怎样正确应用抗心律失常药物.ppt

关于怎样正确应用抗心关于怎样正确应用抗心律失常药物律失常药物现在学习的是第1页，共30页正确应用抗心律失常药物总与所正确应用抗心律失常药物总与所治的患者和心律失常相联系治的患者和心律失常相联系现在学习的是第2页，共30页需治疗的心律失常需治疗的心律失常n n1.阵发性室上速，包括AVNRT、AVRT、ATn n2.房性心律失常，包括AFL、AFn n3.各种类型室速、包括持续、非持续性、单形、多形性室速n n4.室颤的一级和二级预防现在学习的是第3页，共30页中止室上速药物中止室上速药物n n1.不能区别何种室上速不能区别何种室上速n n.腺苷腺苷3mg3mg快速静注，无效快速静注，无效2min2min后第二剂后第二剂6mg6mg，第三剂，第三剂12mg12mgn n.ATP.ATP分别为分别为1010、1515、20mg20mg快速静推快速静推n n不用于哮喘、不用于哮喘、COPDCOPD、老年人、老年人n n2.已知已知AVNRTAVNRTn n.维拉帕米维拉帕米5mg/3-5min5mg/3-5min静推，相隔静推，相隔30min30min，第二剂，第二剂5mg5mg，HFHF、LVDLVD或已用或已用 阻滞剂不建议应用阻滞剂不建议应用n n.老年人、心衰者建议应用西地兰老年人、心衰者建议应用西地兰0.4mg0.4mg静注，静注，30min30min左右转律左右转律n n3.3.已知已知AV-RTn n.静注普罗帕酮静注普罗帕酮75-100mg/10min75-100mg/10minn n.HF.HF、LVDLVD者静注胺碘酮者静注胺碘酮150-300mg/10min150-300mg/10minn n4.4.根治，消融治疗根治，消融治疗现在学习的是第4页，共30页心房扑动心房扑动(AFL)n n1.1.新发AFLAFL症状重，DCDC转复转复n n单相、双相除颤波都有效，单相、双相除颤波都有效，50-100J50-100J成功率成功率97%97%n n首次首次50J50J电击，有电击，有11%11%转成转成AFAFn n电生理检查中诱发的电生理检查中诱发的AFLAFL，超速起搏中止，超速起搏中止n n2.2.静注依布利特静注依布利特1mg/10min1mg/10min，10min10min后不中止给第二次后不中止给第二次1mg/10minuu有效率有效率70-80%70-80%，优于静注普酰胺（，优于静注普酰胺（14%14%），优于静注胺碘），优于静注胺碘酮（酮（30%30%）uu不适合用于不适合用于LVDLVD、LQTSLQTS、SSSSSS者者uu欧洲国家未批准应用欧洲国家未批准应用现在学习的是第5页，共30页心房扑动心房扑动(AFL)n n3.静注普罗帕酮75mg/10minn n限于心脏结构功能正常者限于心脏结构功能正常者n n常与常与 受体阻滞剂合用，以防发生受体阻滞剂合用，以防发生AFL1：1AV传导传导n n美国应用氟卡尼（未批准静脉普罗帕酮）n n4.AFL48h复律，同样接受抗凝治疗n n5.远期根治，消融成功率几近100%现在学习的是第6页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n1.AF复律用药uu心脏结构正常或精度异常，单纯高血压心脏结构正常或精度异常，单纯高血压I CI C类类 普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼IIIIII类类 依布利特依布利特uu心脏结构异常，心脏结构异常，MIMI、HFHF、LVHLVHIIIIII类类 胺碘酮胺碘酮 多菲利特（欧洲尚未使用）多菲利特（欧洲尚未使用）uu奎尼丁（口服剂）、普酰胺（口服、静脉）奎尼丁（口服剂）、普酰胺（口服、静脉）在世界范围内已很少应用在世界范围内已很少应用现在学习的是第7页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n2.AF复律原则uu初发AFAF，72h内自发复律占内自发复律占45%45%uu 应用镇静剂、应用镇静剂、阻滞剂观察阻滞剂观察8h8h后复律治疗uu尽可能在尽可能在48h48h内复律uu 48h内药物复律有效率高，可不抗凝内药物复律有效率高，可不抗凝uu大于7 7天的天的AFAF，药物复律成功率低，基本在药物，药物复律成功率低，基本在药物基础上电复律基础上电复律uu大于48h48h的的AFAF，如无禁忌症都应抗凝治疗现在学习的是第8页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n3.