心血管疾病与心理卫生.ppt

关于心血管疾病与心理卫生现在学习的是第1页，共36页 v医学的发展使人们有效地控制了细菌与病毒对健康的医学的发展使人们有效地控制了细菌与病毒对健康的威胁，但社会的快速发展、社会竞争的加剧又使得肿威胁，但社会的快速发展、社会竞争的加剧又使得肿瘤及心血管疾病跃居人类死因排行榜首位。瘤及心血管疾病跃居人类死因排行榜首位。v经典的医学理论无法说清这些疾病的病因，而广泛的多病因经典的医学理论无法说清这些疾病的病因，而广泛的多病因研究正逐渐揭开这些疾病的神秘面纱，其中一个最引人注目研究正逐渐揭开这些疾病的神秘面纱，其中一个最引人注目的致病因素就是心理社会因素。的致病因素就是心理社会因素。现在学习的是第2页，共36页 v人们常把心脏称为人们常把心脏称为“焦虑的专门器官焦虑的专门器官”v心血管功能改变作为情绪反应的整合心血管功能改变作为情绪反应的整合v俗话说，俗话说，“情绪是半条命情绪是半条命”，情绪是生命的，情绪是生命的“指挥棒指挥棒”。v情绪应激参与心血管疾病的发生情绪应激参与心血管疾病的发生v近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。对致死性心律失常的心理因素泛的研究，积累了不少资料。对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。也日益予以重视。现在学习的是第3页，共36页 vTaggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过过速，主要是通过-肾上腺素能机制；肾上腺素能机制；v在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，可引起心动过缓。在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，可引起心动过缓。v日常生活中我们都有这样的体会：日常生活中我们都有这样的体会：v愤怒愤怒-呼吸快而短促，心跳加快；呼吸快而短促，心跳加快；v焦虑焦虑-心动过速，心悸，甚至胸痛；心动过速，心悸，甚至胸痛；v情绪刺激可引起心绞痛等，这些事实证明精神因素可情绪刺激可引起心绞痛等，这些事实证明精神因素可导致心血管疾病的发生。导致心血管疾病的发生。现在学习的是第4页，共36页 v高血压的致病因素，除了遗传、吸烟、肥胖、缺少体力活高血压的致病因素，除了遗传、吸烟、肥胖、缺少体力活动、摄入盐量过大外，精神紧张可谓是一个非常重要的因动、摄入盐量过大外，精神紧张可谓是一个非常重要的因素。素。v越来越多的统计资料证明，生活、职业、工作环境中的精神越来越多的统计资料证明，生活、职业、工作环境中的精神压力越大，高血压发病率越高。压力越大，高血压发病率越高。v慢性激惹和慢性激惹和“不安指数不安指数”-高血压高血压v高应激地区：环境拥挤、治安、离婚率、失业率、犯罪高应激地区：环境拥挤、治安、离婚率、失业率、犯罪率高的地区，高血压发病率可高达率高的地区，高血压发病率可高达20-3020-30，而居住环，而居住环境舒适，生活条件的居民，高血压发病率常不足境舒适，生活条件的居民，高血压发病率常不足1010。v心理压力：有调查显示，心理压力：有调查显示，2727的高血压患者是由严重的高血压患者是由严重的心理压力导致的的心理压力导致的 现在学习的是第5页，共36页 vObbObb等发现，易导致精神紧张职业的人员中，高血压发生率等发现，易导致精神紧张职业的人员中，高血压发生率增高明显。增高明显。v如汽车司机、纺织女工、飞行人员、麻醉师、杂技演员如汽车司机、纺织女工、飞行人员、麻醉师、杂技演员等，与一般人相比，高血压的发病率要高得多。等，与一般人相比，高血压的发病率要高得多。