护理文件书写规范.pdf

护理文件书写规范护理文件书写规范2013年5月要求归入病历的护理文件要求归入病历的护理文件规范护理文件书写的重要性规范护理文件书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文件书写原则护理文件书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文件书写的基本要求护理文件书写的基本要求中文和医学术语。护理文件书写使用：蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。护理文件书写内容包括护理文件书写内容包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、手术病人交接记录转科病人交接记录护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单体体温单书写内容及要求温单书写内容及要求体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。1 1、“体温“体温/脉搏”栏的书写规范脉搏”栏的书写规范在“4042”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“”表示；直肠温度以蓝圈“”表示。相邻两次温度用蓝线相连。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。体温不升时，在35线处画蓝叉“”（或蓝点、蓝圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。脉搏短绌时：相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。如腋下体温，先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。2 2、呼吸”栏的书写规范：、呼吸”栏的书写规范：（1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。（2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。3 3、“大便次数”栏的书写规范：、“大便次数”栏的书写规范：（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表2示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在TPR记录单上记录。4 4、“血压”栏的书写规范：“血压”栏的书写规范：（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压14次时，则血压写在接近相应时间格内。其他与体温单时间段不符的血压应记录在重症或监护记录单上。5 5、“总入量、总出量”栏的书写规范：“总入量、总出量”栏的书写规范：（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若为当日0点至7点，则在当日出入量栏内靠左边记录“?h?”，留下当日24小时记录出入量的空格。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。6 6、“引流量”栏的书写规范“引流量”栏的书写规范1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。8 8、“身高、体重”栏的书写规范：、“身高、体重”栏的书写规范：（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”9 9、“过敏药物”栏的书写规范：、“过敏药物”栏的书写规范：入院时认真询问患者药物过敏史，有过敏药物，应用红笔记录患者过敏药物的名称，住院期间经皮试发现的过敏药物应在相应日期的过敏药物栏内用红笔记录患者过敏药物的名称,要求每页填写。页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。体温、脉搏、呼吸测量与记录要求体温、脉搏、呼吸测量与记录要求（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（强调：16:00以前入院的患者，当日测够三次；16:00以后入院的患者次日补测三次）。（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次（在体温正常情况下），连测三天。（三）体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；体温超过 39 以上者，日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后按常规执行。（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。（五）测量频次要求：每日一次10:00测量每日两次10:00-14:00测量每日三次6:00-10:00-14:00测量每日四次6:00-10:00-14:00-18:00测量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：体温单上每个时间段画所测量的最高体温。测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。体温单常见问题体温单常见问题点线绘制不规范（点圆线直，前后一致）脉搏短绌的患者，只绘制了脉搏没有心率。（都要绘制，从体温单上就能体现出是房颤）身高一栏缺项（所有患者都必填）在35以下，有事或请假标明“不在”不规范（应标明“外出”字样）术前晚未测体温、脉搏、呼吸（具体到由哪班测量，哪班绘制到体温单上应在科室制定的岗位职责中体现，在每日工作提示中给予提示。）出入量一栏填写不规范-出现26小时出入量（患者如果为0:00-7:00之间入院的重症患者，出入量记录于当日出入量一栏的左侧，右侧记录为24小时出入量）。医嘱单的内容及要求医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。长期医嘱单临时医嘱单医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。长长期医嘱：期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱：临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。临时医嘱的执行规范临时医嘱的执行规范：先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录）抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。临时医嘱单存在问题临时医嘱单存在问题未修改执行时间，电脑上显示的是校对、发送时间，如采血、临时用药（建议护士使用小卡片实时记录，然后再在电子病历中修改执行时间）。修改了执行时间，但修改错误，出现执行时间在医嘱时间前面。如4.21 23：00的医嘱执行时间显示的是4.21 0:10。临时医嘱出院时间与体温单上不符需规范需修改执行时间的临时医嘱：采血、临时用药、快速血糖测定、术前医嘱、临时处置等不需要修改执行时间的临时医嘱：换药、胸腹穿（透）、尿常规、便常规、心电图、CT等，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调必须在24小时内执行。皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，填写的执行时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与输液卡执行的第四次脱敏的时间一致，输液卡应记录四次注射时间及签名）。重症护理记录单的书写方法重症护理记录单的书写方法（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。（三）书写要求：1.“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2.使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称禁用代号如葡萄糖不能用GS3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。4.要求文字工整、字迹清晰，使用蓝黑签字笔或红色笔记录。监护记录日间、夜间笔色一致，重症护理记录（7：0019：00）用蓝黑签字笔记录，夜间（19:00-7:00）用红色笔记录。5.记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。6.病危患者（或重症记录）：每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结,在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。在数字下面用红笔画双横线本班入量 1000出量800 24小时总入量2300总出量21007.重症护理记录由执行护理措施的护师及以上人员签署全名，初级护士原则上不独立护理重症患者。（四）.“病情及治疗”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗记录一致）。重症护理记录的重点重症护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）重症护理记录中应反映哪些问题重症护理记录中应反映哪些问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果重症护理记录要求重症护理记录要求真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）病情变化与医生沟通应注意的问题病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。重症记录单需规范内容重症记录单需规范内容书写格式：顶格书写，总结、小结与内容在一行。停重症记录的格式：19:00以前在最后一行下面用蓝笔画一横线；19:00以后在最后一行下面用红笔画一横线。并将出入量填写在体温单上。必须有护理计划单。体现出基础护理内容，突出专科护理特点，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）监护记录单的书写针对要求监护的内容进行书写，病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出。需规范：1.格式：病情及治疗一栏的内容，顶格书写。2.病情及治疗一栏，不能过于简化，必须能体现出病情。手术护理记录单的书写内容及要求手术护理记录单的书写内容及要求第二十一条手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。手术护理记录单手术护理记录单手术护理记录单的书写（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。（三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。（八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。护士交班本的书写规范护士交班本的书写规范一、眉栏、项目填写齐全，准确 无漏项。二、书写顺序三、书写格式四、具体书写内容五、书写要求1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面书写出正确文字，如护士长或上级护师修改时，用红笔修改并签全名，只限于2处，禁止数字、日期修改。六、每日工作提示护士交班本存在问题楣栏填写不全，字迹有涂改书写顺序不正确，先入院再出院。书写内容过于简单，不能体现本班工作的内容。每日工作提示一栏未填或主班填写。附护理病历首页评估表附护理病历首页评估表健康宣教单书写规范要求健康宣教单书写规范要求护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致一日清单黏贴要求一日清单黏贴要求黏贴整齐、齐全，尤其是最后一张一日清单及时黏贴。（容易遗漏的科室，可以在岗位职责中明确最后一张清单由哪个班负责黏贴到位）必须黏贴到一张纸上，而不仅仅是将所有一日清单黏贴到一起。输液卡输液卡每组签名清楚，保证输液速度合理及时回收，及时装订整齐。它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。附：出院病历排列顺序附：出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及检查报告单护理记录单医嘱单（按时间先后顺序排列）体温单（按时间先后顺序排列）附：输血申请单附：输血申请单护士需填写内容：抽血人：取血者：并将血袋编号黏贴在输血申请单上。