我国农村合作医疗保险法律制度研究.doc

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 1 页 共 45 页我国农村合作医疗保险法律制度研究我国农村合作医疗保险法律制度研究1 新型农村合作医疗概述1.1 新型农村合作医疗制度的概念1.2 新型农村合作医疗制度的背景1.3 新型农村合作医疗制度的进展2 我国新型农村合作医疗制度的立法现状及问题2.1 我国新型农村合作医疗制度的立法内容和现状2.1.1 我国新型农村合作医疗制度的立法内容2.1.2 我国新型农村合作医疗制度的立法现状2.2 我国新型农村合作医疗保险制度存在的问题2.2.1 我国新型农村合作医疗立法滞后2.2.2 参加新型农村合作医疗的主体不全面2.2.3 管理和监督不规范 2.2.4 异地就医机制不合理2.2.5 新型农村合作医疗经办机构的法律性质不明确 2.2.6 法律责任的缺失4 我国新型农村合作医疗保障制度的构建4.1 新型农村合作医疗制度的法律体系构成4.2 新型农村合作医疗法的具体内容的构想1 新型农村合作医疗概述1.1 新型农村合作医疗制度的概念免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 2 页 共 45 页新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，按照“低水平，广覆盖；统帐结合，分级管理；以收定支，保障适度”的原则，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2021 年 10 月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2021 年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2021 年 1 月 29 日，国家卫计委、财政部印发关于做好2021 年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在 2021 年的基础上提高 60 元，达到 380 元。1.2 新型农村合作医疗制度的背景农村合作医疗保险是为我国农民（农业户口）建立的治病就医的医疗保障制度，保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫的情况。联合国妇女儿童基金会在 19801981 年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了最初的治理，为不发达国家提高医疗卫生提供了范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自 70 年代末到 80 年代初，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 3 页 共 45 页无法继续支撑而瓦解。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。1.3 新型农村合作医疗制度的进展2021 年 10 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到 2021 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 2021 年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。截至 2021 年 12 月，全国共有 310 个县参加了新型农村合作医疗，有 1945 万户，6899 万农民参合，参合率达到了72.6%。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到 2021 年的覆盖面达到农村的 80%以上。2021 年 2 月 17 日中国政府网发布了 医药卫生体制五项重点改革 2021 年度主要工作安排。这份文件明确，2021 年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 4 页 共 45 页120 元提高到 200 元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到 70%左右。2021 年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年 200 元提高到每人每年 240 元。