2022年1月内三科护理查房.docx

2022年1月份护理业务查房查房时间：2022年01月19日14:30时查房地点：内三科办公室查房工程：后循环缺血的观看及护理主持人：张惠芳参与人员：护理部、全院护士长、内三科全体护士 一、查房目的：1、后循环缺血是神经系统常见病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生 活水平提高有逐年提升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺 血的预防、治疗、健康宣教工作。2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科学问，以点带面，一个后循环 缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科学问，提高本科室低年资护 士的专科护理技能，提高科室的整体综合素养。3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。4、学习、总结、沟通后循环缺血疾病的病情观看重点和护理重点。二、查房内容：病例汇报：责任护士黄艳妮1、一般资料:包括:姓名杨翠珍床号18床 性别女 年龄63岁 职业农夫婚姻状况已婚病历号191418家族史无既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、伤寒、结 核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不 护理常规执行。(5)精确纪录出入量。对于呕吐、大汗、高热等病症应准时遵医嘱补液。高热护理，按高热护理常规执行。病人抽搐时留意保证病人的平安。(8)应用抗凝纤溶药物治疗时，严格把握药物剂量，留意观看有无出血倾向。(9)静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，留意血压变化。(10)瘫痪病人留意保持肢体功能位置。(11)康复护理，早期进行肢体功能训练。(12)饮食护理，赐予患者低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者应赐予糊状流食或半流 食小口慢食，必要时鼻饲进食。(13)心理护理，了解病人心理，鼓舞家属伴侣关怀病人，使病人开心、安静的面对生活， 指导病人协作医生治疗，关心病人恢复社会适应力量，鼓舞患者下床活动熬炼，生活 尽量自理。(14)预防患者并发症跌倒，帮助病人拉好床栏，指导病人起卧或蹲下时动作宜缓慢，指 导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，假设眩晕发作时，马上就地坐卧以防跌 倒。(八)段伟英护士回答：1、饮食治疗的重要性2、饮食种类 基本饮食、治疗饮食、试验饮食三大类。基本饮食一般饮食：适用于消化道疾病、病情较轻或疾病恢复期；软质饮食：老幼病人、口腔疾病、术后和肠道疾病的恢复期；半流质饮食：消化道疾病、吞咽咀嚼困难、发热及术后病人；流质饮食：急性消化道疾病、高热、各种大手术后及其他重症或全身衰竭等病人。（2）治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂饮食、低胆固醇饮食、低 盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维饮食、少渣饮食。（3）试验饮食隐血试验饮食：用于诊断有无消化道出血或不明的贫血；胆囊造影试验：用于需要进行造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症及 其他疾病病人。甲状腺131 I试验饮食：用于帮助检查甲状腺功能。（九）朱艳波护士回答：1、帮助检查 颅多普勒颈部血管超声（TCD）、CT脑血管造影、磁共振血管成像（MNA）、 数字减影血管造影（DSA）、单光子放射型计算机断层扫描（SPEC1%放射性核素应用、 彩色多普勒血流成像（CDFI）。2、诊断依据 要认真了解病史，特殊是病症的发生、形式、持续时间、伴随病症、 演化过程及可能的诱发因素；要留意了解各种血管性危急因素；要留意对脑神经（视 觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。（十）赵晓艳护士回答：治疗原那么1、药物治疗:主要是改善循环，养分脑细胞（如:脑蛋白，血塞通）必要时使用抗血小 板制剂（如:阿司匹林，氯吐格雷）和溶栓药（尿激酶）治疗。服用阿司匹林时应留意 消化道反响，同时应监测血小板的变化。应用溶栓药物时要严格留意药物剂量，检测 出凝血时间，凝血酶原时间，留意观看皮肤有无出血倾向，及亲密观看血压变化，并 具体作好纪录。觉察皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等及血压特别变化，应马上报告医生 准时给于对症处理。同时观看应用溶栓药物后肢体功能障碍等病症恢复状况。2、饮食治疗：平常生活起居要有规律，克服不良嗜好。低盐、低脂、低胆固醇饮食, 宜清淡，少食辛辣，煎炒油炸食品，戒烟戒酒。多吃蔬菜水果和高纤维食物，多饮水，多吃鱼、类和海带。3、运动治疗:急性期应实行平卧位以便较多血液供应脑部，禁用冰袋冷敷头部以免血管 收缩、血液削减而加重病情。恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动，以增加自 我照看力量和信念。