多发肋骨骨折病历模板.docx
姓名：性别：男 年龄:55岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人出生地：山东威海现住址：威海市蜀山镇入院日期:2012-09-15 15:52记录日期：2012-09-15 17:50 病史陈述者:患者本人发病节气：白露车祸致多发肋骨骨折、左外踝骨折5天。患者5天前因车祸致右胸部及左足部疼痛急诊于威海市经区医院，左足正斜位片示：未见明 显骨折征象。胸部压痛（ + ）,以“右侧多发肋骨骨折、胸骨骨折”收住院，入院后行左足 MRI示：左外踝骨折，给予灯盏花素注射液以活血化瘀，复方骨肽注射液以促进骨折愈合 等治疗，今日慕名转来我院，门诊以“多发肋骨骨折、左外踝骨折”收入院。现患者左足肿 胀明显，胸廓挤压试验（土），自受伤来无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛等病症，纳 眠可，二便调。既往高血压病史5年，未予系统治疗，血压未监测。否认糖尿病等其他病史，否认其他重大 外伤和手术史，否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种随当地。生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好及工业毒物、粉尘接触史。无冶游史。适龄结婚，育 有1子1女，配偶及子女体健。否认有家族遗传病史。患者轮椅入院，面色院白，表情自如，神疲乏力，反响迟钝，言语有力，气息均匀，近身无 异味，舌淡苔白脉弦。上述记录属实，患方签字：T36.4P76R18BP170/90患者男性，营养中等，发育未见异常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮 肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清, 未闻及干湿性罗音。心音有力，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。专科情况：脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形，胸廓未见畸形，胸骨压痛（ + ）, 胸廓挤压试验（土）；左足肿胀明显，左足外踝可见一约3cm*3.5cm软组织挫伤，已结痂， 局部压痛（土），左足内踝可见一约2cm*2.5cm破溃水泡，色红，皮温正；余未见异常。生 理反射：双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三头肌反射（ + ）；两侧膝腱反射（ + ）、跟腱反射（ + ）; 两侧骸阵挛和踝阵挛阴性;病理反射:双侧Hoffmann's sign（-） BabinskiJ s sign（-）Openheim, s sign （-）o2012-09-09胸部CT示：右侧2、3、4、5肋肋骨骨折。威海市经区医院。2012-09-12左足MRICT示：左外踝骨折。威海市经区医院。初步诊断：中医诊断：骨折病气滞血瘀西医诊断：1 .多发肋骨骨折,左外踝骨折2 .多处软组织挫伤2012-09-15 18:30首次病程记录病例特点：1 .患者中年男性，车祸致多发肋骨骨折、左外踝骨折5天。2 .体检:T36.4, P76, R18, BP170/90,神志清，表情自如,主动体位。心、肺、腹部 无异常。脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形，胸廓未见畸形，胸骨压痛（+）,胸廓挤 压试验（土）；左足肿胀明显，左足外踝可见一约3cm*3.5cm软组织挫伤，已结痂，局部压 痛（土），左足内踝可见一约2cm*2.5cm破溃水泡，色红，皮温正;余未见异常。生理反射: 双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三头肌反射（ + ）；两侧膝腱反射（ + ）、跟腱反射（ + ）；两侧骸 阵挛和踝阵挛阴性；病理反射:双侧Hoffmann' s sign（-） BabinskiJ s sign（-） Open租im' s sign （-）o3.2012-09-09胸部CT示：右侧2、3、4、5肋肋骨骨折。威海市经区医院。 2012-09-12左足MRICT示：左外踝骨折。威海市经区医院。4.患者轮椅入院，面色胱白，表情自如，神疲乏力，反响迟钝，言语有力，气息均匀， 近身无异味，舌淡苔白脉弦。初步诊断：中医诊断：骨折病气滞血瘀西医诊断：1 .多发肋骨骨折.左外踝骨折2 .多处软组织挫伤诊断依据：L中医辨病辩证依据：患者系外力致骨骼受损，血溢脉外，瘀阻气机，经络不通，发为本病。气机阻滞，经络 受阻，不通那么痛，故见疼痛；脉络受阻，血溢脉外，瘀血，故见肿胀，舌暗苔白脉弦，皆气 滞血瘀之象。本病当属祖国医学“骨折病”范畴，证属“气滞血瘀”。2 .西医诊断依据：（1）车祸致多发肋骨骨折、左外踝骨折5天。（2）心、肺、腹部无异常。脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形，胸廓未见畸形， 胸骨压痛（ + ）,胸廓挤压试验（土）；左足肿胀明显，左足外踝可见一约3cm*3.5cm软组织 挫伤，已结痂，局部压痛（土），左足内踝可见一约2cm*2.5cm破溃水泡，色红，皮温正； 余未见异常。生理反射：双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三头肌反射（ + ）；两侧膝腱反射（ + ）、 跟腱反射（ +）;两侧骸阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann' s sign（-）、Babinski? s sign（-） Openheim, s sign （-）o（3）辅助检查：2012-09-09胸部CT示：右侧2、3、4、5肋肋骨骨折。威海市经区 医院。2012-09-12左足MRICT示：左外踝骨折。威海市经区医院。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1 .疼痛科护理常规，n级护理，完善各项入院检查。2 ,低盐低脂饮食3,左下肢支具外固定；胸廓固定带外固定。4 .目前以保守治疗为主，必要时行手术治疗。5 .应用前列地儿注射液10ug入壶以改善微循环。6 .泰宝痛消灵贴患处以消肿止痛。7 .气滞血瘀郁久化热，热伤阴分，久之导致肾气虚，面色胱白，食少便清，舌淡、苔薄 白、脉弦。下肢拘挛难伸，乃为阳气缺乏。治那么：活血祛瘀止痛。应用活血补肾通络汤加减, 具体方药如下：当归20g 白芍 20g 红花10g 桃仁10g山萸肉15g 全蝎6g 制川乌6g醋元胡15g 补骨脂15g丹参20g 乌药15g炙甘草10g杜仲15g 娱蚣2条头煎加水500mL泡一小时，煎30分钟,取汁200ml,次煎加水200mL煎20分钟， 取汁100mL两煎相合，分早晚温服，日一剂。方中红花、桃仁、当归、白芍活血祛瘀，是为君药；山萸肉、补骨脂、杜仲补肾气，全 蝎、娱蚣通经络，是为臣药；炙甘草为使药。
