嗜麦芽窄食单胞菌的基础和临床进展课件.ppt

关于嗜麦芽窄食单胞菌的基础和临床进展现在学习的是第1页，共38页嗜麦芽窄食单胞菌感染概况耐药机制治疗策略现在学习的是第2页，共38页感染概况感染概况 50年的历史：年的历史：pseudomonas maltophilia-Xanthomonas maltophilia-stenotrophomonas maltophilia该菌属条件致病菌，广泛存在于土壤、污水、植物和人体肠道中。该菌属条件致病菌，广泛存在于土壤、污水、植物和人体肠道中。近年已成为医院感染的常见致病菌近年已成为医院感染的常见致病菌分离率现在学习的是第3页，共38页暴露于抗生素暴露于抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类广谱头孢菌素广谱头孢菌素氨基糖苷氨基糖苷喹诺酮喹诺酮甲硝唑甲硝唑 留置留置CVC粒细胞减少或细胞毒性药物的使用粒细胞减少或细胞毒性药物的使用(化疗化疗)长期住院长期住院 入住大型入住大型ICU 病房病房(12 beds)机械通气或气管插管机械通气或气管插管 基础疾病基础疾病血液系统肿瘤血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少尤其合并粒细胞减少肺损害肺损害(COPD囊性纤维化囊性纤维化肺挫伤肺挫伤)严重免疫功能低下或长期激素治疗严重免疫功能低下或长期激素治疗通过飞机转运至医院的患者通过飞机转运至医院的患者 危险因素危险因素Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39 Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:269274.现在学习的是第4页，共38页呼吸道感染呼吸道感染原发性原发性体质虚弱患者体质虚弱患者爆发性出血性肺炎爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少粒细胞减少症和血小板减少)院内感染院内感染VAP的死亡率的死亡率40-65%囊性纤维化伴发的慢性感染囊性纤维化伴发的慢性感染Sinopulmonary syndrome菌血症菌血症发生率 3.3%,约为肺炎发生率的1/4.死亡率:1469%(归因死亡率12.541%)尿路感染尿路感染泌尿外科手术后心内膜炎心内膜炎静脉药瘾者静脉药瘾者 人工心瓣膜手术人工心瓣膜手术死亡率高死亡率高,39%感染种类感染种类Ann Hematol 1997;74:155161SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003)24:90-99MEDICINE/(2003)24:90-99现在学习的是第5页，共38页皮肤软组织感染皮肤软组织感染导管插入处导管插入处烧伤创面烧伤创面中枢神经系统感染中枢神经系统感染眼部感染眼部感染骨关节感染脓毒性关节炎胃肠道感染Chronic colitis(Crohns disease)感染种类感染种类现在学习的是第6页，共38页临床最大的困难呼吸道来源的感染？定植（寄植）？缺乏确切的定义复合菌感染或定植文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长缺乏典型的临床表现致病机制不明，低毒力现在学习的是第7页，共38页肺炎的参考标准嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)若为复数菌感染若为复数菌感染,抗抗非嗜麦芽窄食单胞菌非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后的药物治疗后,肺炎肺炎仍处于进展期仍处于进展期适当的适当的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后抗菌治疗后,有临床和影象学的应有临床和影象学的应答答Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:1320现在学习的是第8页，共38页医院环境是主要的传播介质，尤其潮湿环境医院环境是主要的传播介质，尤其潮湿环境病人之间的传播少见病人之间的传播少见分子流行病学Ventilator circuits Central venous/arterial pressure monitorsContact lens care systemsDeionized-water dispensersDialysis machinesDisinfectant solutionsHands of health care personnelHydrotherapy poolsIce-making machinesNebulizers and inhalation therapy equipmentNecropsy specimensOxygen analyzersOxygen humidifier water reservoirsShaving brushesShower heads,sink traps,and water faucetsSphygmomanometers现在学习的是第9页，共38页现在学习的是第10页，共38页中华结核和呼吸杂志，2005；28（5）：310-314机械通气患者嗜麦芽窄食单胞菌暴发感染机械通气患者嗜麦芽窄食单胞菌暴发感染消毒不彻底的纤维支气管镜和医护人员的手污染是暴发感染的重要感染源和感染途径。