对意识障碍和躁动担忧的患者应加床挡以防坠床。对步行困难步 态不稳等活动力量障碍的病人要防跌到，保持地面干燥，平整有警示标志。有语言和 肢体障碍的患者要加强其功能熬炼，防止及削减并发症的发生。教会病人和家属功能 熬炼的方法，提高生活质量。预防措施指导：老年人晨间睡醒时不要马上起身，最好 安静10分钟后缓慢起身，以防体位性低血压致脑血栓形成。体位变换时动作要慢，转 头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，外出时防跌到，留意保暖，防止感冒。4心理治疗:患者为偏瘫，失语，生活不能自理而产生自卑，消极的心理，甚至变得性 情急躁，好发脾气，这样便会血压提升，病情加重。因此准时觉察患者的不良心理， 并赐予细心护理是特别必要的。而且要从亲密的护患关系中加强沟通，态度温柔、语 速减慢、重倾听轻表达，而且留意力集中、面带微笑。同时叮嘱家属赐予病人物质及 精神上的支持，鼓舞患者树立战胜疾病的信念。（十一）马品丽护士回答：常见并发症及如何预防1、常见并发症：有后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、 weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调 轻偏瘫、构音障碍-挫手综合征、纯感觉性卒中等）。2、脑疝诱因及表现：脑疝的诱因:外伤所致的各种颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿、颅内寄生虫和各种炎性肉 芽肿、医源性因素（比方不适当腰椎穿刺，放脑脊液过快过多等），。3、脑疝常见分类:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝也成小扁桃体疝、大脑镰下疝又称扣带回 疝。4、脑疝常见病症及特点：颅内压增高的病症:表现为猛烈头痛及频繁呕吐。意识转变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界刺激反响迟钝或消逝。（3）瞳孔转变俩侧瞳孔不等大初起时病侧瞳孔略缩小，对光反响稍迟钝，以后病侧瞳孔 渐渐散大，略不规章，但对侧瞳孔仍可正常，是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体自主活动削减或消逝，脑疝的 连续进展使病症涉及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性的消失头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的转变。（十二）杨红梅护士回答:后循环缺血与美尼尔氏综合征的区分（十三）李雅婷护士回答:称区后循环缺血美尼尔氏综合征病因与病 理（1）动脉粥样硬化（2）栓塞是PCI的最常见 发病机制，约占40%。（3）穿支小动脉病变。损伤（包括机械性损伤或 声损伤）、耳硬化症、梅毒、 遗传因素、过敏、肿瘤、 白血病及自身免疫病等。发病年龄多见于30-50岁中青少年多见于老年人。临床病症头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、 感觉特别、步态或肢体共济失调、构音或吞咽 障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症 等，消失一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损 害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。反复发作性的旋转性眩 晕、波动性听力下降、耳 鸣和耳痛。发作时间急性发作多数特别钟至数小时不等，或数天头晕持续时间较长，多达 数天，可反复发作1、健康训练告知患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，说明干预危急因素和乐观治疗病因 的重要性。以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。坚持熬炼身体，促进血液循环。避开精神紧急和过度操劳，常常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以 防疾病发作时突然跌倒。定期到医院复查，如消失肢体麻木、无力、视力障碍等，应准时就医。2、出院指导疾病学问指导：具体告知本病的病因、常见病症、预防、治疗学问及自我护理方法。 关心病人了解本病治疗与预后的关系。转变不良生活方式，建立良好的生活习惯。出院后应留意居室定时通风，保持空气新奇，生活要有规律，留意劳逸结合。并要 持之以恒地坚持熬炼身体。严格根据出院后医嘱用药预防复发。平常应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、 戒烟酒等定期来院复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观看病情变化，随时调整 治疗方案。如觉察眩晕、步态不稳、血压提升、肢体麻木无力、言语模糊或失语等病症，应准 时就医，准时处理，防治病情进一步进展。告知病人转变姿态时动作要缓慢，防止直 立性低血压。