2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书.pdf
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2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书.pdf
2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（2.5日起）日期是否有咳 本人及家人是 是否和新冠 是否因所在是否自外嗽、乏力、否被确诊为新 肺炎病人及 居民小区、农 省返回或肌肉酸冠状肺炎或疑 疑似病例有 村居住区有近14天内痛、腹泻、似，和或无症 过密切接触 确诊病例、疑 有外省旅上午 下午 嗅（味）状感染者，如 如果是，写出 似病例、无症 居史，如果体温 体温 觉减退等 果是，确诊治 时间、地点、状感染者而 是，请写出症状疗医院及时间人名被封闭隔离省份和时间是否 本人及家庭近14 成员是否与天有 境外、国内疫发热 情重点地区等症（发生本地状未 无症状感染痊愈 者）人员有接触2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日本人郑重承诺：遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。部门（班级）承诺人签字：日期：
