外科感染全科医生.ppt

现在学习的是第1页，共57页概论概论外科感染外科感染（surgicalinfection）：）：1.1.需要手术治疗的感染性疾病；需要手术治疗的感染性疾病；2.2.发生在创伤或手术后的感染。发生在创伤或手术后的感染。3.3.感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。占占外科疾病的外科疾病的1/31/31/21/2。现在学习的是第2页，共57页概论概论常见外科感染：常见外科感染：v一般感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。一般感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。v特殊感染结核病、破伤风、气性坏疽。特殊感染结核病、破伤风、气性坏疽。v发发生生在在手手术术伤伤口口、创创伤伤或或其其临临近近的的感感染染伤伤口口化化脓脓、伤口蜂窝织炎伤口蜂窝织炎v手手术术后后在在远远离离伤伤口口部部位位发发生生的的感感染染膈膈下下脓脓肿肿、盆盆腔腔脓脓肿等。肿等。v在器械检查或插管后发生的感染。在器械检查或插管后发生的感染。现在学习的是第3页，共57页特点特点大部分由几种细菌引起。大部分由几种细菌引起。多数具有明显而突出的局部症状。多数具有明显而突出的局部症状。病病变变常常比比较较集集中中在在某某个个局局部部，发发展展后后常常引引起起化化脓脓、坏坏死死等等，使使组组织织遭遭到到破破坏坏，愈愈合合后后形形成成瘢瘢痕痕组组织织，并并影影响响功功能。能。现在学习的是第4页，共57页分类分类一一.按病菌种类和病变性质分类按病菌种类和病变性质分类非非特特异异性性感感染染 又又称称化化脓脓性性感感染染或或一一般般感感染染，如如疖疖、痈痈、蜂蜂窝窝织织炎炎、脓脓肿肿等等。常常见见致致病病菌菌有有金金黄黄葡葡萄萄球球菌菌、乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特点是菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特点是同一致病菌可以引起几种不同的化脓性感染同一致病菌可以引起几种不同的化脓性感染不同的致病菌又可以引起同一种疾病不同的致病菌又可以引起同一种疾病有化脓性炎症的共同特征有化脓性炎症的共同特征防治上有共同性防治上有共同性特异性感染特异性感染 如结核病、破伤风、气性坏疽如结核病、破伤风、气性坏疽现在学习的是第5页，共57页分类分类二二.按病变进展过程分类按病变进展过程分类急性感染急性感染 病程在病程在3W3W以内以内慢性感染慢性感染 病程持续病程持续2 2个月或更久的感染个月或更久的感染亚急性感染亚急性感染 病程在病程在3W 3W 2 2个月以内个月以内现在学习的是第6页，共57页分类分类三三.按感染发生条件分类按感染发生条件分类条件性感染机会性感染条件性感染机会性感染二重感染菌群交替症二重感染菌群交替症 医院内感染医院内感染现在学习的是第7页，共57页病因病因一一.人体受感染的原因：人体抵抗力人体受感染的原因：人体抵抗力局部情况局部情况皮肤或粘膜的缺损皮肤或粘膜的缺损管道阻塞使内容物淤积管道阻塞使内容物淤积局部组织血流障碍或缺血局部组织血流障碍或缺血皮肤或粘膜先有某种其它病变皮肤或粘膜先有某种其它病变全身抗感染能力下降全身抗感染能力下降严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗严重营养不良、白细胞过少、白血病严重营养不良、白细胞过少、白血病AIDSAIDS现在学习的是第8页，共57页病因病因二二.致病菌的致病因素致病菌的致病因素黏附因子、荚膜黏附因子、荚膜胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 致病菌的数量致病菌的数量 一般一般10106 6/g/g组织组织现在学习的是第9页，共57页预防预防一一.防止微生物污染防止微生物污染v医院卫生管理医院卫生管理v无菌原则无菌原则v及时正确处理新鲜的伤口创面及时正确处理新鲜的伤口创面二提高机体的抗感染能力二提高机体的抗感染能力特异免疫疗法特异免疫疗法积极治疗原发病积极治疗原发病改善营养状态改善营养状态现在学习的是第10页，共57页病理生理病理生理充血、渗出、坏死等炎症病理变化，有三种结局充血、渗出、坏死等炎症病理变化，有三种结局v局限化、吸收或脓肿形成局限化、吸收或脓肿形成v转为慢性感染转为慢性感染v感染扩散感染扩散现在学习的是第11页，共57页临床表现临床表现一一.局部症状局部症状v红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍二二.