四、补充内容张惠芳护士长总结：这次护理查房的内容是后循环缺血的观看和护理，查房的目的 有三个：1、后循环缺血是神经系统最常见疾病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人 们生活水平提高有逐年提升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循 环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科学问，以点带面，一个后循环缺 血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科学问，提高本科室低年资护士的 专科护理技能，提高科室的整体综合素养。3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。4、学习、总结、沟通后循环缺血疾病的病情观看重点和护理重点。此次护理查房全科护士及实习生人人参与，查房内容设及神经系统的相关专科学 问，内容全面，重点突出，专科性比拟强，全体护士预备比拟充分，回答下列问题乐观、 主动，但有些问题回答不全面、重点不突出，护士长已作归纳总结。责任护士提出的 护理问题比拟精确，并按护理目标认真落实护理措施，住院期间患者未发生护理并发症，治疗效果好，患者及家属对治疗和护理特别满足。详。2、病情介绍：患者自诉今晨5点左右无明显诱因消失头晕、颜面麻木、恶心、呕吐, 头晕呈持续性发作，伴视物旋转、视物模糊，闭眼及平卧位时可稍缓解，恶心、呕吐 约5-6次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡渣样物质，无喷射性呕吐，自觉行走不稳，稍 感头部闷胀痛，无头昏、耳鸣，无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳，无肢体活动障碍、 四肢抽搐、口吐白沫、双眼注视、大小便失禁，无晕厥、黑蒙等病症，为求进一步系 统诊治，于2022年12月13日16:53来我院就诊。门诊以“后循环缺血”收住院。病程 中患者精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。病程中患者精神、睡眠、 饮食差，大便正常，小便次数明显削减，体重无明显转变。(1)主诉：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。(2)生命体征：T: 36.2、P: 78 分/次、R： 22 分/次、BP: 120/80mmHg(3)阳性体征：闭目难立(Rombe哨征阳性。(4)帮助检查结(阳性)：颈部血管彩超示：右锁骨下动脉起始部硬化性转变伴硬斑 形成；左侧椎动脉内径细。血生化示：甘油三酯2.85mmol/l、总胆固醇6.88mmol/l、 低密度脂蛋白胆固醇：5.37 mmol/lo3、病因病理：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。病因机制(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄 和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎 动脉起始段和颅内段。(2)栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎 动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透亮病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。4、临床表现：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。5、治疗：（1）饮食治疗：低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒 酒等。（2）药物治疗:抗血小板聚集、改善脑供血、养分神经等对症支持治疗。（3）健 康训练和心理护理。6、护理方案：护理方案单科室内三科姓名 杨翠珍年龄 63岁 床号 18床 住院号 191418入院日期 2022-12-13入院诊断后循环缺血护理诊断/问题预期效果护理措施（理论依据）效果评价P1、舒适的转 变头晕/与 脑动脉硬化、椎 基底动脉供血 缺乏等有关。1、病人主诉发生 头晕的次数削 减，程度减轻或 头晕缓解。2、病人能够实行 有效的措施缓解 头晕。1、卧床休息，加强基础护理，帮助病 人满足其生活需要。2、保持病室宁静，供应充分的休息时 间，便于病人心情放松、舒适入睡。3、病人主诉头晕时应马上赐予反响， 如成认病人的感受，关怀和劝慰病人。4、指导病人实行放松技术，如想象和 回忆自己最快乐的事情，做深呼吸、听 轻音乐等，到达缓解头晕的目的。5、遵医嘱用扩张血管药，改善循环， 到达治疗目的。6、亲密观看病人头晕发作持续的时间 及次数。7、观看药物的疗效和副作用。0:20/12 病人 头晕已缓解。P2、舒适的转变恶心、呕吐/与脑部供血 缺乏有关1、恶心、呕吐症 状减轻或消逝。2、病人清洁、舒 适，感到满足。1、劝慰关怀病人，使其消退紧急恐惊 心理，必要时遵医嘱使用冷静药。2、病人呕吐时，用手托住病人头部， 使其增加舒适感。3、病人呕吐完毕后，准时清除呕吐物，0:16/12 病人 恶心、呕吐症 状消逝，病人 感觉舒适，感 到满足。帮助病人漱口，更换洁净被服，保持床 单洁净、干燥。4、遵医嘱静脉输液。5、遵医嘱使用止吐药。6、多巡察观看病情变化，纪录呕吐物 的量、性质、次数等，必要时检。