农民个人缴费原则上提高到每人每年 60 元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。2021年 9 月 11 日，国家卫生和计划生育委员会下发关于做好 2021 年新型农村合作医疗工作的通知：自 2021 年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年 240 元提高到每人每年 280 元。2021 年 4 月 25 日各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在 2021 年的基础上提高40 元，达到 320 元。全国平均个人缴费标准达到每人每年 90 元左右。2 我国新型农村合作医疗制度的立法现状及问题2.1 我国新型农村合作医疗制度的立法内容和现状内容从立法内容看，多数规范性文件都对新农合的概念、目的、立法依据、基本原则、参加对象、资金筹集和管理、组织管理、医疗服务管理等内容做出了规定，也有极少数规范性文件中规定了参合人员的权利义务和奖惩措施。现有的规范性文件都未严格规定“法律责任”，有的附带在“监督管理”或组织实施等章节中予以规定，但绝大多数的根本没有规定。立法现状近年来，我国新型农村合作医疗事业蓬勃发展，农村医疗保障的立法也变得越来越重要，这引起了政府及有关部门的重视，党中央和国务院陆续出台了一系列建立新型农村合作医疗的政策，主要有：2021 年 10 月中共中央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定，2021 年 1 月国务院办公厅转发卫生部等部门免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 5 页 共 45 页关于建立新型合作医疗制度意见，2021年国务院制定并颁布了 突发卫生事件应急机制、国家公共卫生监测信息体系建设规划、突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划，2021 年卫生部等七部委联合下发关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知等，这些充分表明，我国政府已将农村合作医疗工作纳入了其立法视野。但是我国目前尚未颁布相对健全的有关新型农村合作医疗的法律或行政法规。目前，我国农村新型合作医疗现行立法主要表现在两个方面。一是部门规章，主要有：卫生部、财政部关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付办法有关问题的通知；国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知；中共中央、国务院关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知等二是地方政府规章，主要有：湖南省人民政府颁布的关于加强农村卫生工作的决定，青海省人民政府颁布的青海省农村牧区新型合作医疗管理办法，宁夏回族自治区颁布的新型农村合作医疗试点工作指导意见，等。总之，我国新型农村合作医疗立法还处于起步阶段，虽然有关新型农村合作医疗的法律或行政法规较少，地方政府颁布的规章相对较多，但发展不平衡。新型农村合作医疗法制建设与其他领域的立法状况相比整体滞后，尤其是在农村医疗保障的资金筹集方式、政府职能定位、立法价值取向、法律实施与监督机制等方面仍存在许多的不足。免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 6 页 共 45 页二、新农合实施中存在的问题 1 立法层次偏低，法规之间相互冲突在全国范围内，新型农村合作医疗制度已普遍推行，但至今国家还没有一部特定的专门针对新农合的法律，新型农村合作医疗制度目前还处于无法可以的状态。虽然在一些起步早、经验较足的地方已制定了一些地方性法规或规章，对当地的新型农村合作医疗工作的开展发挥了积极作用，但是它仍有一定的局限性，缺乏法律和法规的制度保证。而且各地在执行文件时的理解不同，具体的实施也就大相径庭。立法滞后使得其缺乏法律依据，从而使得新型农村合作医疗制度无法得到保障，只能依靠行政手段和政策规定推行该制度。现有的各种决定、条例、规定和通知之间，衔接和联系也不够，甚至有些条例之间还相互冲突。总之，我国现行的新型农村合作医疗立法，还没有形成一个比较完整的体系，给农村医疗保障法规的实施带来了不良影响。