全身症状全身症状v轻重不一轻重不一v特异性表现特异性表现现在学习的是第12页，共57页诊断诊断病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 病菌的鉴定病菌的鉴定现在学习的是第13页，共57页治疗治疗目标：制止病菌生长，促进机体组织修复目标：制止病菌生长，促进机体组织修复原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体的抗感染和修复能力原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体的抗感染和修复能力局部处理局部处理患部制动、休息患部制动、休息外用药外用药理疗理疗手术或非手术引流手术或非手术引流抗菌药物应用抗菌药物应用改善全身状态改善全身状态 现在学习的是第14页，共57页疖与疖病疖与疖病 疖（疖（furunclefuruncle）俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓）俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。不同部位同时发生几处疖，或者性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称疖病。在一段时间内反复发生疖，称疖病。v常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，最初表现为患处红、肿、痛及局部功能最初表现为患处红、肿、痛及局部功能受限等症状。此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。一般无明显全受限等症状。此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。一般无明显全身症状，但危险三角区的疖，在加压或挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入身症状，但危险三角区的疖，在加压或挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，并发海绵窦栓塞，引起颅内化脓性感染。疖病常有发热、食欲不振等全身颅内，并发海绵窦栓塞，引起颅内化脓性感染。疖病常有发热、食欲不振等全身症状。症状。v易诊断易诊断v初起以局部治疗为主，已成脓阶段可用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓初起以局部治疗为主，已成脓阶段可用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。禁忌挤压化脓病变，栓剔出。禁忌挤压化脓病变，全身反应较重时，应用抗菌素。疖病除上述处全身反应较重时，应用抗菌素。疖病除上述处理外，在疖消隐期间，可用中药防风通圣散或三黄丸。有糖尿病者需进行相理外，在疖消隐期间，可用中药防风通圣散或三黄丸。有糖尿病者需进行相应的治疗。应的治疗。现在学习的是第15页，共57页痈痈 是指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染是指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 。病菌以金。病菌以金黄葡萄球菌为主。黄葡萄球菌为主。v一般见于中年以上病人，有糖尿病史。好发于皮肤韧厚的项、背部，俗称一般见于中年以上病人，有糖尿病史。好发于皮肤韧厚的项、背部，俗称“对口对口疮疮”和和“搭背搭背”。病变早期呈一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓。病变早期呈一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓点，疼痛常较轻，但有畏寒发热和全身不适。此后中心部位出现多个脓栓，至破点，疼痛常较轻，但有畏寒发热和全身不适。此后中心部位出现多个脓栓，至破溃后蜂窝状，不可能自行愈合。区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋溃后蜂窝状，不可能自行愈合。区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。v易诊断易诊断v初起以局部治疗为主，已有破溃者，需及时作切开引流，但唇痈不宜采初起以局部治疗为主，已有破溃者，需及时作切开引流，但唇痈不宜采用。手术时机以病灶中央有皮下坏死，软化时为宜，原则为广泛切开引用。手术时机以病灶中央有皮下坏死，软化时为宜，原则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用“”字或字或“”字型切开，亦可作字型切开，亦可作“|”|”形切口。待肉芽组织健康时，可考虑植皮。适形切口。待肉芽组织健康时，可考虑植皮。适当休息和加强营养，可选用抗菌药物。有糖尿病，给予胰岛素及控制饮食等当休息和加强营养，可选用抗菌药物。有糖尿病，给予胰岛素及控制饮食等治疗。