烧伤科晋升副高医师高级职称病例分析专题报告3篇汇编.docx

急诊科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰（1）脓毒症和全身炎症反响综合征（以清除内毒素、炎症介质）；（2）液体负荷过重（控制液体平衡）；（3）顽同性充血性心力衰竭；（4）严重的代谢紊乱；（5）严重的水电解质紊乱；（6）急性肾功能衰竭。本例患者早期存在严重低蛋白 血症、全身水肿、心肺功能差，存在低氧血症，单纯大量补 充胶体往往加重心肺负担，应用CRRT技术设定每小时脱水 200 mL, 48 h共脱水9 600 mL,防止了利尿剂的大量应用， 减轻了肾功能损伤。既脱出了组织间隙大量水分，又纠正了 低蛋白血症。烧伤整形术中严重低血糖病例分析患者，男，35岁，体质量65kg。因全身大面积烧伤后 双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术（系第 3次住院手术）。入院检查HB105g/L, GLU8. 9mnioL/L,其他 未见明显异常。患者禁食12h,术前30min肌注苯巴比妥0. 1g、 阿托品0. 5鸣。人手术室后常规SP02、BP、HR、心电监测。 查血压 116/75mmHg （lmmHg=0. 133kPa）,心率 109 次/min, SP0296%o开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达口坐仑2mg、芬太尼0. Img、丙泊酚100mg. 罗库漠较50mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管插管，血压 心率均无明显变化，随后丙泊酚4mg/kg-h,瑞芬太尼0.2 u g/kg min静脉微泵维持。lOmin后血压下降至80/50mmHg, 给麻黄碱10mg静脉注射，血压80/55mmHg,再次麻黄碱15mg 静脉注射，血压下降至65/45mniHg,心率90次/min,随即单 次多巴胺Img静脉注射，并持续给予多巴胺5 u g/kg min 微泵注入，停麻醉停手术。血压持续下降至50/40mmHg,心率降至40次/min,后给 予肾上腺素50 u g+50 口 g+50 u g（5min内）、地塞米松10mg、 氢化可的松50mg静脉注射，血压逐渐上升至170/80mmHg, 心率90次率in。急查血糖值1. Immol/L,随即给予50%GS20ml 静脉注射，5%GS200ml加压输注，血压渐平稳至H0 120/7080mmHg,心率8095次/min,同时开放右颈内静 脉，测中心静脉压12cmH20,再次测血糖9.8mmol/L,从发 现血压下隆开始至血压心率稳定持续约10、20min后患者自 然清醒，拔管回病房，择期再行手术。患者术中血压降低的原因有：麻醉药或麻醉因素； 手术操作的因素；神经反射性低血压；肾上腺皮质功能 衰退。本文患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病 史术前4个月发现血糖升高至16. 8mniol/L, 一直以胰岛素控 制血糖。自行0. 2矶/次，注射4次/d,血糖控制在8 12mniol/L。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨 查血糖8. 2mmoL/L.无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下降 推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初步 证实。手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高.而血糖降低少 见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引 起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压 下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切 监测血糖。定时做血气分析及渗透压分析。