由于没有法律保证，农民对国家农村卫生政策的稳定性信心不足，参加新型农村合作医疗的积极性不高。加上新型农村合作医疗各个主体的权利义务明确，一旦农民的利益受损，很难找到途径寻求法律救济，这严重降低了农民参保的积极性。2 参加新型农村合作医疗的主体不全面现行的新型农村合作医疗条例均规定了农民是其参加主体，而并未包括没有参加城镇职工基本医疗的农村居民。因此这些农村居民的身体健康就得不到保障，同时也不利于农村的城镇化建设，缩小城免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 7 页 共 45 页乡差别3 管理和监督不规范（1）信息系统成摆设。参加新型合作医疗农民的各项相关记录都进入计算机管理系统，能有效防止“病后参保”及借用他人医疗证报销这类情况的发生；各定点医疗机构每天把本单位医疗接纳的住院病人以及兑付情况，上传给当地的合管办，合管办也就能及时了解每天的兑付费用情况。但由于开发新农合管理软件的人往往不参与业务流程的管理，参合人员基础信息的采集、录入、修正等工作量大，出错率高，且错误后不能及时修改；软件缺少资源共享的机制，政府各部门未能将信息共享，致使网络投入与利用率成反比。所以研发与使用信息不对称，使得信息系统成为了摆设（2）经办人员素质参差不齐。目前多数地方的新农合经办人员都是临时借调或兼职人员来开展工作，无人有编或有人无编的问题比比皆是。随着新农合的推进，管理能力不足的问题日渐突出，一些新农合管理人员政策把握随意性大，存在损公肥私，优亲厚友现象。管理人员数量不足，流动性大；管理经费和日常经费不足，没有明确标准，随意性大，解决渠道不多；管理技术力量薄弱将是新农合政策运行中需要解决的关键环节。（3）管理力度不够。目前的合作医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，各乡镇管理机构多设立在卫生院，管理部门既是裁判员又是运动员，“黑哨”现象难以避免；参合家庭身份核定难度大，免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 8 页 共 45 页如何有效杜绝冒名住院仍待探索；医疗机构过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比不参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率；不同级别的医院使用一个药品目录，不便于急危重病人的治疗；不同级别的医院之间转诊手续麻烦，参合患者自主选择高一级医院的随意性较大，未形成良好的双向转诊鼓励和制约机制；一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销；医疗服务监督不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位；新农合缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。（4）监督管理有盲区。按理说，合作医疗是为农民服务的，所有定点医疗机构的基本医疗服务价格和药价全部公开，接受患者监督，每月减免补偿情况还应张榜公示到村，接受群众监督和审计部门审计。在运作流程上一般实行收支分离，管用分离，用拨分离，也就是说收钱的人不管钱，管钱的人不审钱，审钱的人不碰钱，让资金在封闭状态下运行。可在洋县，医院和医疗基金管理部门在既不见农民本人，也没有本人亲笔签名的情况下，只凭“借来”的合作医疗证和户口本就完成了大笔资金的报销。4 异地就医机制不合理目前，在我国农村普遍实施的新型农村合作医疗属于县级统筹，参合农民只有在县里的定点医院就医才能够享有医疗费用的补偿，这对于在大量在外务工的农民来说非常不方便。他们参保在当地指定的定点医院，但是往往在外打工在外生病不免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 9 页 共 45 页能得到及时医治，所以在外农民参保意义并不大。5.新型农村合作医疗经办机构的法律性质不明确新型农村合作医疗的经办机构是各级政府新型农村合作医疗协调小组或管理委员会的下设机构合作医疗管理办公室，其主要职能是负责基金筹集、使用和管理以及宣传等具体业务工作。因而，其在整个新型农村合作医疗管理体系中处于基础性地位，承担着新型农村合作医疗制度运作最为繁琐和细致的工作。从这个意义上说，能否依法履行职能，将直接影响合作医疗的发展前途。目前因对合管办的法律地位不明确，就其经费来源、人事管理和治理结构等三个方面存在很大的问题，所以致使合管办难以履行自己的责任。