治疗。现在学习的是第16页，共57页痈痈现在学习的是第17页，共57页急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitisacute cellulitis）是皮下、筋膜下、）是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。现在学习的是第18页，共57页临床表现临床表现 常因致病菌的种类、毒性和发病的部位深浅而有不同的临床表现。常因致病菌的种类、毒性和发病的部位深浅而有不同的临床表现。v表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部分常因缺血发生坏死。区与正常皮肤无明显分界。病变中央部分常因缺血发生坏死。v 深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。v口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还可蔓延到纵隔。呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还可蔓延到纵隔。v由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，可发生在被肠道或由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，可发生在被肠道或泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，又称捻发音性蜂泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，又称捻发音性蜂窝织炎，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状窝织炎，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。严重。现在学习的是第19页，共57页治疗治疗 v休息，局部用热敷、中药外敷或理疗（超短波治疗）。休息，局部用热敷、中药外敷或理疗（超短波治疗）。v适当加强营养。必要时给止痛退热药物。应用磺胺药或抗菌药物。适当加强营养。必要时给止痛退热药物。应用磺胺药或抗菌药物。v如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。v口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减压，手术中有时会发生喉头痉挛，做好急救的准备。减压，手术中有时会发生喉头痉挛，做好急救的准备。现在学习的是第20页，共57页丹毒丹毒 丹毒（丹毒（erysipelaserysipelas）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为溶血溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。性链球菌，好发部位为下肢和面部。v起病急，全身症状明显，病人常有头痛、畏寒、发热。起病急，全身症状明显，病人常有头痛、畏寒、发热。v局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。使红色消退，但松压后红色即很快恢复。v在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。v常合并区域淋巴结常肿大、疼痛。常合并区域淋巴结常肿大、疼痛。v足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。展为象皮肿。现在学习的是第21页，共57页丹毒丹毒治疗治疗 v卧床休息，抬高患处卧床休息，抬高患处v局部及周围皮肤用局部及周围皮肤用5050硫酸镁热敷、用青敷膏外敷硫酸镁热敷、用青敷膏外敷v全身应用黄胺药或青霉素，在全身和局部症状消失后仍继续全身应用黄胺药或青霉素，在全身和局部症状消失后仍继续应用应用3 35 5日，以免丹毒再发日，以免丹毒再发v 复发性丹毒，可用小剂量复发性丹毒，可用小剂量X X线照射线照射v下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣避免丹毒复发下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣避免丹毒复发v注意隔离，防止交叉感染注意隔离，防止交叉感染 现在学习的是第22页，共57页急性淋巴管炎和急性淋巴结炎急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 致致病病菌菌从从损损伤伤破破裂裂的的皮皮肤肤或或粘粘膜膜侵侵入入，或或从从其其它它感感染染性性病病灶灶，如如疖疖、足足癣癣等等侵侵入入，经经组组织织的的淋淋巴巴间间隙隙进进入入淋淋巴巴管管内内，引引起起淋淋巴巴管管及及其其周周围围的的急急性性炎炎症症，称称为为急急性性淋淋巴巴管管炎炎（acute acute lymphangitislymphangitis）。