现在学习的是第11页，共38页beta-lactam 类 头孢菌素酶 L2金属酶 L1氨基糖苷类氨基钝化酶修饰酶主动外排泵喹诺酮类主动外排泵 gyrA 和 ParC SMZ/TMP 整合子系统整合子系统S四环素类四环素类主动外排泵耐药机制耐药机制现在学习的是第12页，共38页-lactamases头孢菌素酶 L2属于属于 2be 类类(BUSH 标准标准)能水解氨曲南能水解氨曲南能被能被 b-lactamase 抑制剂所抑制抑制剂所抑制.金属酶,L1属于属于 3 类类(BUSH 标准标准)以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）酶活性能被酶活性能被 EDTA、巯基丙酸抑制。、巯基丙酸抑制。不被酶抑制剂所抑制不被酶抑制剂所抑制 耐药机制耐药机制现在学习的是第13页，共38页L1和L2 酶研究进展耐药表型、酶活性和酶基因的不一致性携带L1L2酶基因，酶活性差异同为L1酶产酶株，对亚胺培南水解活性差异同为L2酶产酶株，对头孢菌素水解活性差异对亚胺培南的对亚胺培南的MIC不同，有不同，有2-10%菌菌株对亚胺培南株对亚胺培南敏感？！敏感？！现在学习的是第14页，共38页Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,199203现在学习的是第15页，共38页a:三种不同基因型细菌（16S r RNA）酶活性比较b:三种菌酶基因的 RT-PCRMEMCAZFOX 诱导诱导Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,199203现在学习的是第16页，共38页Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2004)54,348353嗜麦芽窄食单胞菌产酶的差异与细菌的嗜麦芽窄食单胞菌产酶的差异与细菌的异质性异质性有关。有关。现在学习的是第17页，共38页 SmeDEF.Expressed in wild-type Resistant to quinolone、chloramphenicol,and tetracyclines,not against aminoglycosides or-lactamSmeABCNot expressed in wild-type Resistant to-lactam、aminoglycosides Other efflux systems?Integron systemRarely,only 0.9%of isolates harbored itResistant to SMZ/TMP and aminoglycosidesmultidrug resistance system现在学习的是第18页，共38页体外药敏实验体内药物选择和评价抗菌治疗抗菌治疗现在学习的是第19页，共38页CLSI未提供确切的指定方法纸片法琼脂稀释法E 试验法都有报道纸片法的细菌孵化时间对环丙沙星结果影响,假耐药率报告(24hr vs 48hr)培养基二价阳离子浓度可能影响脲基青霉素类氨基糖苷TMP/SMZ的结果体外药敏体外药敏现在学习的是第20页，共38页Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2004)53,604608三种药敏实验结果比较现在学习的是第21页，共38页药敏判断折点药敏判断折点参照铜绿假单胞菌的标准参照铜绿假单胞菌的标准2005版版NCCL（CLSI）提供了）提供了3种药物的判断标准种药物的判断标准TMP/SMZ左氧氟沙星左氧氟沙星米诺环素米诺环素 体外药敏体外药敏现在学习的是第22页，共38页嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多,结果基本相似敏感率较高的国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:229237Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:229237体外药敏结果体外药敏结果现在学习的是第23页，共38页MNOLVXCPSTMP/SMZCAZTZPFEPAMKTCCGMPIPMEMIPM877877株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率汪复，中国抗感染化疗杂志，2007,10（5）:289-296现在学习的是第24页，共38页312312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6、90对米诺环素、头孢哌酮对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率、左氧氟沙星、的耐药率22耐药率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年年GARS 资料资料现在学习的是第25页，共38页体内疗效评价国外推荐：TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸可能增效的药物组合：SXT+CAZ，SXT-polymyxin B、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone国内资料很少国内资料很少个别报道，新喹诺酮和头孢哌酮个别报道，新喹诺酮和头孢哌酮/舒巴坦有较好舒巴坦有较好体内疗效体内疗效总结更多的临床资料总结更多的临床资料总结更多的临床资料总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价对药物的体内抗菌活性做出正确评价对药物的体内抗菌活性做出正确评价对药物的体内抗菌活性做出正确评价.