7、加强基础护理，满足病人需要。P3、有受伤的 危急/与眩晕有 关。1、四周环境平 安，病人把握肯 定的防护措施。2、病人不发生受 伤。1、有头晕或眩晕病症发生时，嘱病人 卧床休息。2、保持病室宁静，避开大声喧哗，操 作轻柔，尽量削减不良刺激，以免诱发 和加重眩晕。3、嘱病人避开突然转变体位；转变体 位时，动作宜缓慢，尤其转动头部时， 更应缓慢进行。4、将病人常常使用的物品放在病人简 洁拿取的地方。5、将信号灯珞于床头，听到铃响马上 予以答复。6、保持四周环境中没有障碍物，留意 地面要防滑，以防跌倒。7、教会病人使用帮助设施，如扶手、 护栏等。8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。9、加强巡察，必要时赐予关心。0:27/12 病人 及家属能正 常实行防护 措施，四周环 境平安，病人 未发生跌倒 等意外。P4、焦虑/与对 疾病的预后担 扰、住院造成家 庭经济负担加 重、环境转变等 有关。1、病人能表达焦 虑的缘由，并实 行有效的应对措 施。2、焦虑程度减 轻。3、焦虑心理消 逝。1、熟悉到病人的焦虑，成认病人的感 受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境以及同病室的 病友，消退病人的生疏和紧急感。3、急躁向病人解释病情，消退心理紧 急和顾虑，使其乐观协作治疗。4、多与家属沟通，取得家属的合作， 赐予病人良好的社会支持系统，消退病 人因住院使家庭负担加重所形成的内 疚感。5、说话的速度要慢，语调要安静，尽 量解答病人提出的疑问，满足病人的需0:17/12 病 人心情稳定， 乐观协作治 疗。7、健康训练:要。6、指导病人使用放松技术，如缓慢的 呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。7、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。P5、学问缺乏/ 缺乏后循环缺 血的防治学问患者及家属能说 出后循环缺血的 防治学问。1、具体告知本病的病因、常见病症、 预防、治疗学问及自我护理方法。2、病人了解本病治疗与预后的关系， 转变不良生活方式，建立良好的生活 习惯。3、出院后应留意居室定时通风，保持 空气清爽，生活要规律，留意劳逸结合 并要持之以恒的坚持熬炼身体。4、严格根据出院后医嘱用药预后复发， 平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛 辣、烟酒等，定期来院进行复查，复查 血糖、血压、血脂等，以观看病情变化， 随时调整治疗方案。5、如有不适马上就诊，如觉察眩晕、 步态不稳、血压提升、肢体麻木无力、 言语模糊或失语等病症应马上就诊，准 时处理，防止病情进一步进展，告知病 人转变姿态时动作宜缓慢，防止直立性 低血压。0:27/12 患 者及家属能 说出后循环 缺血的病 因、预防等 相关学问。告知患者及家属早期诊断和正 确处理的重要性，说明干预危急因 素和乐观治疗病因的重要性。以低脂、低胆固醇、高维生素为 宜，戒烟、限酒。坚持熬炼身体, 促进血液循环。避开精神紧急和过度操劳，常常 发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。定期到医院复查，如消失肢体麻木、无力、视力障碍等，应准时就医。8、出院随访 1月3日患者出院后一周 随访，患者自诉无头晕、头昏、恶心等不 适，嘱患者按医嘱服药，定期复查。三、相关学问回顾：中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用 和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的推断、 病情观看重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、帮助检查、诊断依据、治疗原 那么、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区分、健康宣教、出院 指导。（一）杨雷霞护士回答：1、中枢神经系统的组成及功能中枢神经系统由脑和脊髓组成，其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四局部组成。功能包括：大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢，调整人体多种生理活动。小脑使运动协调、精确、维持身体平衡。脑干有特地调整心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反响,还能将对这些刺激的反响传导到大脑，是脑与躯干、内脏之间的联系通道。2、脑血管的组成及功能脑血管由脑动脉和脑静脉组成。脑动脉：颈内动脉系统：起自颈总动脉，经颈动脉管入颈后，分出大脑前动脉， 大脑中动脉。主要供应大脑半球的前三分之二和局部间脑。椎基底动脉系统：起自 锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉，最终形成两条大脑后动脉。主要供 应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。大脑动脉环:由大脑前动脉，大脑 后动脉，颈内动脉，前支通动脉，后支通动脉吻合形成。当动脉环处发育不良或阻断 时，可通过血液重新安排，在肯定程度上起代偿作用，以维持脑的血液供应。