2022城镇职工基本医疗保险管理局半年工作总结.doc

城镇职工基本医疗保险管理局半年工作总结城镇职工基本医疗保险管理局半年工作总结今年我局医改工作在县委、政府的正确领导下，在县医改办的具体指导下，医改工作稳步推进，进展顺利，现将半年工作情况总结如下：一、制度建设方面（一）扩面情况。截止目前，我县已有 71109 人参加城镇基本医疗保险，其中：22093 人参加城镇职工基本医疗保险，49016 人参加城镇居民基本医疗保险，分别完成当年目标任务的 100%。在加快扩面工作的同时，我局还采取多种方式加强城镇职工基本医疗保险政策、城镇居民基本医疗保险政策的宣传，积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择参保。目前，除行政机关、事业单位、国有企业外，非公有经济组织人员参加城镇职工基本医疗保险;灵活就业人员 29 名自愿选择参加城镇职工基本医疗保险，其余人员均以居民身份参加城镇居民基本医疗保险;（二）居民医保补助资金情况2011 年我县城镇居民医疗保险政府补助标准提高到每人每年 200 元，其中中央补助 124 元，地方财政承担 76 元。2012 年我县城镇居民医疗保险政府补助标准提高到每人每年240 元，其中中央补助 156 元，地方财政承担 84 元。（三）门诊统筹情况。我县职工医保和居民医保已全面开展门诊统筹制度，利用建立好的网络信息系统，将参保人员的个人账户，进入网络信息系统，采取打卡直发方式，方便参保人员就医购药，凡是购买医保药品目录内药品和一般诊疗费一律报销。（四）医疗费用报销情况。我县职工医保和居民医保医疗费用在医保政策报销范围内的医疗费用报销比例分别为 81%、70%左右，其基金最高支付限额分别为 15 万元、8 万元。（五）重大疾病保障水平情况。从 2010 年起，我县职工医保按照xx 市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险待遇的通知（达市府办200979 号）文件精神，将肿瘤病人的补充放化疗、慢性白血病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、肝肾移植术后抗免疫排斥治疗四种疾病，纳入重大疾病门诊统筹，凡参保人员患上述疾病在定点医疗机构发生的门诊医疗费，均按相应等级定点医疗机构的住院医疗费支付比例支付，在统筹年度内，在同一定点医疗机构就诊的门诊医疗费，医保基金支付时只计一次相应的起付标准费用，医疗待遇大幅提高。而居民医保从 2009 年实施以来，我县就按照xx 市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则精神，将恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排斥、肾功能衰竭透析、再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病 9 种纳入门诊大病统筹。前四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，可以按相应等级定点医疗机构的住院费用支付比例支付，并且只计算一次起付标准;后五种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，可按 50%的比例支付，最高每月支付 100 元，不再计算起付标准。（六）医疗费用结算情况。我局已全面启动城镇职工、城镇居民、农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，现已办结城镇职工 40名、城镇居民 5 名基本医疗保险关系转移接续。而就医一卡通、异地就医结算工作尚未启动，其原因是，目前，网络系统设备老化，信息系统还在进一步完善，我局着手利用市人社局建立金保工程为契机，逐一实现以上结算方式，方便群众就医购药。（七）基金管理情况。在基金的收支上，我局一直秉持以收定支，收支平衡，略有结余的原则，确保了医疗保险基金平稳运行。并按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度等加强医保基金收支管理。在工作中，我局针对医疗费用，建立了初审、复审、审签三审制，还定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。对基金支出源头定点医疗机构，始终坚持把好三关，一把好住院关，杜绝冒名住院。二把好治疗关，防止基金流失。三把好三个目录执行关，严防基金浪费。（八）医疗服务引导和医药费用制约情况。我局已将基层医疗卫生机构全部纳入医保定点医疗机构，全面实施国家基本药物制度，并在医保政策支付比例范围内费用给予倾斜。同时，加强医疗保险支付方式改革，目前，正在与各医保定点医疗机构洽谈、探索医保病人按人头付费、按单病种付费、总额预付的支付方式。（九）医疗服务监管情况。按照工作要求，我局内设了监督股，工作人员两名，主要对全县定点医疗机构和定点零售药店进行动态管理，主要查看，各定点机构对城镇医保政策落实情况，定点协议履行情况。并严格医疗保险规定，专门出台了定点机构八不准，主要约束定点机构和医务人员医疗服务行为。医保定点医疗机构不准有意不核实患者医保身份，造成冒名顶替;不准将非报销药品或物品篡改为医保目录内药品记账;不准将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为可支付项目报销;不准搭车开药、超量开药、故意套药甚至倒卖药品;不准出具虚假医学证明，虚假基本医疗、工伤、生育保险有关审核与报销材料;不准篡改或编造医疗文书，将应由第三人负担的住院费用纳入医保报销;不准制造各种住院假象，实际为病人提供完全挂床治理甚至是无中生有的挂名住院;不准虚记虚报费用，虚开收据。医保定点零售药店不准经营日常用品、健身器材等;不准刷卡销售医保药品目录以外的药品、医疗器械、保健品等;不准销售假冒、伪劣、过期药品;不准出现刷卡购药与现金购药同药不同价的现象;不准异常购药;不准刷卡时变相提取现金或虚开发票;不准为非定点药店提供刷卡结算;不准将定点零售药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营。对定点机构和医务人员故意造成医保基金损失的行为，我局将严惩不贷，暂停或取消定点资格，情节严重的移交司法机关处理。在年底，还会同人社部门对定点机构的诚信等级进行评价，对履行医保协议较差，诚心较低的定点机构采取暂停医保业务或取消医保定点资格。（十）实现市级统筹情况。从 2011 年起，市局开始筹备医保市级统筹工作，为做好医保市级统筹工作，我县积极解决历史遗留问题、调整缴费基数和医疗待遇，目前各项工作正有序开展，平稳推进。（十一）支持商业保险情况。我县大力支持商业健康保险发展，职工医保、居民医保的参保人员均参加了商业保险公司的补充医疗保险，解决其基本医疗保障之外的需求，推动基本医疗保障稳健发展。二、基本药物制度情况。去年，按照关于明确基层医疗卫生机构一般诊疗费相关事项的通知（开江发改201155 号）文件精神，我局立即向各定点医疗机构下发了关于将定点医疗机构一般诊疗费纳入基本医疗保险全额报销相关事项的通知，要求各定点医疗机构，凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，在本机构就诊所发生的一般诊疗费全部纳入医保报销支付范围，同时规定一般诊疗费收费标准为 10 元，逐步提高医保支付上限标准。三、存在的问题1、居民参加居民医保不积极。一是部分居民认为居民医保缴费比例比新农合缴费高;二是年轻的居民认为自己身体健康，无需参保;三是居民对居民医保政策不了解，等一些问题导致新增参保人数不多。2、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。内容总结内容总结（1）城镇职工基本医疗保险管理局半年工作总结今年我局医改工作在县委、政府的正确领导下，在县医改办的具体指导下，医改工作稳步推进，进展顺利，现将半年工作情况总结如下：一、制度建设方面（一）扩面情况（2）（二）居民医保补助资金情况2011 年我县城镇居民医疗保险政府补助标准提高到每人每年 200 元，其中中央补助 124 元，地方财政承担 76 元