临床治疗的评价现在学习的是第26页，共38页临床治疗的评价下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植感染和定植的关系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。Eur Respir J 2005;25:911914现在学习的是第27页，共38页呼研所呼研所07年年79例例下呼吸道下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染/定定植的分析植的分析4例嗜麦芽窄食单胞菌血症分析嗜麦芽窄食单胞菌血症分析现在学习的是第28页，共38页所有标本来源于合格下呼吸道标本标准:WBC25个,上皮细胞60y1270.6*3150.0ICU住院史1164.73251.6气管插管时间1周529.41727.41周635.31524.2使用抗生素时间2周17100.062100.0培养前使用抗生素情况 碳青霉烯类1058.8*812.9 青霉素类1270.64979.0 第三代头孢菌素1058.83962.9 氟喹诺酮类952.93556.5 氨基糖苷类211.8.812.9感染和定植者观察指标比较现在学习的是第31页，共38页观察项目观察项目感染感染定植定植例数在感染者所占比例（%）例数在定植者所占比例（%）细菌侵袭状况单数菌617.6*2862.2复数菌1270.63353.2体温380C529.41422.6外周血WBC计数10.0或4.0(1X109/L)741.72032.3使用糖皮质激素952.93048.4基础疾病COPD1045.53683.7*恶性肿瘤847.1*1321.0外科大手术后211.81016.2慢性内科疾病741.22235.5APACHE II 评分15分1270.64166.1感染和定植者观察指标比较(续)现在学习的是第32页，共38页感染和定植者观察指标比较长期入住长期入住ICUICU、使用广谱抗生素、使用广谱抗生素、APACHE II APACHE II 评分评分1515分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的分是下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染和定植者的共同危险因素。共同危险因素。年龄大于年龄大于6060岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤岁、曾使用碳青霉烯类药物、有恶性肿瘤基础疾病者易基础疾病者易感染感染嗜麦芽窄食单胞菌；嗜麦芽窄食单胞菌；COPDCOPD患者易患者易定植定植嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。现在学习的是第33页，共38页死亡与非死亡病例的危险因素比较死亡与非死亡病例的危险因素比较死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年龄年龄59.618.264.516.6机械通气机械通气 28（66.7）8（21.6）0.01COPD 13(31.0)19(51.4)肿瘤肿瘤 10(23.8)11(26.2)血清白蛋白血清白蛋白23.84.932.46.70.001复数菌复数菌35(83.3)14(37.9)0.005APACHE II20.58.710.85.50.001抗嗜麦芽菌治疗抗嗜麦芽菌治疗15(35.7)12(32.4)现在学习的是第34页，共38页药物耐药率亚胺培南亚胺培南98.7美洛培南美洛培南93.6头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦11.7头孢他啶头孢他啶38.5头孢噻肟头孢噻肟89.7头孢吡肟头孢吡肟61氨曲南氨曲南88哌拉西林哌拉西林83.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦59.7替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸33.3环丙沙星环丙沙星15.6左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星10.1复方新诺明复方新诺明17.9阿米卡星阿米卡星55.8氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦94米诺环素米诺环素1.379株嗜麦芽窄食单胞菌的药敏结果现在学习的是第35页，共38页17例感染者敏感药物的体内疗效例数 疗程（day）疗效痊愈痊愈显效显效无效无效无法评价无法评价单独用药组舒普深32，7，21111头孢他定25，911氟喹诺酮组（左氧或莫西）22，1011SMZco0特治星21，711合并用药组舒普深+SMZco24，1811舒普深+左氧29，112特治星+莫西141头孢他定+左氧21，1811其它141无法评价：患者在治疗48hr内死亡。现在学习的是第36页，共38页4例嗜麦芽窄食单胞菌血症分析嗜麦芽窄食单胞菌血症分析性别性别年龄年龄基本诊断基本诊断分离前分离前1 1周的抗生素周的抗生素抗菌药物选择抗菌药物选择疗效疗效预后预后男男73脑出血脑出血糖尿病糖尿病COPDAMK,LamBCSL治愈死亡死亡女女*新生新生儿儿新生儿新生儿败血症败血症Mem x 10d无死亡死亡死亡死亡男男52肝移植术后肝移植术后腹膜炎腹膜炎败血症败血症IMP,Van,LinTZP,后加用 Lvx,显效未愈自动出院男男68高血压高血压 无无治愈存活*:入院时未查血培养;死亡时血培养分离出。现在学习的是第37页，共38页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第38页，共38页