6 法律责任的缺失现行立法对合作医疗中的法律责任问题没有作出规定。而在其运行中，许多情形下会产生法律责任的承担问题，例如，对于参加者没有缴完参加合作医疗费用的责任；对于财政配套资金没有到位的责任，对于未参加合作医疗者用他人名义报销费用的责任；合作医疗在报销制度中病人和医疗机构合谋套取医疗基金的责任或者开人情处方的责任以及滥用职权开回扣药的责任；对于定点医疗机构达不到标准的处理等。若对这些问题不加以明确规定，不利于保障新型农村合作医疗的健康发展。完善我国新型农村合作医疗制度的立法结构新型农村合作医疗制度的法律体系构成 4.1.1 制定农村合作医疗基本法免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 10 页 共 45 页长期以来，受城乡之间、地区之间经济社会条件制约，城乡、地区之间社会保障差别很大，尤其是农村，几乎没有社会保障，主要依靠家庭保障。要改变这种状况不是一朝一夕的事，需要长期的经济和文化的增长。因此，为了保证农村新型合作医疗事业有效进行，并长足有序地发展，国家应制定一部全国统一的综合性法律-农村合作医疗法，以此统领相关的行政法规、部门规章、地方法规与规章。在立法内容上，应就新农合制度所遵循的原则、所保障的对象、合作的范围与内容、筹资各方的法定义务与标准、资金的使用与支付、相关的监督提制与法律责任等反方面作出明确、统一的规定，使新型合作医疗的法律规定具体化、一体化，并具备可操作性。4.1.2 构建多层次的新型农村合作医疗法律体系在制定农村合作医疗法以后，国务院根据农村合作医疗法的要求，制定相应的新型农村合作医疗章程及配套的政策和实施办法，如农村救助实施办法、农村医疗改革方案等。最后，各省、自治区、直辖市及其它地方立法机关根据当地农村的实际情况，在农村合作医疗法的基础上，在与高层次的法律、法规不相抵触的前提下，制定具体的适合本地特点的地方性法规或规章，以利于当农村合作医疗工作的更好开展。如新型农村合作医疗实施细则、深化农村卫生改革的决定、建立新型农村合作医疗制度的实施意见 等。全国人大及其常务委会还可以授权国务院对新型农村合作医疗相关的一些制度进行单行立法。如补助资金划拨制度、专门的财务制度、医药费补偿制度、定点医疗机构管理制度等。新型农村合作医疗是一免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 11 页 共 45 页个多层次、多形式的法律制度体系，相关配套制度的建设与完善关系到制度的实际运行效果，应同样予以重视。在全国性的统一法典出台以后，必须加快、推动相关配套制度的建设，以保障新农合制度运行顺畅，并为各地方政府在制定本地的实施办法和规章制度时提供参考。此外，各地区可以根据当地农村的实际情况，在与全国性法律、法规不相冲突的前提下，由有立法权的地方人民代表大会及地方政府因地制宜地制定了诸如“实施办法”这样的地方立法，但都是原则有余，具体不足，在全国性法律法规出台以后，应在其立法指导下加以补充和完善。有关医疗合作的管理、监督机制，筹资制度等基本问题可以地方法规的形式颁布规范性文件，其他如财务管理制度、就诊和转诊制度、医药费补偿审批制度则可交由地方正读或部门来规范。这样，我新型农村合作医疗保障制度形成以“农村合作医疗法”为统筹，以国务院制定的相关条例为主体，以有立法权的地方人大及地方政府依法制定的地方性法规和规章为补充的完整的法律法规体系。5.1.3 理顺新型农村合作医疗各法律、法规之间的关系农村合作医疗法与相关的农村合作医疗实施办法、地方条例等法规的关系共同构成农村合作医疗的法律法规体系，是有关农村合作医疗法律中不可缺少的组成部分，但两者之间存在着重要的区别：（1）法律地位及效力不同。所要制定的农村合作医疗法在农村合作医疗法律体系中处于基础性地位，直接依据宪法的要求和农村社会保障的特点而设定，是一部“母法”，“综合法”，其他则是“子法”，或“具体法”。（2）两者之间立法内容的侧重点不同。农村合作医疗法免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 12 页 共 45 页侧重的是对农村合作医疗的共性进行规范，对农村合作医疗的法律制度重构提出总体规范性要求，具有概率性和相对稳定性特点。而其他地方法规是针对某一地区的特定情况而制定的，呈现具体性和相对灵活性特定新型农村合作医疗法的具体内容的构想4.2.1 健全新型农村合作医疗的异地就医机制很多地方积极探索新的合作医疗的方法，将定点医疗机构扩展到外地，让参合农民在务工地的定点医院就医后，依然可以获得医疗费用的补偿。