致致病病菌菌常常为为金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和溶溶血血性性链链球球菌菌。淋淋巴巴管管炎炎往往往往累累及及所所属属淋淋巴巴结结，引引起起急急性性淋淋巴巴结结炎炎（acute acute lymphadenitislymphadenitis）。如如上上肢肢、乳乳腺腺、胸胸壁壁、背背部部和和脐脐以以上上腹腹壁壁的的感感染染引引起起腋腋部部淋淋巴巴结结炎炎；下下肢肢、脐脐以以下下腹腹壁壁、会会阴阴和和臀臀部部的的感感染染，可可以以发发生生腹腹股股沟沟部部淋淋巴巴结结炎炎；头头、面面、口口腔腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。现在学习的是第23页，共57页急性淋巴管炎和急性淋巴结炎急性淋巴管炎和急性淋巴结炎临床表现临床表现v急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存有手足巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存有手足癣感染。癣感染。v管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或多条管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或多条“红红线线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都可以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不痛。两种淋巴管炎都可以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。振等症状。v急性淋巴管炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈。急性淋巴管炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈。较重者局部有红肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，较重者局部有红肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，已肿大的淋巴结在红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，已肿大的淋巴结在愈合后仍可扪及；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连愈合后仍可扪及；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连成团；也可发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水成团；也可发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿、压痛明显。肿、压痛明显。治疗治疗v主要是对原发病灶处理，抗菌药物的应用、休息和抬高患肢，急性淋巴主要是对原发病灶处理，抗菌药物的应用、休息和抬高患肢，急性淋巴结炎已形成脓肿时，应作切开引流。结炎已形成脓肿时，应作切开引流。现在学习的是第24页，共57页甲沟炎甲沟炎临床表现临床表现v甲一侧或两侧甲沟红肿、疼痛或有脓性分泌物甲一侧或两侧甲沟红肿、疼痛或有脓性分泌物v甲沟肉芽增生，指甲嵌入肉芽组织中甲沟肉芽增生，指甲嵌入肉芽组织中v严重时可形成甲下脓肿或甲根部脓肿严重时可形成甲下脓肿或甲根部脓肿v指端压痛指端压痛v常有指甲旁的刺伤史常有指甲旁的刺伤史现在学习的是第25页，共57页甲沟炎甲沟炎治疗原则治疗原则v甲沟炎多有局部刺伤史或嵌甲，病原菌多为葡萄球菌甲沟炎多有局部刺伤史或嵌甲，病原菌多为葡萄球菌或链球菌。或链球菌。v甲沟炎炎症轻微者可用局部热敷、温热水清洗，可局部甲沟炎炎症轻微者可用局部热敷、温热水清洗，可局部使用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏等。使用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏等。v甲沟炎严重，形成甲下脓肿或甲根部脓肿者需切开甲沟炎严重，形成甲下脓肿或甲根部脓肿者需切开引流、指甲部分或全部拔除，并全身应用抗生素。引流、指甲部分或全部拔除，并全身应用抗生素。