7-VTE风险管理制度第二版-.docx

住院患者VTE风险评估与护理制度静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。依据山东省护理质控中心对VTE的风险评估及预防护理指导意见，制定我院住院患者VTE风险评估与护理。一、定义及相关概念（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（二）深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。（三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。二、评估工具及风险分级（一）Caprini风险评估量表2005版Caprini风险评估量表（见附件一）应用于住院手术患者，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值。按总得分情况分为4组，低度危险（低危）1-2分，中度危险（中危）3-4分，高度危险（高危）5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为高危，无需再进一步评估。（2） VTE风险评估监控表（Padua版）（见附件二）主要用于评估非手术患者的血栓形成风险度。每个危险因素13分，按总得分情况分为0-3分为低危，4分为高危。 三、评估与记录（一）评估时机新入院、转科、术后、病情变化、出院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。（二）记录评估低危患者不挂评估单，评估后只做健康宣教。中危及以上患者挂评估单，将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并签名。四、VTE的护理管理流程完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。（一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。（二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。五、预防护理措施（一）警示标识：评估中高危患者在床边醒目位置放置VTE警示标识。（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。（三）基础预防1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2、抬高患肢：抬高下肢2030（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5、早期活动，尽早下床；（1）被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，1030分钟/次，68次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*1030次/组，至少8组/日。（2）主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10秒*1030次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时1020次，增加膈肌运动，促进血液回流。（四）物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。1、梯度压力袜（1）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。（2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，24次/日。物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。（五）药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。六、健康宣教（一）基本宣教：戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量；每周泡澡1次，每次20分钟，水温以舒适为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚。（二）饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（三）活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。（四）用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。（五）心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力。（六）出院指导：告知患者出院后36个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。附件：附件一、Caprini风险评估量表（2005中文版）项目患者情况得分得分得分得分得分得分得分每项因素记5分脑卒中（1个月内）择期关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折急性脊髓损伤每项风险因素记3分年龄75周岁VTE病史VTE家族史因子VLeiden 突变血酶原20210A突变狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性血清同型半胱氨酸升高肝素诱发的血小板减少症每项风险因素记2分年龄61-74周岁关节镜手术大型开放手术（>45min）恶性肿瘤卧病不起（>72h）石膏固定中央静脉通路每项风险因素记1分年龄41-60周岁小手术BMI>25腿肿胀静脉曲张妊娠期或产后有不明原因/习惯性流产史口服避孕药或激素替代疗法脓毒症（<1个月）严重肺病，包括肺病<1个月肺功能异常急性心肌梗死充血性心力衰竭（<1个月）炎性肠病史卧床的患者血小板计数<5*109/L合计分值预防措施12分：低危；基础预防或物理预防；34分：中危，无出血风险给予基础或药物或物理预防；有出血风险给予基础或物理预防；5分：高危，给予基础或药物或物理预防；放置VTE高风险警示标识。附件二、 VTE风险评估监控表（Padua版）相关因素床号姓名项目患者情况得分得分得分得分得分得分得分得分得分每项风险因素记3分活动期肿瘤既往VTE史（不包括浅静脉血栓）活动减少风险因素记2分近期（1个月）创伤和/或手术每项风险因素记1分已知的易栓症高龄（70周岁）心力衰竭和/或呼吸衰竭急性心肌梗死和/或缺血性卒中急性感染和/或风湿性疾病肥胖BMI30正在接受激素替代治疗合计分值预防措施03分：低危，尽早活动，物理预防4分：高危，给予药物预防、物理预防；放置VTE高风险警示标识。护士签名 2016.12.26制定（根据省指导意见） 2019年7月第二次修订