这就是所谓的异地就医机制。但是，选择定点医院的首要条件是农民工异地就医价格必须与当地医院价格一致，以统一报销标准，这就限制了定点医院的选择，结果往往只有民营医院才愿意接受这一条件。另外，异地就医还给医疗合作管理机构进行审核和监管带来不便。由此可见，异地就医机制还存在很多问题。我们可以建立异地就医结算机制，探索在外务工农民就地就医、就地结算的办法。推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择机构，而且不应要求价格一致，简化到县域外就医的转诊手续。“一卡通”就诊机制，保证了参合农民选择医疗机构和医生的权利，方便了农民就医，也使各定点医疗机构有序竞争。提高管理效率，强化资金监管起到重要作用，进一步巩固和发展了新型农村合作医疗机制。4.2.2 明确新农合主体的权利义务参合主体享有的权利有：在其患病时有享受规定的基本医疗服免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 13 页 共 45 页务的权利，即在当地合作医疗管理组织的单位就医，并按当地的合作医疗办法和规章制度所确定的补偿范围与比例获得医药费补偿的权利；按规定享有预防保障服务的权利；对提供医疗服务的服务质量、技术及收费标准是否合理进行监督、批评和建议的权利；在由于医疗事故受到损害时，享有依法请求赔偿的权利；在同是指定医疗就医机构的情况下，有转院的犬类；对新型农村合作医疗政策提出合建议的权利等。参合主体要履行的义务有：依法缴纳医疗保险费的义务；遵守新型农村合作医疗制度的规定合理必要使用医疗保险费用的义务；遵守就诊和转诊手续以及其它相关规定的义务等。医疗服务机构的权利。享受政府定期投入的资金以改善经营条件的权利。享受定点医疗机构经营优惠权，按照相关规定请求管理机构结算医疗药品费用的权利等。医疗服务机构的义务：为患者提供医疗服务的义务；接受医疗监督机构、审计机构、人民群众监督的义务；为参合主体提供咨询、遵守相关规章制度的义务等。4.2.3 新型农村合作医疗基金的监管（1）、健全制度。新型农村合作医疗基金应当由合作管理机构统一管理，建立新型农村合作医疗基金专用帐户，专款专用，严禁侵占挪用，各级财政、卫生部门要研究制定统一的基金财务会计制度，规范基金的核算和管理；规范基金封闭运行制度，健全基金支出的内部控制管理制度；加强对经办机构财务人员的培训和业务指导，提高免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 14 页 共 45 页经办机构财务人员业务能力；加大基金监督检查力度，将合作医疗基金的监督检查纳入年度工作计划，实行基金监督检查的制度化，保障基金安全运行。（2）、公开信息。农村合作医疗办事机构要通过各种途径，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地的实际，成立由相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期不定期地对农村合作医疗基金使用和管理的情况进行监督检查。定期在网上公布农村合作医疗最新政策、工作动态，确保新农合信息及时向农民和社会进行公示。（3）、全程监督。建立基金支付预警系统，若基金支付超过某一数值或违规时，系统会自动报警；所有操作都在系统内留有工作”痕迹”，可随时对操作人员和基金收支过程及结果进行核查。使新农合资金监管由过去以”事后监督检查为主”转变为现在”事前、事中、事后相结合”的全程监控检查。强化财政部门和审计部门对农村合作医疗基金的监督检查。4.2.4 法律责任1.管理机构工作人员的法律责任新型农村合作医疗管理机构工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予警告、撤职、开除公职的行政处分和对非法所得进行一定数额的罚款；工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；贪污、截留、挪用新型免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 15 页 共 45 页农村合作医疗基金或索贿受贿。徇私舞弊的；擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的。非法所得额比较巨大，情节恶劣构成犯罪的依法追究刑事责任。2.定点医疗服务机构及其工作人员的法律责任新型农村合作医疗定点医疗服务机构及其工作人员有下列行为之一者，可视为情节轻重，对于定点医疗服务机构给予取消其资格和没收非法所得，并处一定数额的罚款，对于工作人员给予警告。