闭闭塞塞性性冠冠脉脉病病变变，其其血血栓栓成成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2 2）溶溶栓栓药药物物具具有有潜潜在在的的促促凝凝作作用用，可可能能使使原原来来尚尚未未闭闭塞塞的的血血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化第十八页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗凝治疗冠心病的抗凝治疗普通肝素普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测应用时需监测APTTAPTT或或ACTACT，通常将，通常将APTTAPTT延长至延长至50-7050-70秒秒（8001000U/h8001000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用通常应用3-73-7天，日前尚未确定最佳的治疗时程天，日前尚未确定最佳的治疗时程第十九页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗凝治疗冠心病的抗凝治疗低分子肝素低分子肝素 其药效较易控制，不需监测其药效较易控制，不需监测APTTAPTT 易于用于院外患者易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为目前已成为ACSACS患者抗凝的首选药物患者抗凝的首选药物第二十页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACSACS治疗中最有效的方法治疗中最有效的方法抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件目前主要的抗血小板药物目前主要的抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑 ADPADP受受体体拮拮抗抗剂剂：噻噻氯氯匹匹定定/氯氯吡吡格格雷雷/替替格格瑞瑞洛洛 血小板抑制剂；血小板血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 第二十一页，讲稿共五十三页哦 抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯Vorapaxar第二十二页，讲稿共五十三页哦阿司匹林阿司匹林 第二十三页，讲稿共五十三页哦阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使阿斯匹林可使ACSACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACSACS患患者者以以160mg160mg和和325mg/d325mg/d口口服服，怀怀疑疑ACSACS但但没没有有用用过过阿阿司司匹匹林林的的患患者者即即可可嚼嚼服服300mg300mg，以以后后每每日日75-325mg75-325mg维维持持,一一级级和和二二级预防以级预防以75-150mg/d75-150mg/d长期应用长期应用禁禁忌忌症症包包括括：高高敏敏或或不不能能耐耐受受（表表见见为为哮哮喘喘），血血友友病病、严严重重的的未未控控制制的的高高血血压压、活活动动性性或或新新近近发发生生的的、潜潜在在的的可可能能危危及及生生命命的的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）第二十四页，讲稿共五十三页哦一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP卒中卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿斯匹林阿斯匹林抗栓作用第二十五页，讲稿共五十三页哦ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 第二十六页，讲稿共五十三页哦ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂 拮拮抗抗血血小小板板表表面面的的ADPADP受受体体而而抑抑制制其其他他激激活活剂剂通通过过血血小小板板释释放放ADPADP途途径径引引起起的的血血小小板板聚聚集集，不不影影响响环环氧氧化酶的活性化酶的活性由由于于血血小小板板功功能能被被不不可可逆逆抑抑制制，其其抗抗血血小小板板作作用用强而持久通常停药后再持续强而持久通常停药后再持续7-107-10天。天。由由于于也也可可抑抑制制由由切切应应力力引引起起血血小小板板聚聚集集，对对已已形形成的血小板血栓能产生去聚集作用。成的血小板血栓能产生去聚集作用。第二十七页，讲稿共五十三页哦ADPADP受体拮抗剂：氯吡格雷受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在通过其代谢产物起作用但起效快，在6 6小时达高峰小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACSACS的替代疗法的替代疗法对于高危对于高危ACSACS或行或行PCIPCI术以后的患者可与阿司匹林合用术以后的患者可与阿司匹林合用首剂首剂300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，疗程，疗程9-129-12个月个月第二十八页，讲稿共五十三页哦氯吡格雷：氯吡格雷：临床定位临床定位氯吡格雷循证证据充足氯吡格雷循证证据充足二级预防：降低心脑血管事件二级预防：降低心脑血管事件氯吡格雷局限性：氯吡格雷局限性：起效慢起效慢抑制水平低抑制水平低不可逆结合不利于急症手术不可逆结合不利于急症手术疗效可变性较多疗效可变性较多第二十九页，讲稿共五十三页哦75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY 7DAY 28氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制噻氯吡啶噻氯吡啶Boneu B,Destelle G(on behalf of CAPRIE study group).Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943第三十页，讲稿共五十三页哦300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能1.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间时间(小时小时)Mean inhibition(%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*p 0.002 vs clopidogrel 75 mg(n=20/group)*健康受试者健康受试者第三十一页，讲稿共五十三页哦磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 第三十二页，讲稿共五十三页哦临床定位临床定位双嘧达莫双嘧达莫缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗梗死的预防和治疗在冠心病领域的地位未被证实在冠心病领域的地位未被证实西洛他唑西洛他唑预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者第三十三页，讲稿共五十三页哦临床定位临床定位基础和临床研究显示，西洛他唑可降低基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCIPCI术后支架术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分DECLARE-LONGDECLARE-LONG及及DECLARE-DIABETESDECLARE-DIABETES研究结果显示与标准研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件且不显著增加出血事件目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCIPCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代替代第三十四页，讲稿共五十三页哦血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 