v人际关系紧张，如上下级关系不协调、同事间不融洽人际关系紧张，如上下级关系不协调、同事间不融洽等，都会造成持续的精神紧张而诱发高血压。等，都会造成持续的精神紧张而诱发高血压。v多数高血压病人具有人际关系敏感、抑郁、躯体症状等。多数高血压病人具有人际关系敏感、抑郁、躯体症状等。v心理因素与高血压病可能互为因果。心理因素与高血压病可能互为因果。现在学习的是第6页，共36页高血压对心理的影响高血压对心理的影响 v高血压是内科常见的一种疾病，特别是中老年人的多发病，高血压是内科常见的一种疾病，特别是中老年人的多发病，常见病。常见病。v根据病情可以把高血压分为三期，但无论哪一期的高血压，根据病情可以把高血压分为三期，但无论哪一期的高血压，都会对老年人的心理状态产生一定影响。都会对老年人的心理状态产生一定影响。现在学习的是第7页，共36页第一期高血压第一期高血压v血压有时高，有时正常，没有心、脑、肾的并发症。血压有时高，有时正常，没有心、脑、肾的并发症。v由于血压波动很大，忽高忽低，波动幅度也大，导致病人的由于血压波动很大，忽高忽低，波动幅度也大，导致病人的情绪也随着血压的波动而变化。情绪也随着血压的波动而变化。v表现为情绪不稳，容易激动、发脾气。这是因为病人表现为情绪不稳，容易激动、发脾气。这是因为病人对血压升高的担心，对头痛、头晕、失眠等症状感到对血压升高的担心，对头痛、头晕、失眠等症状感到不适，从而影响了情绪。不适，从而影响了情绪。现在学习的是第8页，共36页第二期高血压第二期高血压v血压常持续处于较高水平，必须用降压药控制血压，并开血压常持续处于较高水平，必须用降压药控制血压，并开始出现心脏、眼底和肾脏改变，但心功能尚能代偿。始出现心脏、眼底和肾脏改变，但心功能尚能代偿。v此期血压波动变化不如第一期明显，出现并发症。此期血压波动变化不如第一期明显，出现并发症。v随着高血压的发展，使病人的心理负担日益加重，不适随着高血压的发展，使病人的心理负担日益加重，不适症状越来越多，如心悸、气短、头痛加重等。这些都会症状越来越多，如心悸、气短、头痛加重等。这些都会使病人的情绪更加不稳定，急躁、易怒、易冲动。使病人的情绪更加不稳定，急躁、易怒、易冲动。现在学习的是第9页，共36页第三期高血压第三期高血压v病人的血压即使用降压药也难以降至正常，大多出现病人的血压即使用降压药也难以降至正常，大多出现了心衰、肾衰、高血压脑病等严重合并症。了心衰、肾衰、高血压脑病等严重合并症。v身体健康水平明显下降，而且也使病人的心理健康受身体健康水平明显下降，而且也使病人的心理健康受到很大损害。到很大损害。v高血压晚期，病人的情绪往往变得敏感、多疑，甚至出高血压晚期，病人的情绪往往变得敏感、多疑，甚至出现了被害妄想，行为的异常也更加显著。现了被害妄想，行为的异常也更加显著。v高血压脑病患者，还可能出现意识障碍，如意识模糊或昏迷。高血压脑病患者，还可能出现意识障碍，如意识模糊或昏迷。现在学习的是第10页，共36页 v现代化程度的高低，与高血压的发生率也成正比。自动化现代化程度的高低，与高血压的发生率也成正比。自动化程度越高，交通越发达，各种竞争越剧烈，人们大脑中紧程度越高，交通越发达，各种竞争越剧烈，人们大脑中紧张的弦就绷得越紧。张的弦就绷得越紧。v据统计，发达国家较之于发展中国家，高血压的发病率要高据统计，发达国家较之于发展中国家，高血压的发病率要高出出1010左右。左右。现在学习的是第11页，共36页 v对对3636例高血压病人例高血压病人(I(I期期)运用精神症状自评量表运用精神症状自评量表(SCL-90)(SCL-90)和和抑郁自评量表抑郁自评量表(SDS)(SDS)，对精神症状的分布和抑郁情绪进，对精神症状的分布和抑郁情绪进行调查。行调查。v结果提示，结果提示，SCL-90SCL-90的躯体化、人际关系、抑郁、敌对性的躯体化、人际关系、抑郁、敌对性等因子分明显高于国内常模，等因子分明显高于国内常模，SDSSDS也提示大部分因子分也提示大部分因子分明显高于国内常模。