撤职。开除公职。吊销其职业资格的行政处分和对非法所得进行罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任：一，将为参保人员的医疗费列为基金支付的；二，违反用药规定的；三，住院治疗经过不详细和药品使用情况与病例不符的；四，以私权开回扣以及偷换药品的；五，故意滞留病人，不及时转诊延误病情的；六，做假病历，与患者串通套取农村合作医疗基金的等 3.参合农民的法律责任对参加新型农村合作医疗的农民，逾期不缴纳合作医疗基金，经两次以上催款仍不缴纳的，或不按规定办理农村合作医疗基金登记，变更登记或者注销登记的，由经办机构取消其资格，并上报备案。参保农民有下列行为之一的，应责令退回已发生的费用并可暂停其享受新型农村合作医疗待遇；一、将本人新型农村合作医疗证件借给他人的；二、私自涂改病历资料、医药费收据的；三、其它违反新型农村合作医疗管理规定的等等。第二篇：我国新型农村合作医疗保险制度研究新型农村合作医免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 16 页 共 45 页疗制度研究以聊城市东昌府区为例摘要。“三农”问题一直是影响中国农村发展的主要因素，农民的健康问题更加直接影响着中国农村经济的发展。国家总结传统合作医疗制度的经验后，提出了建立新型农村合作医疗制度，并于 2021 年开始在部分地区开始试点工作。自此我国对农村合作医疗制度进行了广泛的探索，并取得很大的成绩。本文对聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度的运行进行具体的分析，分析提出存在的问题并对新型农村合作医疗制度的健康发展提出了对策。关键词。新型农村合作医疗运行机制新农合基金医疗监督随着我国经济的迅速发展，农民生活水平的不断提高，农民对医疗保障需求的不断增强，传统的农村合作医疗制度已经满足不了农村社会经济的发展需求，建立一个完善的适应新农村发展的医疗保障制度势在必行。我国建立新型农村合作医疗制度试点工作从 2021 年起在各地逐步推开，计划到 2021 年，在全国基本建立起覆盖农村居民的新型合作医疗制度。新农合试点工作推开后，特别是去年试点工作会议后，各地加大了工作力度，加快了工作进度，取得了明显成效。一是新农合已经覆盖了全国约半数的地区和农业人口。截止到 2021 年 3 月底，全国开展新农合试点的县（市、区）达到 1369 个，占全国县（市、区）总数的 47.83%；覆盖农业人口近 4.74 亿人，占全国农业人口的53.44%；参加合作医疗的人口 3.74 亿人，占全国农业人口的 42.25%，参合率为 79.06%。二是农村合作医疗制度的基本框架和运行机制已免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 17 页 共 45 页初步形成。试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系，各项管理制度不断完善，管理资源的数量和质量不断提高；因地制宜形成了多样化的补偿模式；初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。三是参合农民的卫生服务利用水平提高，抵御大病风险能力明显增强。二、聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度运行状况1 基本情况东昌府区新农合于 2021 年 3 月首先在于集镇开始试点，2021年在全区全面展开，52 万农民报名参加，参合率 85.07%，共筹资5079045.00 元。自 2021 年 1 月 1 日到 9 月 30 日，受益群众共计 45870人次，报销 7796222.50 元。其中，门诊 32708 人次，花费 1392574.16元，报销 398529.17 元；住院人次 10855 人次，花费 34289640.85 元，报销 7166993.33 元；参合产妇 2307 人，补助金额 230700 元。从此东昌府区新型合作医疗制度取得了重大发展，参合率不断提高。2 资金筹集新农合基金由农民自愿缴纳、政府资助、集体经济扶持和社会捐助等多种形式筹集。农民以家庭为单位，个人缴费标准为每人每年10 元。政府财政的资助资金根据参保农民的实际人数予以拨付。财政的补助资金根据参合农民的实际人数按照由下而上的顺序，按期予以拨付。