普罗帕酮复律（口服）uu小于小于48h AF48h AF，普罗帕酮单剂口服，普罗帕酮单剂口服450-600mg450-600mg，8h8h内内转复率转复率70-80%70-80%，其中有，其中有5-7%5-7%转成转成AFLAFL，因此应与，因此应与 阻阻滞剂合用，以免滞剂合用，以免1：1AV传导uu大于大于48h48h，小于，小于7 7天的天的AFAF，150mg q8h150mg q8h，与 阻滞剂阻滞剂合用合用uu宽宽QRS波者，波者，BTS(慢慢-快综合征）者、心脏结构快综合征）者、心脏结构异常者、心功能不全者不能应用异常者、心功能不全者不能应用现在学习的是第9页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n4.依布利特复律（静脉）uuAF复律有效率不及复律有效率不及AFLAFL（44%VS70%44%VS70%）uu静注静注1mg/10min，不转复，不转复10min10min后用第二剂1mg/10min1mg/10minuu用药后心电监测4-6h4-6h，TdPTdP发生率发生率2.6-6.7%2.6-6.7%，需电转复0.5-1.7%0.5-1.7%uuHFHF、低血钾者不适用、低血钾者不适用现在学习的是第10页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n5.多菲利特复律（口服）uu用于肾功能正常者（用于肾功能正常者（GFRGFR60ml/min60ml/min）uu口服常规量口服常规量0.5mg Bid0.5mg Biduu转复大于转复大于7 7天AF，成功率，成功率30%30%uu可用于MIMI、HF患者，但不能用于低血K+、低血、低血MgMg2+2+、心动过缓、基线、心动过缓、基线QTcQTc430msuuTdPTdP发生率发生率3%3%左右，常见于用药左右，常见于用药3 3天内现在学习的是第11页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n6.胺碘酮复律uu定位于心脏结构异常，如定位于心脏结构异常，如MIMI、心肌病、心肌病、LVH、HFHF者，者，为为IIIaIIIa推荐推荐uu转复转复 7 7天天AF推荐静脉，推荐静脉，7 7天以上天以上AF采用口服uu静脉转复AFAF，推荐，推荐300mg iv/30min300mg iv/30min，随后，随后1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，转复后改口服补足负荷量，转复后改口服补足负荷量7-10g7-10g，改维持量，改维持量0.2/d，口服转复口服转复AFAF，推荐，推荐0.23/70.23/7天，天，0.22/7天（天（7g7g负荷），或0.24/7天，天，0.23/70.23/7天（9.8g9.8g负荷），改0.2/d0.2/d维持uuTdPTdP发生率发生率1%1%，见于低血钾和心动过缓者现在学习的是第12页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n7.AF电转复uu用于快速用于快速AF，产生心肌缺血、心绞痛、心衰加，产生心肌缺血、心绞痛、心衰加重、血压下降（重、血压下降（I I、C）uu 用于用于WPW+AFWPW+AF、快速心率、血流动力学不稳定患者，、快速心率、血流动力学不稳定患者，症状难以耐受症状难以耐受uu 药物转复无效，辅助药物药物转复无效，辅助药物uu麻醉下电击150-300J150-300J，成功率，成功率90%uu不良反应：皮肤烧伤、医源性不良反应：皮肤烧伤、医源性VFVF（R波同步不好）波同步不好）、麻醉并发症、麻醉并发症现在学习的是第13页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n8.AF8.AF维持窦律用药uuAFAF复律后头复律后头1-21-2个月复发率个月复发率25-50%25-50%，以后年复发率约，以后年复发率约10%10%uu 阻滞剂减少复发率略高于安慰剂（阻滞剂减少复发率略高于安慰剂（60%VS48%60%VS48%）uu普罗帕酮普罗帕酮100-200mg Tid/d100-200mg Tid/d，降低复发率，降低复发率2/32/3uu索他洛尔索他洛尔80-160mg Bid/d80-160mg Bid/d，降低复发率，降低复发率47%47%uu多菲利特多菲利特0.25 Bid/d0.25 Bid/d，降低复发率，降低复发率1/21/2，不能用于，不能用于CcrCcr20ml/min20ml/minuu胺碘酮胺碘酮0.2/d0.2/d，降低复发率，降低复发率60%60%，优于索他洛尔、普罗帕酮，优于索他洛尔、普罗帕酮uu决奈达龙决奈达龙0.4 Bid/d0.4 Bid/d，延长，延长AFAF复发时间，心功能复发时间，心功能III-IVIII-IV级不宜选级不宜选用用现在学习的是第14页，共30页心房颤动（心房颤动（AF）n n9.