脑静脉：静脉壁薄而无瓣膜，不与动脉伴行，收集大脑、小脑、脑干的静脉血，如 大脑内静脉，大脑外静脉.（二）洪粹护士回答：1、脑脊液的产生、作用 脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤;调整颅 内压力;供应中枢神经系统养分物质并运出其代谢产物;调整碱贮量，保持中枢神经系统 pH在7.317.34;通过转运生物胺类物质渗与神经内分泌调整。2、脑脊液的循环 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液一经室间孔一第三脑室;与第三 脑室脉络丛产生的脑脊液一起一经中脑水管一第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的 脑脊液T经第四脑室的正中孔、外侧孔T蛛网膜下隙一蛛网膜粒T上矢状窦T窦汇T 左右横窦T左右乙状窦f颈内静脉。（三）董红霞护士回答：1、病因及发病机制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和 闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动 脉起始段和颅内段。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动 脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透亮病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。2、后循环缺血的主要危急因素 不行干预危急因素有年龄、性别、遗传背景、家族 史，可干预危急因素有生活方式（饮食、吸烟、缺乏活动等）、肥胖及多种血管病高脂 血症、心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病及四周血管病。（四）杨艳才护士回答：1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。2、如何预防“三高”高血压的预防：保持心情舒服，避开心情波动大喜大悲。生活规律，劳逸结合每天 保持充分睡眠。合理饮食低盐低脂，多吃蔬菜、水果。适当的运动熬炼避开肥胖。高血糖的预防：合理饮食、生活规律、精神放松、乐观熬炼身体增加对抗力、避开 肥胖。多了解糖尿病的相关学问及其危害性，做到：多懂少吃勤运动。高血脂的预防：合理调整饮食结构，削减摄入富含脂肪、胆固醇的食物。选用低脂 食物，增加维生素摄入量。改善生活方式：减肥、戒烟酒、多运动。(五)董俊霞护士回答：后循环缺血的临床表现后循环缺血常见病症：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、 短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。(2)后循环缺血常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉特别、步态/肢体共济失调、 构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。(3)后循环缺血的特征表现：消失一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。(六)李玉培护士回答：1、意识的推断(2)嗜睡：为最轻的意识障碍，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态。特点： 可唤醒，并能精确的回答下列问题和做出各种反响，一但刺激去除后快速入睡。(2)意识模糊：是朦胧状态，是较嗜睡为深的意识障碍。特点：病人仍保持基本的反响 和简洁的精神活动；对四周环境漠不关怀、答话简洁迟钝、表情冷淡；对时间、地点、 人物的定向力量完全或局部发生障碍。(3)谙妄：是意识模糊伴以知觉障碍和留意力丧失。特点：表现为语无伦次、幻想、幻 听、躁动担忧、对刺激反响增加，但多为不正确。昏迷：是最严峻的的意识障碍，对外界刺激均无反响，按昏迷程度可分为：浅昏迷： 意识大局部丧失，无自主运动；对声、光刺激无反响；对猛烈的苦痛刺激可消失苦痛表情或肢体退缩等防范反响；瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防范反射 仍存在；大、小便失禁或者潴留。深昏迷：意识完全丧失；对猛烈的刺激全无反响； 瞳孔扩大、呼吸不规章、血压可能下降；一切反射均消逝、全身肌肉松弛、大、小便 失禁。2、肌力的推断 0级：完全瘫痪:I级：肌肉有收缩，但无肢体活动；口级：肢体可在床面上移动、但不能抬起;田级：肢体能脱离床面，但不能对抗阻力;W级：能做对抗阻力的运动，但肌力较弱;V级：肌力正常；(七)董俊霞护士回答:1、病情观看重点观看颅内压提升的病症，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言力量。了解既往史、服药史，危急因素，自理力量，生活习惯。(3)有无焦虑、担忧等不良心情。2、护理要点急性期卧床休息，平卧或低枕位, 头部禁止使用冰袋。监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。(3)保持呼吸道通畅，清除呼吸道分 泌物，遵医嘱赐予氧气吸入。意识障碍的护理，根据意识障碍