明显高于国内常模。v提示高血压病与心理因素有密切关系。提示高血压病与心理因素有密切关系。现在学习的是第12页，共36页性格与疾病性格与疾病 现在学习的是第13页，共36页 v早在早在20世纪世纪50年代，两位美国的心脏病学家年代，两位美国的心脏病学家Friedman和和Rosenman；v寻找冠心病的原因，致力于研究性格对冠心病的影响；制定寻找冠心病的原因，致力于研究性格对冠心病的影响；制定了一套量表，了一套量表，“A型性格问卷型性格问卷”；v此后这两位心脏病学家的名声因此传遍了全世界；此后这两位心脏病学家的名声因此传遍了全世界；v从事医学和心理学的人们认同：性格可以影响心血管从事医学和心理学的人们认同：性格可以影响心血管系统的功能，系统的功能，A型人格的人更容易的冠心病和高血压。型人格的人更容易的冠心病和高血压。现在学习的是第14页，共36页v此后，有关人格与疾病的研究大量涌规。研究者此后，有关人格与疾病的研究大量涌规。研究者相继提出了相继提出了 C、D型人格，与前面提到的型人格，与前面提到的A、B 型型人格一起成为人格一起成为ABCD人格类型。人格类型。v人格行为类型是对人们性格的一种分类，和血型没有人格行为类型是对人们性格的一种分类，和血型没有关系。关系。现在学习的是第15页，共36页A A型人格型人格vA A型人格（性格）具有型人格（性格）具有6 6种基本特征：种基本特征：v（1 1）强烈持久的目标动机；）强烈持久的目标动机；v（2 2）处处追求完美的内在倾向；）处处追求完美的内在倾向；v（3 3）强烈持久的追求赞誉与进步的欲望；）强烈持久的追求赞誉与进步的欲望；v（4 4）连续卷入多项事务，挑战极限压力；）连续卷入多项事务，挑战极限压力；v（5 5）习惯于突击完成工作；）习惯于突击完成工作；v（6 6）经常特意地使自己的心理与身体处于机警状态。）经常特意地使自己的心理与身体处于机警状态。vA A型人格集中体现两大心理行为特征：型人格集中体现两大心理行为特征：过强的时间意识和过强的竞争意识。过强的时间意识和过强的竞争意识。现在学习的是第16页，共36页B B型人格型人格v个性随和，生活较为悠闲、对工作要求较为宽松，对成个性随和，生活较为悠闲、对工作要求较为宽松，对成败得失的看法比较谈薄。败得失的看法比较谈薄。现在学习的是第17页，共36页 v大多数癌症病人的一种普遍人格特征；大多数癌症病人的一种普遍人格特征；v忍声吞气，过度压抑自己的情绪，负性情绪体验过多。忍声吞气，过度压抑自己的情绪，负性情绪体验过多。v中国人当中具有比较典型的中国人当中具有比较典型的C型人格特征的是一些带有较强传统型人格特征的是一些带有较强传统意识的中年人。他们常常为了面子而强调家丑不可外扬，同时家意识的中年人。他们常常为了面子而强调家丑不可外扬，同时家庭观念又特别强，所以只要子女庭观念又特别强，所以只要子女“不成器不成器”，就会整天处于一种负性情，就会整天处于一种负性情绪体验中，不仅不释放这种负性情绪反而拼命地压抑与忍耐。绪体验中，不仅不释放这种负性情绪反而拼命地压抑与忍耐。C型人格型人格现在学习的是第18页，共36页D型人格型人格v又称为又称为“忧伤症人格忧伤症人格”；v常常比较忧伤而且孤独，同时对自己忧伤与孤独的心情常常比较忧伤而且孤独，同时对自己忧伤与孤独的心情一味地进行压抑，比较沉默寡言。这种忧伤与压抑会导一味地进行压抑，比较沉默寡言。这种忧伤与压抑会导致心血管系统承受巨大的压力，时间一长极易出现心血致心血管系统承受巨大的压力，时间一长极易出现心血管类疾病。管类疾病。现在学习的是第19页，共36页 vA A型人由于一系列的紧张积累，极易导致心血管病，甚至发型人由于一系列的紧张积累，极易导致心血管病，甚至发生心肌梗塞而猝死。生心肌梗塞而猝死。