麻醉药或其他综 合因素致血糖下降还有待进一步研究。围术期低血糖一般定 义为：成人血糖2. 75mmoL/L,儿童2. 20mnioL/L。由于长效降糖药物的残留、术前使用胰岛素以及禁食等 影响。围术期也可发生低血糖。麻醉药、镇静药以及抗交感 药的使用均可延误对低血糖的诊断。本文患者术中如此低血 糖分析可能系中效胰岛素残留作用并和禁食有关。所以术中 出现不明原因的血压下降.提醒麻醉医生应考虑到低血糖的 可能，急查血糖可明确诊断。围术期糖尿病患者发生低血糖并不罕见，而一次严重的 低血糖可以抵消一生维持血糖在正常范围内带来的益处。对 糖尿病患者。尤其是严重糖尿病患者要加强术前术中及术后 管理.如果糖尿病已经致重要器官发生病理改变，麻醉风险 相对较大，是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。这要求术前 要对糖尿病患者进行全面的检查，以掌握患者的全身状况。 围术期应定时检测血糖、可最短检测1次/2h,最好维持血糖10mniol/L,.另外，术中应检测血钾.使其维持在4. 04. 5mmoL/L,减少由于低血钾造成心律不齐的发生率。糖尿病患者在围术期可做动脉血气、尿酮体和B-羟丁 酸分析，防止过度产生酮体而导致阴离子间隙增加而产生代 谢性酸中毒。本文患者抢救成功心得：低血压发现及时: 麻醉诱导后血压有所降低，气管插管后血压未见升高，随之 血压开始下降：这与一般情况下麻醉诱导及插管过程中一过 性血压升高不一致，引起了麻醉医师对血压的持续关注；一 经发现及时进行处理；术中准备充分：全麻术中常规准备 阿托品、麻黄碱静脉注射液；为防止意外发生，备有稀释的 肾上腺素、去甲肾上腺素.为及时抢救争取了时间；术中 观察仔细：在抢救过程中.发现有低血压的同时，观察到患 者头颈部有细小汗珠.怀疑有低血糖的可能性.当升压药效 果不佳时能及时给予葡萄糖治疗，经急查血糖进一步证实了 低血糖的存在；术后待患者自主呼吸恢复，意识清楚和循 环稳定后方可拔管以确保平安。总之，术中严重低血糖比拟罕见。如果认识不及时，处 理非常困难。只有充分了解病史，充分评估和准备，术中及 时发现严密观测体征及血流动力学变化并及时处理才能确 保患者平安。以晕厥、休克为主要表现的急性肺栓塞病例分析肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干 或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最 常见的类型为肺血栓栓塞症(PTE) o国内外人群中PE的发 病率约为(100200) /10万，是心血管源性死亡的第3位 原因。急性肺栓塞(APE)者90d病死率可达8. 6%17. 0%,甚 至高于急性心肌梗死(AMI) o然而，临床上PE患者缺乏特 异性病症和体征，甚至完全无病症，从而导致漏诊、误诊和 诊断不及时。报告1例以晕厥、呕吐、休克为主要表现，后 证实为肺动脉主干及分支广泛性栓塞患者的诊治过程。病例介绍患者女性，因咳嗽、咳痰4d于本院门诊就诊。候诊时 突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐和尿失禁，持续35rnin 后意识转清，立即送入本院抢救室，血压(BP) 78/62mmHg (lmmHg=0. 133kPa),予以升压、补液扩容、抗感染、化痰 等治疗Id后，咳嗽、咳痰病症明显好转，但仍需多巴胺维 持血压，且出现上腹部不适及严重的恶心、呕吐。患者病程 中无头痛、头晕、胸痛、咯血、胸闷、呼吸困难等病症；既 往体健，无慢性病史。查体：意识清，BP78/62mmHg,脉搏88次/min。双肺呼 吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心率88次/min,律齐，病理 性杂音未及；腹部未见异常体征；四肢肌力、肌张力未见异 常，生理反射正常，病理征未引出。辅助检查结果：动脉血气分析：pH值7. 