减慢AF心率药物uu持续或持久持续或持久AFAF心功能正常者：心功能正常者：受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心功能不全者：洋地黄、心功能不全者：洋地黄、阻滞剂阻滞剂uu阵发性阵发性AFAF、急性减慢心率：胺碘酮、西地兰静注、急性减慢心率：胺碘酮、西地兰静注uuWPW+AFWPW+AF：胺碘酮、普罗帕酮：胺碘酮、普罗帕酮现在学习的是第15页，共30页室性心律失常（中止发作药物）室性心律失常（中止发作药物）n n1.中止室速发作uu只要血流动力学不稳定，不论单形性、多形性只要血流动力学不稳定，不论单形性、多形性VTVT均需要电复律，立即中止均需要电复律，立即中止uu血流动力学稳定VT，才可选用药物，药物有点为复，才可选用药物，药物有点为复律后复发几率小律后复发几率小现在学习的是第16页，共30页室性心律失常（中止发作药物）室性心律失常（中止发作药物）n n2.中止心脏结构异常的持续单形性室速uu胺碘酮（胺碘酮（IIaIIa、B B）uu规范应用：静注规范应用：静注150mg/10min150mg/10min负荷，随后负荷，随后1mg/min 6h1mg/min 6h（360mg360mg）0.5mg/min 18h0.5mg/min 18h（540mg540mg），必要时追加，），必要时追加，24h24h可达可达2.2g2.2g。uu利多卡因（IIbIIb、C C）起始）起始75-100mg/2min75-100mg/2min，随后，随后2-4mg/min 24-30h现在学习的是第17页，共30页室性心律失常（中止发作药物）室性心律失常（中止发作药物）n n3.3.中止心脏结构正常的持续单形性中止心脏结构正常的持续单形性VTVT（特发性（特发性VTVT）n n特发性特发性VTVTn n氟卡尼氟卡尼1-2mg/kg/10min1-2mg/kg/10min静注（美国推荐）静注（美国推荐）n n普罗帕酮普罗帕酮1mg/kg/10min1mg/kg/10min静注（我国常用）静注（我国常用）n n起自起自RVOT-VTRVOT-VT，LBBB+RADLBBB+RADn nCAMPCAMP介导，触发活性介导，触发活性n n试用试用 阻滞剂静脉或异搏定静脉阻滞剂静脉或异搏定静脉n n起自特发性起自特发性LV-VTLV-VT，RBBB+LADRBBB+LADuu钙流依赖折返或触发活性钙流依赖折返或触发活性uu静注异搏定静注异搏定现在学习的是第18页，共30页室性心律失常（中止发作药物）室性心律失常（中止发作药物）n n4.中止心脏结构正常多形性VTuu多为遗传性心律失常多为遗传性心律失常uu常见有常见有LQTSLQTS、SQTSSQTS、CPVTCPVT、Brugada等等uu尚无有效的中止发作药物，尚无有效的中止发作药物，阻滞剂可应用，中止发阻滞剂可应用，中止发作基本依赖电复律作基本依赖电复律现在学习的是第19页，共30页室性心律失常（预防复发药物）室性心律失常（预防复发药物）（二级预防）（二级预防）n n室性心律失常无论VT还是VF发病都有相应基质，容易复发，因此尽可能采取减少复发措施n n上游治疗，重建血运，强化抗上游治疗，重建血运，强化抗HF治疗，治疗，RASRAS抑制剂抑制剂n n抗心律失常药物：抗心律失常药物：阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮n n发作时及时中止，植入ICDn n预防电风暴：阻滞剂+胺碘酮现在学习的是第20页，共30页室性心律失常室性心律失常SCD一级预防一级预防n n室性心律失常基本不用药物做预防性治疗n nAMI即使高危者，也不用利多卡因做预防，应用利多卡因后心动过缓，心脏停搏发生率升高，死亡率上升n n对SCD（心源性猝死）高危者，MI40天，EF35%，NYHA II-III级，植入ICDn n具植入ICD特征，但QRS120ms，NYHA III-IV级者，植入CRT-Dn n尽可能做病因治疗现在学习的是第21页，共30页药物引起心律失常的治疗药物引起心律失常的治疗n n促心律失常是心血管药物或非心血管药物，甚至非处方药，在正常治疗浓度范围内引发新的心律失常或原有心律失常加重n n常见促心律失常药物n n洋地黄、延长洋地黄、延长QTQT间期药物（间期药物（IAIA、III)和钠通道阻滞和钠通道阻滞剂（剂（ICIC）现在学习的是第22页，共30页药物引起心律失常的治疗药物引起心律失常的治疗n n钠通道阻滞相关促心律失常n n常见药物：氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁常见药物：氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁n n表现：表现：QRS波增宽、不间断波增宽、不间断VTVT，耐转复，一般血流，耐转复，一般血流动力学尚好（心率不快），但能成恶化动力学尚好（心率不快），但能成恶化VFn n诱发因素：诱发因素：n n1.1.