v有统计表明，有统计表明，85%85%的心血管疾病，与的心血管疾病，与A A型行为有关。型行为有关。v在心脏病患者中，在心脏病患者中，A A型性格达型性格达98%98%。v有关研究也表明，有关研究也表明，A A型性格与冠心病的发生密切相关。型性格与冠心病的发生密切相关。v尸体解剖检验证明，尸体解剖检验证明，A A型性格的人，心脏冠状动脉硬化的，型性格的人，心脏冠状动脉硬化的，要比要比B B型性格的人高型性格的人高5 5倍。倍。v有关专家认为：有关专家认为：A A型性格能激起特殊的神经内分泌机型性格能激起特殊的神经内分泌机制，使自体血液中的血脂蛋白成分改变，血清胆固醇制，使自体血液中的血脂蛋白成分改变，血清胆固醇和甘油三脂平均浓度增加，而导致冠状动脉硬化。和甘油三脂平均浓度增加，而导致冠状动脉硬化。现在学习的是第20页，共36页 v美国心脏医学会，在美国心脏医学会，在19811981年将年将A A型性格列为患心脏病的危型性格列为患心脏病的危险因素之一。险因素之一。v心理学研究认为，心理学研究认为，“经常想到有许多事情要做，却没有时经常想到有许多事情要做，却没有时间去做间去做”，这种左右为难的复杂心态，会使我们紧张、忧，这种左右为难的复杂心态，会使我们紧张、忧虑得心力交瘁，高血压、心脏病、溃疡病便会随之发生。虑得心力交瘁，高血压、心脏病、溃疡病便会随之发生。现在学习的是第21页，共36页 v总的说来，总的说来，ABCDABCD型个性（人格）特征，对相应的疾病发生，型个性（人格）特征，对相应的疾病发生，只是一个促进因素，而不是决定的因素。只是一个促进因素，而不是决定的因素。v人的身体存在一个先天的遗传因素，即人的行为反应和某个人的身体存在一个先天的遗传因素，即人的行为反应和某个器官系统具有不同的遗传素质。器官系统具有不同的遗传素质。v后天的环境影响也是一个很重要的因素，所以在遗传后天的环境影响也是一个很重要的因素，所以在遗传素质的基础上，相应地调整好后天的环境因素，对疾素质的基础上，相应地调整好后天的环境因素，对疾病的预防是一个很有好处。病的预防是一个很有好处。现在学习的是第22页，共36页高血压的治疗高血压的治疗v预防高血压要先纠正不良心理因素，或者治疗高血压病预防高血压要先纠正不良心理因素，或者治疗高血压病的同时要治疗不良的情绪等心理症状。的同时要治疗不良的情绪等心理症状。v高血压病要彻底治愈必须纠正各种心理症状，指导病高血压病要彻底治愈必须纠正各种心理症状，指导病人调整生活方式；人调整生活方式；v心理医生要走向社区，建立心理卫生保健网络，针对个体的心理医生要走向社区，建立心理卫生保健网络，针对个体的靶症状进行个别治疗，将能有效预防和治疗高血压病。靶症状进行个别治疗，将能有效预防和治疗高血压病。现在学习的是第23页，共36页 v应用药物治疗高血压病已有很长的历史，降压药对于应用药物治疗高血压病已有很长的历史，降压药对于大多数病人，均通用效地控制血压，可以减轻重症病大多数病人，均通用效地控制血压，可以减轻重症病人的心、脑、肾并发症，降低死亡率。人的心、脑、肾并发症，降低死亡率。v但是，所有降压药都不可能消除血压增高的原因，而且但是，所有降压药都不可能消除血压增高的原因，而且还会引导口干、乏力、嗜睡、抑郁等多种副作用，以致还会引导口干、乏力、嗜睡、抑郁等多种副作用，以致使许多病人不能坚持服药，这就大大地增加了并发症和使许多病人不能坚持服药，这就大大地增加了并发症和死亡率。死亡率。现在学习的是第24页，共36页 v为此，美国政府和医疗卫生机构曾参与了为此，美国政府和医疗卫生机构曾参与了“高血压是杀高血压是杀人凶手人凶手”为口号的健康教育运动，以改变人们的不健康为口号的健康教育运动，以改变人们的不健康行为，其中包括教育高血压病人必须遵照医嘱服药。行为，其中包括教育高血压病人必须遵照医嘱服药。