危重病人的评估课件课件课件课件.ppt
关于危重病人的评估课件现在学习的是第1页，共43页传统处理程序 采集病史采集病史体格检查体格检查调查研究调查研究诊断诊断处理处理现在学习的是第2页，共43页传统处理程序 采集病史采集病史体格检查体格检查调查研究调查研究诊断诊断处理处理时时间间现在学习的是第3页，共43页传统处理程序 不适合重症病人采集病史采集病史体格检查体格检查调查研究调查研究诊断诊断处理处理时时间间现在学习的是第4页，共43页病史病史体查体查可能可能危及生命的问题危及生命的问题可能的诊断可能的诊断处理处理病史病史检查检查存在的问题存在的问题治疗反应治疗反应可能的诊断可能的诊断体格检查体格检查病史病史进一步研究进一步研究进一步的处理进一步的处理治疗反应治疗反应最终诊断最终诊断现在学习的是第5页，共43页病史采集与体检同时进行立即处理可能危及生命的问题同时初步判断病因对危重患者治疗反应的评估时间可能只有数分钟现在学习的是第6页，共43页病史采集患者主要问题患者主要问题患者生理储备：心肺功能的储备患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量运动耐量 既往主要疾病既往主要疾病 既往处理既往处理 基础疾病的处理基础疾病的处理 治疗支持力度治疗支持力度 现在学习的是第7页，共43页病史采集患者主要问题患者主要问题患者生理储备：心肺功能的储备患者生理储备：心肺功能的储备 运动耐量运动耐量 既往主要疾病既往主要疾病 既往处理既往处理 基础疾病的处理基础疾病的处理 治疗支持力度治疗支持力度 对治疗支持反应迟钝对治疗支持反应迟钝 病情恶化病情恶化 现在学习的是第8页，共43页病史采集通过对治疗的反应，获得最终完整的病史通过对治疗的反应，获得最终完整的病史现在学习的是第9页，共43页体格检查最初目标最初目标初步评定病理生理上受损的程度，决定适当初步评定病理生理上受损的程度，决定适当的复苏方案的复苏方案与病史采集同步与病史采集同步从有限制的初步检查到最后的全面检查从有限制的初步检查到最后的全面检查 现在学习的是第10页，共43页评估机体的代偿评估患者代偿反应评估患者代偿反应失代偿表示病情重失代偿表示病情重现在学习的是第11页，共43页调查研究辅助临床资料辅助临床资料有用的常规检验有用的常规检验电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析、胸片分析、胸片现在学习的是第12页，共43页气道评估要点要点气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重氧饱和度正常不能排除气道病变氧饱和度正常不能排除气道病变气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加重重气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫迫在眉睫交感神经反应差提示病情加重交感神经反应差提示病情加重现在学习的是第13页，共43页呼吸评估要点要点明显的呼吸困难是病情危重的标志明显的呼吸困难是病情危重的标志代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼吸困难吸困难高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能已耗竭已耗竭呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险现在学习的是第14页，共43页呼吸评估注意是否出现以下特征：注意是否出现以下特征：呼吸呼吸3030次次/分或分或88次次/分分不能连续说一句话不能连续说一句话激动不安、言语混乱、昏迷激动不安、言语混乱、昏迷发绀、发绀、SPOSPO2 290%90%提示病情危重恶化提示病情危重恶化现在学习的是第15页，共43页循环评估要点要点休克早期血压正常或略升高休克早期血压正常或略升高评估患者代偿反应评估患者代偿反应评估组织灌注情况评估组织灌注情况意识水平意识水平末梢循环末梢循环尿量尿量酸中毒酸中毒评估休克的原因评估休克的原因现在学习的是第16页，共43页低血压低血压根据患者日常血压决定患者可接受的最根据患者日常血压决定患者可接受的最低血压低血压意识状态意识状态如无中枢神经系统原发病意识状态变差提如无中枢神经系统原发病意识状态变差提示严重全身性疾病示严重全身性疾病现在学习的是第17页，共43页具有下列特征的病人应该注意，尤其是具有下列特征的病人应该注意，尤其是急性发作或者加重，特征越多病情往往急性发作或者加重，特征越多病情往往越重越重意识状态改变意识状态改变低血压低血压心动过速心动过速呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀少尿少尿酸中毒酸中毒现在学习的是第18页，共43页CASE 165岁男性，既往糖尿病史，无呼吸系统疾病史因气促一天来诊，气促明显且持续不缓解，但能完整说完一个句子。血压：150/70mmhg，心率：110次/分肢端冷血氧饱和度监测稳定于99-100%血糖：9.6mmol/L 电解质、肝肾功检查无明显异常血气分析：FiO2：50%，PH：7.20 PACO2：10mmhg，PAO2：315mmhg现在学习的是第19页，共43页CASE 1思考：思考：病情严重？病情严重？应该得到什么水平的治疗？应该得到什么水平的治疗？