健康监测记录表个人填写).pdf

健康监测记录表（个人填写）姓名：时间性别：年龄：单位：体温联系电话:症状月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午注：1.“体温”栏填水银体温计测出的腋下温度。2.“症状”栏填写相应情况：如无任何症状则填写“无”，如出现症状需要填写具体症状，包括（但不限于）发热（体 温 3 7.3 CX干 咳、乏 力、鼻 塞、流 涕、咽 痛、嗅 觉/味 觉 减 退、结 膜 炎、肌 痛、腹 泻 等。健康承诺书填报日期：年 月 日姓名单位现住地址联系电话有无以下情况:（在相应文字画圈）有此情况请简单14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？有 无描述：21天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？有 无28天内是否有国（境）外旅居史？有 无21天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？有无是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者？是否是否接种新冠病毒疫苗？A加强免疫接种归完成全程接种；C仅接种一针；D未接种需要申报的其他情况：14天内是否离开江苏？是否本人承诺：本人充分理解并遵守会议期间各项防疫安全要求，会议期间将自行做好防护，自觉配合体温测量等防疫工作。会议期间如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。本人在会议期间严格遵守封闭管理要求，非必要不外出。以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。承诺人（签名）:健康管理情况汇总表所在代表团、工作参加人数组、宾馆（单位）会前健康监测异常人数健康承诺书提交人数疫苗接种人数全程接种未全程接种未种单位名称：负责人签字：填表日期：咽拭子新冠病毒核酸检测汇总表所在代表团（单位）：联系电话：编码填报日期：填报人：姓名性别单位采样时间检测机构检测结果1234567注：请各代表团将团内所有人员全列出；在宁省直机关代表的采样时间、检测机构、检测结果等三列不用填写。参会人员健康情况汇总表填报单位：联系人及电话：使用的主姓名性别年龄职务患病情况要药物会议期间医疗服务需求注：1.患病情况:指患有心脑血管等重大疾病或可能诱发心脑血管意外等危及生命的其它因素。2.使用的主要药物:上述疾病所需长期服用的药物或者其他特殊药物。3.会议期间医疗服务需求：指会议期间需要住地医疗组予以特别关注的情况。