v这一运动取得了良好的效果，从这一运动取得了良好的效果，从2020世纪世纪6060年代中期至年代中期至7070年代中期的年代中期的1010年中，心脏病死亡人数下降了年中，心脏病死亡人数下降了25%25%。v教育病人按时服药、定期复查，需要心理学和行为科学教育病人按时服药、定期复查，需要心理学和行为科学的参与。的参与。现在学习的是第25页，共36页 v为了弥补单纯使用药物治疗高血压的不足，近年来开始了为了弥补单纯使用药物治疗高血压的不足，近年来开始了心理治疗的尝试。这种尝试是成功的，对于早期高血压患心理治疗的尝试。这种尝试是成功的，对于早期高血压患者更为适宜。者更为适宜。v这里所指的心理治疗是广义的，凡是能改变病人的心理这里所指的心理治疗是广义的，凡是能改变病人的心理状态，并通过其认知活动有意识地调节自身生理机能的状态，并通过其认知活动有意识地调节自身生理机能的措施，都可视为心理治疗，包括使患者的心理状态恢复措施，都可视为心理治疗，包括使患者的心理状态恢复平衡，全身肌肉张力放松的各种放松训练，以及使用仪平衡，全身肌肉张力放松的各种放松训练，以及使用仪器的生物反馈疗法等。器的生物反馈疗法等。现在学习的是第26页，共36页高血压的心理行为治疗高血压的心理行为治疗v(1)(1)松弛疗法松弛疗法v是目前比较常用的一种行为治疗办法，是目前比较常用的一种行为治疗办法，v包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，都是直接针对高血压的发病原因。都是直接针对高血压的发病原因。v其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。现在学习的是第27页，共36页 v姜乾金等姜乾金等(1985)(1985)使用音乐松弛训练观察高血压病人的即使用音乐松弛训练观察高血压病人的即时降压效应，停止训练后时降压效应，停止训练后1010分钟，血压的回升幅度已达分钟，血压的回升幅度已达下降幅度的下降幅度的40%40%。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降压治疗手段并非直接放松效应所致。压治疗手段并非直接放松效应所致。v行为学习或内脏学习过程是不容忽视的因素。病人通过行为学习或内脏学习过程是不容忽视的因素。病人通过长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，结果血压成为逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，结果血压成为一种能被患者一种能被患者“随意随意”操作的内脏行为，从而达到降压操作的内脏行为，从而达到降压目的。临床实验也证明，长期的松弛训练可降低外周交目的。临床实验也证明，长期的松弛训练可降低外周交感神经活动的张力。感神经活动的张力。现在学习的是第28页，共36页 v(2)(2)生物反馈疗法。生物反馈疗法。v生物反馈治疗高血压在国外常选用收缩压、舒张压或生物反馈治疗高血压在国外常选用收缩压、舒张压或者脉博波速度等作为反馈信息。病人一般接受住院治者脉博波速度等作为反馈信息。病人一般接受住院治疗，但也有在家进行的活动。国内常用肌电或皮肤温疗，但也有在家进行的活动。国内常用肌电或皮肤温度等间接信息反馈做降压治疗。生物反馈似乎优于放度等间接信息反馈做降压治疗。生物反馈似乎优于放松训练。松训练。现在学习的是第29页，共36页 v(3)(3)运动疗法运动疗法v耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可通过耐力性运轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可通过耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等既达动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等既达到降压又可减肥和减少心脏并发症的作用。