现在学习的是第26页，共57页甲沟炎甲沟炎现在学习的是第27页，共57页甲沟炎甲沟炎现在学习的是第28页，共57页化脓性指头炎化脓性指头炎临床表现临床表现v指端肿痛，跳痛，剧烈。指端肿痛，跳痛，剧烈。v指端红肿或单纯肿胀，深部感染脓肿形成，指端红肿或单纯肿胀，深部感染脓肿形成，局部组织张力高皮肤反而苍白。局部组织张力高皮肤反而苍白。v指端触痛明显。指端触痛明显。v脓肿形成后穿刺可能有少量脓。脓肿形成后穿刺可能有少量脓。现在学习的是第29页，共57页化脓性指头炎化脓性指头炎治疗原则治疗原则v局部制动，抬高患肢。局部制动，抬高患肢。v局部热敷及理疗。局部热敷及理疗。v全身使用抗生素。全身使用抗生素。v穿刺如有脓肿形成则需切开引流。当指端疼痛剧烈、皮肤穿刺如有脓肿形成则需切开引流。当指端疼痛剧烈、皮肤苍白及组织张力高时，即便穿刺无脓亦需在手指两侧切苍白及组织张力高时，即便穿刺无脓亦需在手指两侧切开减压，以防指骨坏死。切口应选用纵行切口，切开引开减压，以防指骨坏死。切口应选用纵行切口，切开引流应在指根阻滞麻醉下进行。流应在指根阻滞麻醉下进行。现在学习的是第30页，共57页化脓性指头炎化脓性指头炎现在学习的是第31页，共57页手掌筋膜间隙感染手掌筋膜间隙感染临床表现与诊断要点临床表现与诊断要点 v手掌肿胀疼痛，掌凹消失手掌肿胀疼痛，掌凹消失v手指呈屈曲状，被动伸直时疼痛加剧手指呈屈曲状，被动伸直时疼痛加剧v 手掌皮肤充血可不明显而手背皮肤红肿手掌皮肤充血可不明显而手背皮肤红肿v手掌压痛明显手掌压痛明显v感染的全身中毒症状感染的全身中毒症状现在学习的是第32页，共57页手掌筋膜间隙感染手掌筋膜间隙感染治疗原则治疗原则 v抬高患手，制动抬高患手，制动v全身应用抗生素全身应用抗生素v 非手术治疗无效时应及早切开引流，应在全麻或臂丛神经阻滞麻醉非手术治疗无效时应及早切开引流，应在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下手术下手术v不采用局部阻滞麻醉，因局麻加重组织肿胀且效果不佳。麻醉不采用局部阻滞麻醉，因局麻加重组织肿胀且效果不佳。麻醉不良情况下难以引流彻底并可能损伤血管和神经不良情况下难以引流彻底并可能损伤血管和神经v切口选择要周密设计，避免损伤血管和神经。掌中间隙脓肿切切口选择要周密设计，避免损伤血管和神经。掌中间隙脓肿切口选择在第口选择在第2-32-3指间或第指间或第3-43-4指间指蹼纵行切口，切口不超过掌横指间指蹼纵行切口，切口不超过掌横纹。大鱼际间隙感染脓肿切开引流可沿掌母关节皱纹或经第纹。大鱼际间隙感染脓肿切开引流可沿掌母关节皱纹或经第1-21-2掌掌骨间手背面皮肤达指蹼骨间手背面皮肤达指蹼现在学习的是第33页，共57页手掌筋膜间隙感染手掌筋膜间隙感染现在学习的是第34页，共57页全身化脓性感染 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）是指病原菌侵入人体血液循环，并在其）是指病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状的情况，也称为全身感染性炎症反应综合症；的情况，也称为全身感染性炎症反应综合症；菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）是指血培养检出病原菌，而）是指血培养检出病原菌，而没有全身炎症反应症状。没有全身炎症反应症状。现在学习的是第35页，共57页全身化脓性感染 病因病因v往往属于继发，可继发于污染或严重的创伤和各种化脓性往往属于继发，可继发于污染或严重的创伤和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道感染，如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。或尿路感染等。v静脉导管感染静脉导管感染v肠源性感染肠源性感染 细菌移位细菌移位v长期或大量应用皮质激素或抗癌药长期或大量应用皮质激素或抗癌药现在学习的是第36页，共57页全身化脓性感染全身化脓性感染临床表现临床表现v多有原发感染灶多有原发感染灶,起病多呈急性起病多呈急性 v有寒战、高热有寒战、高热,体温呈弛张热型，体温可体温呈弛张热型，体温可40414041O OC C或低温或低温v头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色仓白或潮红、出冷汗、神志头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色仓白或潮红、出冷汗、神志淡漠、谵妄和昏迷淡漠、谵妄和昏迷v心率加快、脉搏细数、呼吸急促困难心率加快、脉搏细数、呼吸急促困难v肝脾肿大，重者有黄疸及皮下出血斑肝脾肿大，重者有黄疸及皮下出血斑v在身体其他部位出现转移性脓肿在身体其他部位出现转移性脓肿v血白细胞及中性粒细胞明显增多，可达血白细胞及中性粒细胞明显增多，可达2030102030109 9/L/L以上。以上。