第三十五页，讲稿共五十三页哦血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与与阿阿司司匹匹林林和和肝肝素素单单独独使使用用相相比比，可可使使ACSACS患患者者梗梗死死和和死死亡亡率率降降低低25%25%第三十六页，讲稿共五十三页哦临床定位临床定位阿昔单抗阿昔单抗用于难治性不稳定心绞痛拟用于难治性不稳定心绞痛拟2424小时内行小时内行PCIPCI患者患者替罗非班替罗非班只用于只用于ACSACS患者，持续静滴患者，持续静滴依替巴肽依替巴肽PCIPCI前即刻静推前即刻静推135ug/Kg135ug/Kg，以，以0.5ug/0.5ug/（Kg.minKg.min）维持）维持24-3624-36小时小时ACSACS患者，患者，PCIPCI前即刻静推前即刻静推180ug/Kg180ug/Kg，以，以2.0ug/2.0ug/（Kg.minKg.min）维持）维持72-9672-96小时小时第三十七页，讲稿共五十三页哦临床证据临床证据荟萃分析表明荟萃分析表明GPb/aGPb/a受体拮抗剂对接受受体拮抗剂对接受PCIPCI的不稳定型心绞的不稳定型心绞痛（痛（unstable anginaunstable angina）/NSTEMI/NSTEMI的患者益处最大；的患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受对未常规计划进行但可能接受PCIPCI的患者有中等益的患者有中等益处；处；对不进行对不进行PCIPCI的患者益处最小的患者益处最小第三十八页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗 阻断剂阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推推荐荐使使用用无无内内在在拟拟交交感感活活性性的的阻阻断断剂剂如如美美托托洛洛尔尔、阿阿替替洛尔洛尔 注意副作用和禁忌症注意副作用和禁忌症第三十九页，讲稿共五十三页哦阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处乎可以获得相同甚至更多的益处Ann Intern Med.2004;141:562-567.冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗第四十页，讲稿共五十三页哦阻断剂阻断剂I I类类1.1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的风险，请查看下面的IIaIIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用受体阻滞剂。（证据受体阻滞剂。（证据级别：级别：B B）2.2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用受体阻受体阻滞剂。（证据级别：滞剂。（证据级别：B B）IIaIIa类类对对受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予受体阻滞剂。（证据级别：受体阻滞剂。（证据级别：B B）冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗第四十一页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗-ACEI-ACEIACEIACEI作用机制包括扩张血管、抑制作用机制包括扩张血管、抑制RASRAS系统、改善心室重构及心功能系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率明显降低心梗死亡率和再梗率ACEIACEI是目前是目前ACSACS治疗和二级预防的重要措施之一治疗和二级预防的重要措施之一建议建议ACSACS患者尽早使用患者尽早使用ACEIACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用并宜从小剂量开始，宜长期应用第四十二页，讲稿共五十三页哦 ACEIACEI的全面防护的全面防护冠心病的各种危险因素冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Q Q波波MIMI急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭无无Q Q波波MIMIACEIACEIACEIACEI死死亡亡ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI第四十三页，讲稿共五十三页哦EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者所有冠心病患者ACEI对所有冠心病患者有利对所有冠心病患者有利第四十四页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持持续续性性或或反反复复发发作作患患者者静静脉脉给给药药，根根剧剧病病情情和和血血压压调调整整剂剂量量 可单独应用或与其他药物合用可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议持续静脉用药易产生耐药建议2424小时改为非静脉用药小时改为非静脉用药 目目前前没没有有证证据据表表明明在在ACSACS患患者者中中应应用用硝硝酸酸酯酯类类能能降降低低死死亡亡率或率或 防止心梗防止心梗第四十五页，讲稿共五十三页哦冠心病的抗缺血治疗冠心病的抗缺血治疗钙拮抗剂钙拮抗剂对于硝酸酯和对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂阻断剂基础上加用钙拮抗剂具具有有降降低低心心率率作作用用的的钙钙拮拮抗抗剂剂（合合心心爽爽、异异搏搏定定）可可用用于于阻断剂禁忌者阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平第四十六页，讲稿共五十三页哦冠心病的血脂管理冠心病的血脂管理 他汀类药物他汀类药物 ACSACS病病理理生生理理机机制制中中冠冠脉脉斑斑块块不不稳稳定定，炎炎症症激激活活、血血栓栓形成、形成、血管内皮功能异常占主要地位血管内皮功能异常占主要地位 他他汀汀类类的的非非调调脂脂功功能能，如如稳稳定定斑斑块块、抗抗炎炎、改改善善内内皮皮功功能能 ，推动了他汀类药物在，推动了他汀类药物在ACSACS患者中的积极应用患者中的积极应用 ACS ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用第四十七页，讲稿共五十三页哦血脂与冠心病风险:Framingham研究 Castelli WP.Am J Med.1984;76:412.0255075100125150204(295(7.6)CHD incidence per 1000Serum total cholesterol,mg/dL(mmol/L)第四十八页，讲稿共五十三页哦冠心病的血脂管理冠心病的血脂管理他汀类药物他汀类药物 降低降低ACSACS病死率和改善心肌缺血症状病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上缩小临床上“治疗孔隙治疗孔隙”，使更多患者得到必要，使更多患者得到必要 的降脂治疗的降脂治疗 第四十九页，讲稿共五十三页哦他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物的的的的主主主主要要要要试试试试验验验验CHD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/low to average cholesterol CHD/low to average cholesterol Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol no MI/high cholesterol some CHD/average cholesterol 3 risk factors/low to average cholesterol no CHD/average cholesterolIncreasing absolute CHD risk4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9ALLHAT-LLT10ASCOT-LLA11AFCAPS/TexCAPS12第五十页，讲稿共五十三页哦药物治疗原则药物治疗原则治疗冠心病有两个主要目的治疗冠心病有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量量Ann Intern Med.2004;141:562-567.第五十一页，讲稿共五十三页哦四类降低冠心病死亡率的药物四类降低冠心病死亡率的药物同时使用上述同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗年中，每治疗7位患者，便可减少位患者，便可减少1例主要心血管事件例主要心血管事件第五十二页，讲稿共五十三页哦感谢大家观看2022/9/27第五十三页，讲稿共五十三页哦