到降压又可减肥和减少心脏并发症的作用。v有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形成。成。v中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。现在学习的是第30页，共36页 v()其它非药物疗法。减轻体重、限盐、戒烟和控制饮其它非药物疗法。减轻体重、限盐、戒烟和控制饮酒是降压的有效措施，可以通过行为矫正疗法加以解决。酒是降压的有效措施，可以通过行为矫正疗法加以解决。v美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高血压的发病率下降血压的发病率下降25%25%，每人下降，每人下降48%48%，减轻体重适用，减轻体重适用于所有的高血压患者，肥胖者效果最明显。于所有的高血压患者，肥胖者效果最明显。v其他如重度饮酒者、吸烟者、嗜咸食者，也应予以说服和其他如重度饮酒者、吸烟者、嗜咸食者，也应予以说服和矫正。矫正。现在学习的是第31页，共36页A型性格的改善型性格的改善v（1 1）注意自己的行为：放慢节奏，保持平和，降低）注意自己的行为：放慢节奏，保持平和，降低音调，注意聆听，善于理解，保持微笑。音调，注意聆听，善于理解，保持微笑。（2 2）选择环境：定时自我放松，一般）选择环境：定时自我放松，一般2020分钟即可。不看分钟即可。不看描写暴力行为的电影，多看喜剧、听听音乐。工作不要描写暴力行为的电影，多看喜剧、听听音乐。工作不要给自己加码，多与人聊天，友好待人，多一点人情味。给自己加码，多与人聊天，友好待人，多一点人情味。v（3 3）经常问问自己，哪些事情该制止，久而久之，自然）经常问问自己，哪些事情该制止，久而久之，自然牢记心中。牢记心中。现在学习的是第32页，共36页 v（4 4）每天回忆一下，今天出了什么事，从中总结经验）每天回忆一下，今天出了什么事，从中总结经验教训。教训。（5 5）当自己觉得自己要发火时进行自我暗示地放松。）当自己觉得自己要发火时进行自我暗示地放松。（6 6）回避易引起你强烈情绪反应的人与事。）回避易引起你强烈情绪反应的人与事。（7 7）培养艺术修养，绘画、垂钓、跳舞、宠物等，使紧张的）培养艺术修养，绘画、垂钓、跳舞、宠物等，使紧张的思想和肌肉得到休息。思想和肌肉得到休息。（8 8）交几个知心朋友，交流感受与心得，在朋友之间的）交几个知心朋友，交流感受与心得，在朋友之间的笑声中，使你变得倜傥大度。笑声中，使你变得倜傥大度。（9 9）强制休假）强制休假 现在学习的是第33页，共36页 v作为现代人，必须透过纷纭繁杂的节世事万物，思考作为现代人，必须透过纷纭繁杂的节世事万物，思考人生的真正意义和价值，树立健康科学的价值观、人人生的真正意义和价值，树立健康科学的价值观、人生观、世界观，协调理想我同现实我、主我同客我、生观、世界观，协调理想我同现实我、主我同客我、心理同生理、个体同环境之间的矛盾和冲突，促进自心理同生理、个体同环境之间的矛盾和冲突，促进自我的发展和完善。我的发展和完善。v随遇而安，知足常乐，又要有所追求，积极进取，既要有所随遇而安，知足常乐，又要有所追求，积极进取，既要有所为，又要有所不为。为，又要有所不为。v处变不惊，以不变应万变，保持内心世界的和谐和宁静。处变不惊，以不变应万变，保持内心世界的和谐和宁静。现在学习的是第34页，共36页有道是，有道是，“恬淡虚无，真气从之，精恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？神内守，病安从来？”现在学习的是第35页，共36页感谢大家观看现在学习的是第36页，共36页