建立对农村低保户和重点优抚对象救助制度，采取政府投入为主，红十字会、慈善机构等社会力量多渠道筹集资金，确免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 18 页 共 45 页保低保户和重点优抚对象参加新农合。新农合基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则，实行社会统筹与个人账户相结合。新农合基金农民个人缴纳的部分，全部计入家庭账户，家庭账户用于支付门诊医药费。家庭账户节余资金归个人所有，滚存积累，可以结转使用。每年从所筹集的合作医疗基金总额中按 3的比例提取大病统筹基金，用于住院医药费用超过一定数额的住院病人救助；按 3的比例提取风险资金，作为专项储备金，风险基金的提取数额达到年筹资的 12时，不再继续提取，风险基金用于社会统筹基金超支时使用。新农合基金一律存入区农合委认定的国有商业银行，并设立专用账户，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。新农合基金的银行计息办法按国家的有关规定执行。以家庭为单位年内未使用新农合资金的农民，由乡镇、办事处卫生院对其家庭成员免费常规查体一次。农民以家庭为单位调离本区时，家庭账户结余资金随同转移或一次性退还本人。区、乡镇、办事处、凤凰工业园和嘉明经济开发区医疗机构、社区卫生服务站经区卫生局批准，区合管办验收合格后，作为新农合定点医疗机构，对参加新农合的农民实行“凭证就诊、自主选择、分级管理”的办法。3 报销比例参合农民门诊医药费报销标准。在本区域内乡镇及以下定点医疗机构门诊就诊，其医药费用在家庭账户中按 30比例报销，家庭账户资金用完为止。其他医疗机构门诊费用不予报销。参合农民住院医药费报销标准：免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 19 页 共 45 页1、乡镇卫生院住院费用在 200 元以下的按 20%的比例报销；2015000 元的按 50%比例报销，5001 元以上按 60比例报销。2、区级定点医疗机构住院费用 500 元以下的按 10%的比例报销；5012021 元的按 40%比例报销；20215000 元的按 45%的比例报销；500110000 元的按 50的比例报销；10001 元以上按 60%的比例报销。3、市级定点医疗机构住院费用按区级比例的 50%报销。4、参合农民在本市所辖区域内，跨区域在区、乡两级定点医疗机构就诊，或在本市辖区域外二级及以上医疗机构就诊，医药费的报销比例分别为区级医疗机构的 50和 30。参合农民住院费用在社会统筹基金中每人每年最多报销 15000 元。以后每年根据筹资情况及时调整报销比例。大病统筹基金支付住院费用的起付标准为 20210元，一年内总花费超过 20210 元的部分，年终根据大额住院费用的实际支出情况确定报销比例，给予第二次补偿，用完为止。4 主要成绩农民看病支付能力得到提升，农民享受医疗服务的平均成本降低，新农合在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，对减少因病致贫、因病返贫发挥着重要作用，初步实现了使农民真正受益的工作目标。（一）因病致贫在贫困户形成中的比例明显下降。新型农村合作医疗开展后，因病致贫在贫困户形成中的比例由新农合启动前的48%下降到现在的 30%左右，呈明显递减趋势。免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 20 页 共 45 页（二）参合农民就医费用显著降低。区、乡两级新农合定点医疗机构的门诊费用分别比去年同期下降 19.4%和 16.8%，住院费用下降 20.3和 15.5%。新农合制度的实施，使全区参合农民次均住院费用明显降低，农民享受医疗服务的支付金额显著减少，农民应住院而不住院现象显著减少，农民“看病贵”问题得到有效缓解。（三）新农合定点医院迅速发展。随着新农合的开展，基层卫生资金投入的增加，各基层医院尤其是乡镇卫生院得到了快速发展，从业人员的工作面貌、技术能力都得到了明显改善和提高，人民群众对基层医院的满意度有了很大程度的提高。三、新型农村合作医疗制度存在的问题1 参合率高，知晓率低每个村的参合率都在 80%90%，但是享受过报销的农民才详细了解部分新农合的报销知识，而大部分群众虽知道新农合，但对于怎样报销、报销程序、报销比例、哪些能报、哪些不能报，报销要符合哪些条件、应该携带哪些手续等知识知之甚少。