3,血二氧化碳分压（PaC02） 22mmHg,血氧分压（PaO2） 105mmHg,血糖 13. Ommol/L,血 乳酸 10. Immol/L；血常规、电解质、肾功能、心肌损伤指标均无异常;肝功能：胆红素8.2口mol/L,丙氨酸转氨酶（ALT） 153U/L,天冬氨酸转氨酶（AST） 159U/L；凝血功能：D-二聚体7 600 ug/L；胸部X线：心影增大；头颅及全腹CT未见明显异常；心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；心脏超声：中度肺动脉高压伴肺动脉扩张、肺动脉瓣 功能性关闭不全（瞬时反流量约7mL）,右心扩大伴三尖瓣 关闭不全；CT肺动脉造影（CTPA）：双侧肺动脉主干及分支广泛 栓塞；下肢血管彩色超声未见明显异常。治疗过程：PE明确诊断后，结合D-二聚体升高，考虑为PTE,予以 阿替普酶50哨持续静脉滴注（静滴）溶栓，溶栓后以肝素 和华法林接替抗凝治疗，同时给予吸氧、扩容补液、升压、 营养心肌、改善微循环、抗感染、化痰等治疗，休克逐渐纠 正，恶心、呕吐病症逐渐消失。治疗lid后复查CTPA提示 双侧肺动脉栓塞明显减少。治疗13d后患者出院并继续口服 华法林抗凝治疗。讨论*住院医师：PE是一种致命性心血管疾病。由于栓子的大小、数量、 栓塞部位及心肺基础情况不同，PE患者的表现常缺乏特异性, 从而导致漏诊和误诊。研究显示，PE的临床病症和体征出现频率由高至低依次 为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、 单侧肢体肿胀（24%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、 咯血（8%）、单侧肢体疼痛（6%）、晕厥（6%）；但也有部 分患者无任何表现，或首发表现即为猝死。本例PE患者虽然栓塞面积广泛，但未出现典型的PE” 三联征”，即胸痛、咯血、呼吸困难，而表现为晕厥、呕吐、 休克等非典型病症。因此，临床上需注意甄别病症不典型的 PE患者。对于PE疑诊患者，Wells评分和Geneva评分是评估PE 可能性的最常用量表，然而本例PE患者在两个量表中分层 均为低度可疑，提示使用这两个量表评估时均有漏诊的可能 性。D-二聚体为PE的重要筛查指标，其主要价值在于能排 除诊断，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚体显著升高，提 示不能排除PEo由此可见，对于临床表现不典型的PE患者， D-二聚体水平是对Wells评分及Geneva评分的重要补充。超声心动图和CTPA是确诊PE的重要手段，本例患者超 声心动图显示出右心负荷过重及肺动脉高压等间接征象， CTPA提示双侧肺动脉主干及分支多处造影”充盈缺损”，PE 诊断明确。2014年欧洲心脏病学会指南提出，对疑诊及确诊的PE 患者需进行危险分层，根据该指南分层标准，患者出现休克 和低血压、晕厥等病症是大面积PE及血流动力学失代偿的 征象，是早期死亡的高危人群，一经确诊，需在抗凝基础上 立即进行肺血管再灌注治疗。本例患者经过标准的溶栓及抗 凝治疗Hd后，复查CTPA显示PE面积明显减小，效果显著。超声诊断科*医师：疑似PE患者的超声检查包括超声心动图和外周血管检 查两局部。超声心动图不但能够提供PE的直接征象和间接 征象，而且能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞面积。PE 的直接征象包括右心系统及肺动脉内血栓回声，但直接征象 阳性率较低，而右心系统负荷过重导致的间接征象在临床上 更为常见。超声心动图还能够通过肺动脉压力估测肺血管床阻塞 面积，当肺血管床阻塞30%40%时，平均肺动脉压（mPAP） 约为30mmHg；当阻塞40%50%时，mPAP可达40mmHg；当阻 塞50%70%时，可出现严重持续的肺动脉高压；当阻塞85% 时，可随时发生猝死。大多数PE患者存在下肢深静脉血栓 形成（DVT）,因此，应常规进行DVT筛查。目前最常用的筛查方法为全下肢及局部静脉加压超声 成像（CUS）,其诊断DVT的敏感度和特异度分别高达97% 和 98% o本例患者的超声心动图表现为肺动脉高压伴肺动脉扩 张，右心扩大，三尖瓣关闭不全等右心负荷过重表现，提示 PE面积较大，与其CTPA结果相符。患者下肢血管超声未见 明显异常，提示血栓不一定源自下肢深静脉，需积极寻找可 能来自盆腔静脉、门静脉、胰腺周围静脉、肝静脉、上腔静 脉等少见部位的栓子。