核左移或有中毒性颗粒核左移或有中毒性颗粒v酸中毒、蛋质血症、溶血，尿中出现蛋白、白细胞和酮体酸中毒、蛋质血症、溶血，尿中出现蛋白、白细胞和酮体v寒战高热时抽血细胞培养较易发现细菌寒战高热时抽血细胞培养较易发现细菌现在学习的是第37页，共57页全身化脓性感染全身化脓性感染分型分型v革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阳性细菌脓毒症 金葡菌，毒素使周金葡菌，毒素使周围血管扩张，阻力降低热休克围血管扩张，阻力降低热休克 v革兰氏染色阴性杆菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症 大肠杆菌、绿脓杆菌、变大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，毒素使外围血管收缩，阻力增加，管壁通透性形杆菌，毒素使外围血管收缩，阻力增加，管壁通透性增加微循环淤滞并形成血栓冷休克增加微循环淤滞并形成血栓冷休克v真菌性脓毒症真菌性脓毒症 白色念珠菌、临床表现类似革兰氏染色白色念珠菌、临床表现类似革兰氏染色阴性细菌脓毒症阴性细菌脓毒症 冷休克冷休克现在学习的是第38页，共57页全身化脓性感染全身化脓性感染诊断诊断v一般不难一般不难 v但原发感染灶隐蔽或临床表现不典型者，有时困难但原发感染灶隐蔽或临床表现不典型者，有时困难v寒战、发热前多次血培养寒战、发热前多次血培养现在学习的是第39页，共57页全身化脓性感染全身化脓性感染治疗原则治疗原则 v一般疗法一般疗法 v积极处理原发感染灶积极处理原发感染灶 v抗菌疗法抗菌疗法 v支持疗法支持疗法 v其他疗法其他疗法 (1)(1)冬眠疗法；冬眠疗法；(2)(2)激索激索 现在学习的是第40页，共57页破伤风破伤风病因病理生理病因病理生理 v由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，广泛存在于由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，广泛存在于泥土和粪便之中，是一种革兰氏阳性染色的厌氧性芽胞泥土和粪便之中，是一种革兰氏阳性染色的厌氧性芽胞杆菌。当深部伤口引流不畅、组织坏死、局部缺氧、缺杆菌。当深部伤口引流不畅、组织坏死、局部缺氧、缺血均有利于细菌繁殖。临床血均有利于细菌繁殖。临床 上一般发生在损伤后，如战上一般发生在损伤后，如战伤或其它创伤，锈蚀铁钉，腐木刺伤，烧伤后，也可见伤或其它创伤，锈蚀铁钉，腐木刺伤，烧伤后，也可见于产后感染，新生儿脐带残端，虫蛇咬伤等也可引起破于产后感染，新生儿脐带残端，虫蛇咬伤等也可引起破伤风。伤风。v细菌经破损的皮肤或粘膜侵入伤口内生长繁殖，产生细菌经破损的皮肤或粘膜侵入伤口内生长繁殖，产生大量的外毒素即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌大量的外毒素即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌的溶血毒素。的溶血毒素。现在学习的是第41页，共57页破伤风临床表现临床表现 v潜伏期潜伏期 一般一般6 61212天天v前驱症状前驱症状 有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、咀嚼肌和颈部肌肉酸胀。一般持续烦躁不安、咀嚼肌和颈部肌肉酸胀。一般持续1-21-2天。天。v典型的临床症状典型的临床症状 表现为陈发性全身肌肉持续收缩、表现为陈发性全身肌肉持续收缩、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、大汗反张、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、大汗淋沥、严重者可出现骨折和窒息死亡。淋沥、严重者可出现骨折和窒息死亡。现在学习的是第42页，共57页破伤风破伤风诊断要点诊断要点 v病史和临床症状病史和临床症状 祥询有无外伤史和手术史，有无破伤风预防接种史，祥询有无外伤史和手术史，有无破伤风预防接种史，对女性患者应祥询分娩或流产史，如新生儿祥询分娩史及脐带处理情对女性患者应祥询分娩或流产史，如新生儿祥询分娩史及脐带处理情况等。况等。v临床表现临床表现 有无牙关紧闭、陈发性全身肌肉抽搐，苦笑、角弓反张、有无牙关紧闭、陈发性全身肌肉抽搐，苦笑、角弓反张、颈项强直，特别是呼吸道是否通畅，有无喉头痉挛，有无肺炎，肺不颈项强直，特别是呼吸道是否通畅，有无喉头痉挛，有无肺炎，肺不张等。张等。v检查受伤部位、创口情况检查受伤部位、创口情况 创口周围肌肉有无痉挛、抽搐，创口是否创口周围肌肉有无痉挛、抽搐，创口是否有渗出物或脱落组织块，异物，应行细菌学检查（包括涂片及厌氧菌有渗出物或脱落组织块，异物，应行细菌学检查（包括涂片及厌氧菌培养和病理学检查）。是否有早期呼吸性酸中毒，后期可合并代谢性培养和病理学检查）。