现在学习的是第20页，共43页CASE 1PH=7.2PH=7.2，严重的代谢性酸中毒，严重的代谢性酸中毒PACO2=10mmhgPACO2=10mmhg，已经达到最大的呼吸，已经达到最大的呼吸代偿代偿如果代谢状态恶化如果代谢状态恶化PHPH更低，而呼吸已经更低，而呼吸已经不能再代偿不能再代偿现在学习的是第21页，共43页CASE 1评估患者危重程度，患者存在的主要异常评估患者危重程度，患者存在的主要异常与代偿反应同样重要与代偿反应同样重要患者病情危重，应在有条件的患者病情危重，应在有条件的ICUICU监护治监护治疗疗现在学习的是第22页，共43页CASE 235岁男性，因哮喘持续发作就诊心率：115次/分，神志清，能正确对答，可连续说完一句话心电监测：spo2：100%，血压140/70mmhg血气分析：FIO2：35%,PH：7.25，PACO2：58mmhg，PAO2：95mmhg现在学习的是第23页，共43页CASE 2患者病情？患者病情？需要考虑气管插管么？需要考虑气管插管么？还需要知道患者其他的资料么？还需要知道患者其他的资料么？现在学习的是第24页，共43页CASE 2决定因素：决定因素：判定是否能快速恢复（既往治疗、起病判定是否能快速恢复（既往治疗、起病急缓、诱发因素）急缓、诱发因素）衰竭的症状体征衰竭的症状体征PACO2PACO2上升的速度上升的速度加强治疗的可能性加强治疗的可能性密切监测患者的能力及条件密切监测患者的能力及条件现在学习的是第25页，共43页CASE 2患者有强直性脊柱炎患者有强直性脊柱炎颈伸展受限颈伸展受限插管的决定？插管的决定？现在学习的是第26页，共43页CASE 2存在插管困难存在插管困难及早判断，及时插管及早判断，及时插管避免危急状态下紧急插管避免危急状态下紧急插管现在学习的是第27页，共43页CASE 32525岁女性，白血病史岁女性，白血病史血压：血压：80/60mmhg80/60mmhg神志清，呼吸急促神志清，呼吸急促气道通畅气道通畅立即处理？立即处理？现在学习的是第28页，共43页CASE 3立即液体复苏立即液体复苏确定休克类型确定休克类型首先根据心率，首先根据心率，JVPJVP，肢端触诊，肢端触诊现在学习的是第29页，共43页JVP(Jugular Venous Pressure)颈静脉压间接提供了中心静脉压（颈静脉压间接提供了中心静脉压（CVPCVP）水平水平右颈内静脉右颈内静脉病人体位病人体位4545度，头稍向左度，头稍向左健康人颈静脉充盈最高点应该在胸骨角水健康人颈静脉充盈最高点应该在胸骨角水平的垂直距离平的垂直距离3-4cm3-4cm内。内。现在学习的是第30页，共43页现在学习的是第31页，共43页CASE 3HRHR：120120次次/分，分，JVPJVP：1cm1cm，肢端暖，肢端暖休克原因？休克原因？首要处理？首要处理？现在学习的是第32页，共43页CASE 3Septic ShockSeptic Shock补充补充500ml500ml晶体或胶体，必要时继续晶体或胶体，必要时继续中心静脉、动脉置管中心静脉、动脉置管密切监测，每密切监测，每10min10min检测检测CVPCVP现在学习的是第33页，共43页容量负荷试验每每10min10min测测CVP(PAWP)CVP(PAWP)增加数值（增加数值（mmhgmmhg）CVP PAWPCVP PAWP2 3 2 5 7 5 7 终止试验并限制液体输入终止试验并限制液体输入现在学习的是第34页，共43页CASE 3液体复苏过程中液体复苏过程中血压继续下降至血压继续下降至50/30mmhg50/30mmhg，神志不清，神志不清如何处理？如何处理？现在学习的是第35页，共43页静脉推注0.1mg肾上腺素，必要时重复接着去甲肾上腺素输注维持（0.012 0.012 ug/kg.min ug/kg.min）同时继续液体复苏同时继续液体复苏现在学习的是第36页，共43页复苏后患者生命体征平稳复苏后患者生命体征平稳下一步？下一步？现在学习的是第37页，共43页休克原因病史，体格检查提示病史，体格检查提示Septic ShockSeptic Shock，判断感，判断感染来源染来源确定感染是否医院获得性，评估免疫功确定感染是否医院获得性，评估免疫功能能近期血常规，紧急近期血常规，紧急CXRCXR血培养，生化检查，尿常规血培养，生化检查，尿常规抗感染：抗感染：1 1小时内小时内现在学习的是第38页，共43页四天前开始有咳嗽四天前开始有咳嗽T T：37.837.8，呼吸：，呼吸：2424次次/分，心率：分，心率：110110次次/分，颈软，双下肺少许吸气相湿罗音，腹分，颈软，双下肺少许吸气相湿罗音，腹部平软。部平软。血常规：白细胞：血常规：白细胞：11.01011.0109 9/L,/L,中性分类：中性分类：78%78%胸片：左下叶少许斑片影胸片：左下叶少许斑片影尿常规无异常尿常规无异常现在学习的是第39页，共43页Septic ShockSeptic Shock感染部位感染部位 肺？肺？现在学习的是第40页，共43页免疫抑制患者对感染反应迟钝免疫抑制患者对感染反应迟钝感染的症状少且不典型感染的症状少且不典型中性粒细胞减少患者，肺炎胸片渗出影中性粒细胞减少患者，肺炎胸片渗出影少少现在学习的是第41页，共43页小结对危重病人的评估应同步进行对危重病人的评估应同步进行首先判断危及生命的问题，及时处理首先判断危及生命的问题，及时处理评估机体的代偿反应评估机体的代偿反应-判断病情的危重判断病情的危重程度程度评估治疗反应评估治疗反应-完善诊断及处理完善诊断及处理反复评估反复评估确定及处理病因确定及处理病因现在学习的是第42页，共43页2022/9/27感谢大家观看现在学习的是第43页，共43页
