医疗机构-医疗器械不良事件报告表.docx

编码:科室:医疗机构-医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日.报告来源：0临床科室口患者口其他A.患者资料姓名：年龄：性别：联系电话：预期治疗疾病或作用：一B.不良事件情况器械故障:主要伤害：事件发生日期: i1I发现或者知悉日期：年月日医疗器械实际使用场所:因 医疗机构 口家庭口其它事件后果 死亡（时间）;危及生命； 机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤；0其它（在事件陈述中说明）。事件陈述:C.医疗器械情况注册证号：产品名称：商品名称：生产企业名称:生产企业地址：生产企业电话：型号规格:产品编号：产品批号：操作人：因专业人员口非专业人员口患者其 它有效期至:¥Si生产日期：年月日停用日期：年月日植入日期（若植入）：年月日事件发生初步原因分析:事件初步处理情况:事件报告状态： 已通知主管部门口 已通知生产企业已通知经营企业口 已通知药监部门D.不良事件评价报告人：医师口 技师口 护士因 其他口报告人签名：