是否有早期呼吸性酸中毒，后期可合并代谢性酸中毒。心动过速、循环障碍及休克。酸中毒。心动过速、循环障碍及休克。现在学习的是第43页，共57页破伤风破伤风鉴别诊断鉴别诊断v化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎v狂犬病狂犬病v其它：颞下颌关节炎、癔病等其它：颞下颌关节炎、癔病等现在学习的是第44页，共57页破伤风预防预防v自动免疫自动免疫 类毒素类毒素v被动免疫被动免疫 TATTAT现在学习的是第45页，共57页破伤风破伤风 治疗方案及原则治疗方案及原则：清除毒素来源，清除毒素来源，中和游离毒素，中和游离毒素，控制和解除痉挛控制和解除痉挛 ，保持口腔和呼吸道通畅，保持口腔和呼吸道通畅 ，防治，防治并发症。并发症。一般处理一般处理(1)(1)病人严格执行接触隔离，保持室内安静，避声、避强光等。病人严格执行接触隔离，保持室内安静，避声、避强光等。(2)(2)备气管切开包，单人护理，密切观察病情并记录。备气管切开包，单人护理，密切观察病情并记录。(3)(3)营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。根据病情可营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。根据病情可进流食、鼻饲和全肠外营养支持等。进流食、鼻饲和全肠外营养支持等。现在学习的是第46页，共57页破伤风创口处理创口处理(1)(1)外伤后破伤风外伤后破伤风 创口处理应在应用抗毒素及使用有效创口处理应在应用抗毒素及使用有效镇静药物后痉挛得到控制情况下进行彻底清创，清除镇静药物后痉挛得到控制情况下进行彻底清创，清除所有坏死组织和异物，创面开放引流，并用所有坏死组织和异物，创面开放引流，并用3%3%过氧化过氧化氢溶液或氢溶液或1 1：10001000高锰酸钾溶液冲洗。伤口周围可用高锰酸钾溶液冲洗。伤口周围可用50005000破伤风抗毒血清封闭。破伤风抗毒血清封闭。(2)(2)产道后破伤风产道后破伤风 清除宫内异物，保持引流通畅。可采清除宫内异物，保持引流通畅。可采用用1 1：50005000高锰酸钾溶液阴道内冲洗。高锰酸钾溶液阴道内冲洗。(3)(3)耳源性破伤风耳源性破伤风 用用3%3%过氧化氢溶液滴耳，同时可滴入氯过氧化氢溶液滴耳，同时可滴入氯霉素或林可霉素眼药水。霉素或林可霉素眼药水。(4)(4)新生儿破伤风新生儿破伤风 用用3%3%过氧化氢溶液或过氧化氢溶液或1 1：50005000高锰酸钾高锰酸钾溶液洗涤脐部，保持脐部清洁、干燥。溶液洗涤脐部，保持脐部清洁、干燥。现在学习的是第47页，共57页破伤风破伤风 中和游离毒素中和游离毒素 v破伤风抗毒素，首剂用破伤风抗毒素，首剂用2 2万万-5-5万万，加入，加入5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml内滴注，以后每日内滴注，以后每日1 1万万-2-2万万肌注或静滴，共肌注或静滴，共3-5d3-5d，直至症状好转。新生儿破伤风用直至症状好转。新生儿破伤风用2 2万万静滴。也可用成静滴。也可用成人破伤风免疫球蛋白一次性肌注人破伤风免疫球蛋白一次性肌注3000-60003000-6000，可用以，可用以代替破伤风抗毒素。代替破伤风抗毒素。现在学习的是第48页，共57页破伤风破伤风控制和解除痉挛控制和解除痉挛 病情较轻者，成人给安定病情较轻者，成人给安定10mg10mg，静脉注射，静脉注射，3/d3/d，痉挛，痉挛控制后改口服，每次控制后改口服，每次2.5-5mg2.5-5mg，3/d3/d，连续，连续3-4d3-4d。水合氯。水合氯醛醛10-15ml10-15ml口服或口服或20-40ml20-40ml直肠内灌注，直肠内灌注，3/d3/d。病情重者，可给予氯丙嗪，异丙嗪各病情重者，可给予氯丙嗪，异丙嗪各50-100mg50-100mg，呱替啶，呱替啶50-50-100mg100mg加入加入5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500-1000ml500-1000ml中，静脉缓慢滴注，中，静脉缓慢滴注，2-2-3d3d，亦可采用冬眠疗法，亦可采用冬眠疗法，严重抽搐不能控制者，可用硫喷妥钠加入严重抽搐不能控制者，可用硫喷妥钠加入25%25%葡萄糖溶葡萄糖溶液液20ml20ml中，静脉注射，要警惕喉头痉挛，在已行气管切中，静脉注射，要警惕喉头痉挛，在已行气管切开病人中使用较安全。也可用开病人中使用较安全。也可用0.1%0.1%普鲁卡因普鲁卡因500-1000ml500-1000ml静脉封闭，静脉封闭，现在学习的是第49页，共57页破伤风破伤风并发症的防治并发症的防治(1)(1)预防感染预防感染 青霉素一般常用青霉素一般常用8080万万-100-100万万肌注，每肌注，每4-6h 14-6h 1次，甲硝唑或替硝唑也有较好效果，静注或口服，第日次，甲硝唑或替硝唑也有较好效果，静注或口服，第日3 3次，次，连续应连续应5-75-7天。