同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大，农民对此很不理解。这些情况，说明目前对新农合的宣传工作做的还不到位，未能让群众真正的清楚明白。2 筹资成本高，工作效率低新农合工作过程中存在着“宣传发动难、筹集资金难、报销解释难”的“三难”现象。由于农民对新农合认识不足、知识文化较低，免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 21 页 共 45 页筹资难度相对较大导致筹资成本高、工作效率低。一是部分农民疾病风险意识淡薄，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，参合积极性有待提高。二是有的农民现实心理较强，交了参合费但没得过病，觉得吃亏，下一年就不愿意再交钱。还有的农民期望值过高，认为入了新农合不管合不合规范，什么都要求报销，达不到自己的要求就不满意。此外由于新农合制度采取农民自愿参加的原则，不能强制筹资，这就使新农合制度经办机构每年都要花费大量的人力与物力动员宣传以及收缴费用，筹资成本较高而农村居民居住大多较为分散，经办机构面对千家万户，亲自到每家每户上门收取参合费，还有一些外出务工农民需要多次联系才能收到参合费，因此要花费大量的人力、时间和财力。3 药品价格较高、诊疗水平较低一是乡镇卫生院基础设施建设落后，业务运行不足，医疗设备缺乏，难以满足农民的需求。一些卫生院连基本的诊疗设备，都不能满足农民基本诊疗需求；二是乡镇卫生院人员素质不高已成为制约农村卫生发展的瓶颈。乡镇卫生院中大部分为中专学历，高素质卫生技术人才匮乏，而且许多卫生院由于编制和人事关系的制约，一些大中专毕业生工作后无法入编，不愿留在卫生院工作；三是乡镇卫生院基本的工作经费得不到保障，人员工资待遇不高，职工生活条件差，许多卫生院的技术人才都不愿留下，基层卫生院人才流失现象比较严重。定点医疗机构的部分药品价格明显高于市场药店，定点医院虽然免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 22 页 共 45 页没有违规购药的现象，但相当一部分药品的价格高于药店的价格，这在一定程度上影响了农民的参合积极性。4 期望值高、受益率低农民挣钱不易，他们希望每一分钱的投入都能得到回报。农民参加新农合，总希望得病后能得到较多的补偿，但现行规定一时还难以满足他们的要求。在农村只有看得起病的农户才能享受到报销补助，而有些较贫困的农户即使参保，有了疾病没钱治疗，也享受不到报销，部分参保又生病的农户体会不到新农合制度的优越性。另一方面，在筹资过程中，每年都要发放大量的宣传资料，但农民是无法记住复杂的分段报销比例和专业药品报销目录，他们只知道这次住院花费多少钱，报销多少钱，划算不划算，农民切实利益没有得到保障满意度低。四、新型农村合作医疗制度的建议以及解决问题的对策4.1 建立农民群众自愿参合的长效机制，研究探索筹资新方法要进一步完善农民个人缴费方式，多渠道为农民提供自觉缴费的方便。一是按“先缴后保”原则，确定来年收取参保费的时间，参保的农户要在年底前交清下一年度的资金。采取定筹资时间、定送缴地点的方式，让农民自愿主动送缴；二是适当延长缴费时间，在大面积缴费结尾后，留下少量人员，查缺补漏。三是借鉴外地经验，推行滚动筹资方式，所谓“滚动筹资”就是指参合农民在报销医药费用时，本着自愿的原则，在报销所得的费用中扣除每户来年应缴纳的参和费用。农村合作医疗基金筹集方式由年度一次性收费改为长年收缴和集免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。第 23 页 共 45 页中时间收费相结合。制定连续参合的激励机制。4.2 健全监督机制，强化日常监督一是要进一步完善新农合管理中心、定点医疗机构和参合农民三者制衡的有效机制，建立健全监管、审计、公开的有效措施，实行新农合补偿跟踪调查制度，确保新农合基金安全有效地用在参合农民身上。二是建立预警机制，严格控制医药费用的不合理增长。把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容，对管理不到位，医药费用控制不力，群众意见多的地区和单位定期在全区范围内进行通报。【6】三是当年剩余资金，应研究在年内适当月份对患过病农民的医药费进行再次报销，让农民当年缴资，当年受益。4.3 强化农村医疗机构的监管，规范医疗服务，控制医疗费用要强化对农村医疗机构的监管，防止新型农村合作医疗给农民带来的利益被医疗费用上涨所吞噬。对新农合用药进行统一招标采购和统一价格，从源头上控制药品费用增长。建立健全