一例多学科深度协作救治特重度烧伤患者体会患者男，41岁，农民，2015年1月7日因酒醉后吸烟 导致被褥着火全身多处火焰烧伤合并烟雾吸入性损伤。伤后 在某医院输液、输血浆、肢体躯干切口减张治疗5 d,转入 *医院烧伤中心。入院查体：精神差，呼吸困难，血压（收缩压/舒张压） 180200/95120 mmHg （1 mmHg=0. 133 kPa）,阴囊低蛋 白性高度水肿。创面分布于面颈部、双上肢、双下肢、前后 躯干，均为烧伤焦痂。左躯干腋前线切开减张，右上肢切开 减张。入院即刻实验室检查：血清总蛋白44.6g/L,白蛋白 26. 5g/L,血红蛋白79 g/L,动脉血氧分压73 mmHg。入院诊断：（1）全身多处火焰mw度烧伤，烧伤总 面积42%TBSA； （2）中度烟雾吸人性损伤；（3）躯干焦痂 切口减张术后；（4）重度低蛋白血症；（5）中度贫血；（6） 低氧血症；（7）高血压。入院后给予吸氧、应用抗生素、补充胶体纠正低蛋白血 症（冰冻血浆800-1 000 ml/d、白蛋白20 g/d）、输注浓 缩红细胞悬液（24单位/d）纠正贫血；强心利尿（西地兰 注射液0. 4 mg静脉推注，1次/d；速尿注射液20 mg,静脉 推注，2次/d）；乌司他丁拮抗炎症介质（20万单位，静脉 滴注，2次/d）。考虑外院采取的焦痂切开减张不充分，给 予左上肢、躯干焦痂进一步切开减张。患者入院48 h后呼吸困难仍未缓解，低氧血症进一步 加重（吸氧状态下动脉血氧分压维持在5870 mmHg）,于 入院第3天急诊行肺部CT检查，显示：双肺感染、肺不张、 双侧胸腔积液。立即在超声介入科行双侧胸腔穿刺闭式引流 术（共引流出胸腔积液2800 mL）,行床旁连续肾脏替代疗 法（continuous renal replacement therapy, CRRT）治疗 48 ho考虑心肺液体负荷过重，机器设定脱水200 mL/h。治 疗后呼吸困难、低蛋白血症、组织间质水肿均明显好转，低 氧血症明显改善。入院后第6天行前躯干、双上肢切痂+脱细胞异种（猪） 皮与自体皮条状相问移植+局部创面脱细胞异种（猪）皮覆 盖。术后第3天出现呼吸困难加重，血气分析显示低氧血症， 肺部CT检查：肺部感染、肺不张、双侧胸腔积液。术后第5 天给予气管切开+呼吸机辅助通气治疗。呼吸机治疗期间先 后3次（呼吸机治疗后第2、4、6天）行纤维支气管镜检查， 进行气道灌洗+气道分泌物抽吸+灌洗液细菌培养。肺部细菌 培养：阴沟肠杆菌。按照细菌药物敏感试验结果应用敏感抗 生素美罗培南+丁胺卡那霉素治疗。呼吸机治疗6 d后，肺 部感染控制，呼吸困难改善，低氧血症改善（动脉血氧分压 85100 mmHg）,成功脱机。行4次自体皮移植术（其中1 次MEEK植皮）修复创面，入院60 d后创面完全封闭。讨论多学科协助及CRRT技术在“8.2”昆山爆炸事故救治中 发挥了积极作用。本例患者的救治过程中，除烧伤科外，先 后有超声介入科、肾内科透析中心、呼吸内科、重症监护科 等专家参与救治与会诊，多学科协助是成功救治的基石，弥 补了烧伤科医师的治疗局限性。吸入性损伤是特重度烧伤患 者救治的难点，也是特重度烧伤高病死率的主要因素。本例患者在严重低氧血症无法短期纠正情况下给予立 即气管切开+呼吸机辅助治疗呼吸衰竭；通过纤维支气管镜 了解呼吸道的情况，进行肺部灌洗、吸痰、细菌培养、注入 药物；应用呼吸机时对气道的管理、静脉注射镇静药物、纤 维支气管镜等操作均需要经验丰富的呼吸内科、麻醉科、重 症监护室与烧伤科的医师紧密配合。本例患者入院治疗后呼吸困难不缓解，在与家属充分沟 通、充分做好准备情况下，紧急行肺部CT检查时发现呼吸 困难的主要原因是大量漏出性胸腔积液，在超声介入科指导 下行胸腔积液闭式引流，引流出大量胸水，呼吸困难立即缓 解，为早期切痂植皮赢得机会。第一次前躯干、双上肢切痂 植皮手术后第3天患者又出现呼吸困难，再次行肺部CT检 查，确认与肺部感染、肺不张、手术二次打击引起急性肺损 伤、急性呼吸窘迫综合征有关，给予气管切开+呼吸机辅助 治疗+呼气末正压通气+纤维支气管镜气道灌洗+肺部敏感抗 生素应用，治疗6 d后成功脱离呼吸机。呼吸困难、低氧血症的原因很多，治疗效果不佳时要及 时查找原因，常规的肺部CT检查是非常必要的。CRRT在重 度、特重度烧伤患者的应用是近几年临床开展的一项新技术, 需要肾内科血液净化中心的大力支持。CRRT技术应用在烧伤 科的适应证是：