天。(2)(2)气管切开气管切开 对频繁抽搐危重病人或有喉头痉挛，呼吸对频繁抽搐危重病人或有喉头痉挛，呼吸道分泌物排出困难者，以及不能进食者均可进行气管道分泌物排出困难者，以及不能进食者均可进行气管切开，切开，(3)(3)保持口腔和呼吸道通畅保持口腔和呼吸道通畅 雾化吸入每日雾化吸入每日4-64-6次，协助病人次，协助病人翻身拍背咳痰，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。翻身拍背咳痰，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。(4)(4)营养支持营养支持 对不能进食严重者可采用全胃肠外营养（对不能进食严重者可采用全胃肠外营养（TPNTPN）现在学习的是第50页，共57页抗菌药物的选择抗菌药物的选择(1)(1)抗菌药物不能代替外科治疗中的基本原则。抗菌药物不能代替外科治疗中的基本原则。(2)(2)合理适当应用抗菌药物是治疗外科感染的重合理适当应用抗菌药物是治疗外科感染的重要措施要措施。(3)(3)致病菌对药物的耐药性及药物的不良反应。致病菌对药物的耐药性及药物的不良反应。现在学习的是第51页，共57页抗菌药物的用药原则抗菌药物的用药原则 1.1.尽早分离、鉴定病原菌并做药敏试验，尽可能测定联合药敏。尽早分离、鉴定病原菌并做药敏试验，尽可能测定联合药敏。2.2.预防用药的剂量应占正常使用抗菌药物总量的预防用药的剂量应占正常使用抗菌药物总量的30%30%40%40%，以防止产生耐药性和继发感染。，以防止产生耐药性和继发感染。3.3.联合应用抗菌素必须有明确的适应症和指征。联合应用抗菌素必须有明确的适应症和指征。及早、适量、经济、有效及早、适量、经济、有效现在学习的是第52页，共57页抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理1 1、阻碍细菌细胞壁的合成；、阻碍细菌细胞壁的合成；2 2、阻碍细菌内蛋白质合成；、阻碍细菌内蛋白质合成；3 3、损伤细菌细胞膜的功能；、损伤细菌细胞膜的功能；4 4、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。现在学习的是第53页，共57页常见抗菌药物选择常见抗菌药物选择 葡萄球菌葡萄球菌轻度感染选用青霉素、复方磺胺甲基异轻度感染选用青霉素、复方磺胺甲基异唑唑（SMZ-TMPSMZ-TMP）或红霉素、麦迪霉素等大环内酯类抗生素；重）或红霉素、麦迪霉素等大环内酯类抗生素；重症感染选用苯唑青霉素或头孢唑啉钠与氨基糖甙类抗生素症感染选用苯唑青霉素或头孢唑啉钠与氨基糖甙类抗生素合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可选用万古霉合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可选用万古霉素。素。溶血性链球菌溶血性链球菌首选青霉素，其它可选用红霉素、头首选青霉素，其它可选用红霉素、头孢唑啉等。孢唑啉等。大肠杆菌及其它肠道革兰氏阴性菌大肠杆菌及其它肠道革兰氏阴性菌选用氨基选用氨基糖甙类抗生素、喹诺酮类或头孢唑啉等。糖甙类抗生素、喹诺酮类或头孢唑啉等。绿脓杆菌绿脓杆菌首选首选药物哌拉西林，另外环丙沙星、头孢他啶及头孢哌酮对绿药物哌拉西林，另外环丙沙星、头孢他啶及头孢哌酮对绿脓杆菌亦有效。上述药物常与丁胺卡那霉素或妥布霉素合脓杆菌亦有效。上述药物常与丁胺卡那霉素或妥布霉素合用。用。类杆菌及其它梭状芽孢杆菌类杆菌及其它梭状芽孢杆菌甲硝唑以其有效、价甲硝唑以其有效、价廉为首选，此外可选用大剂量青霉素或哌拉西林、氯霉廉为首选，此外可选用大剂量青霉素或哌拉西林、氯霉素、氯林可霉素等。素、氯林可霉素等。现在学习的是第54页，共57页给药方法及停药给药方法及停药 给药方法：对轻症和较局限的感染，一般可肌肉注射。给药方法：对轻症和较局限的感染，一般可肌肉注射。但对严重感染，应静脉给药，除个别的抗菌药物外，但对严重感染，应静脉给药，除个别的抗菌药物外，分次静脉注射法较好，与静脉滴注相比，它产生的血分次静脉注射法较好，与静脉滴注相比，它产生的血清内和组织内的药物浓度较高。清内和组织内的药物浓度较高。停药时间：一般认为在全身情况和局部感染灶好转后停药时间：一般认为在全身情况和局部感染灶好转后3 34d4d，即可停药。但严重全身感染停药不能过早，以免感，即可停药。但严重全身感染停药不能过早，以免感染复发。染复发。现在学习的是第55页，共57页总结总结 对外科感染的预防和治疗不能局限于应用抗生素及单一的外科手术（包括切除病灶及引流脓肿），而是要有一个整体概念，即要消除外源性因素、切断感染源，同时要及早预防和注意营养支持，充分调动机体的防御功能，提高机体免疫力等，对控制和预防外科感染具有积极的临床意义。现在学习的是第56页，共57页急性乳腺炎急性乳腺炎