与剂量过大有关，钠通道阻滞过强（与剂量过大有关，钠通道阻滞过强（ICIC）n n2.2.与心机状态有关，与心机状态有关，MIMI、HFHF对对ICIC类药物敏感类药物敏感n n治疗：停药、静滴高渗盐水或静注治疗：停药、静滴高渗盐水或静注NaHCONaHCO3 3、提高、提高血钠浓度血钠浓度现在学习的是第23页，共30页药物引起心律失常的治疗药物引起心律失常的治疗n n获得性BrSn nICIC类药物作用最强，引起类药物作用最强，引起Brugada样的心电图表现，样的心电图表现，形似形似I I型型BrugadaBrugada心电图特征，停药可消失心电图特征，停药可消失n n它是它是IC类药物作用的一种表现形式，还是顿挫型类药物作用的一种表现形式，还是顿挫型BrSBrS（Forme frusteForme fruste）尚不清楚）尚不清楚n n由此对原因不明的晕厥，用由此对原因不明的晕厥，用I类类AADAAD揭示BrSBrS心电图心电图特征特征n n奎尼丁较强阻滞奎尼丁较强阻滞Itoto，可使，可使BrS心电图正常，也可用作心电图正常，也可用作用药物试验用药物试验现在学习的是第24页，共30页药物引起心律失常的治疗药物引起心律失常的治疗n n洋地黄引起心律失常n n各种洋地黄制剂都可引起心律失常各种洋地黄制剂都可引起心律失常n n洋地黄引起心律失常与剂量或血浓度关系不密切，洋地黄引起心律失常与剂量或血浓度关系不密切，与心肌状态血钾水平关系密切与心肌状态血钾水平关系密切n n洋地黄可引起各种心律失常，带有特征性洋地黄可引起各种心律失常，带有特征性n n1.1.双向性室早二联律双向性室早二联律n n2.2.双向性室速双向性室速n n3.AF+IIIAVB3.AF+IIIAVBn n4.AT+AVB4.AT+AVBn n治疗：停药、补钾、补镁、洋地黄抗体现在学习的是第25页，共30页获得性获得性LQTSn n危险因素n n女性、电解质紊乱、器质性心脏病（如女性、电解质紊乱、器质性心脏病（如MIMI，充血性，充血性心力衰竭，心脏瓣膜病，心肌病等）、药物过量、心力衰竭，心脏瓣膜病，心肌病等）、药物过量、临界临界QT间期（间期（QTC450ms450ms）、肝功能损害、心动过缓、预激、AVBAVB现在学习的是第26页，共30页获得性获得性LQTSn n常见延长常见延长QT间期的药物间期的药物n n抗心律失常药物抗心律失常药物n nI I类抗心律失常药物：如奎尼丁，丙吡胺、普鲁卡因酰胺类抗心律失常药物：如奎尼丁，丙吡胺、普鲁卡因酰胺n nIIIIII类抗心律失常药物：类抗心律失常药物：n n多菲利特、索他洛尔（多菲利特、索他洛尔（TdPTdP发生率为发生率为1.0-3.5%1.0-3.5%）n n胺碘酮：治疗剂量下胺碘酮：治疗剂量下TdPTdP发生率发生率1%1%n n促胃肠动力药如西沙必利促胃肠动力药如西沙必利n n抗生素：大环内酯类、喹诺酮类、抗真菌药物抗生素：大环内酯类、喹诺酮类、抗真菌药物n n抗精神病药物n n其他药物其他药物现在学习的是第27页，共30页获得性获得性LQTSn n心电图特点n n基础窦性心律时QT间期延长，QTc男性450ms，女性460msn n部分患者可同时出现T波电交替、T波切迹、u波电交替n nTDP发作前出现特征性短-长-短序列，并伴显著延长的QT间期和怪异形T波现在学习的是第28页，共30页获得性获得性LQTSn n急性期治疗n n立即停用延长QT间期药物间期药物n n补钾：（血钾水平维持在正常高限，补钾：（血钾水平维持在正常高限，4.5-5.0mmol/L，），）n n补镁：首选静脉注射硫酸镁治疗补镁：首选静脉注射硫酸镁治疗n n静脉内起搏治疗：临时性起搏心率控制在静脉内起搏治疗：临时性起搏心率控制在90-10090-100次次/分，无条件时可用异丙肾替代治疗，使心率维持在分，无条件时可用异丙肾替代治疗，使心率维持在9090次次/分左右分左右现在学习的是第29页，共30页27.09.2022感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页